Novedades en terapia fotodinámica | Piel. Formación continuada en dermatología

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Es a partir de entonces cuando comienza la TFD tópica, que utilizamos actualmente en dermatología. Sin embargo, el mayor número de publicaciones ha sido en 2018 y 2019 con 1.846 y 1.559 respectivamente, centrando las novedades en los siguientes puntos que desarrollaremos a continuación: fotosensibilizantes, efectos adversos, resistencias al tratamiento y aplicaciones en situaciones especiales y en otras enfermedades fuera de ficha técnica.Novedades en fotosensibilizantesLa mayoría de los estudios sobre fotosensibilizantes han sido con el propósito de valorar la eficacia. Serra-Guillén et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a> trataron un grupo de 50 pacientes con lesiones de queratosis actínicas (QA) en la frente y en el cuero cabelludo con BF-200 ALA y con MAL; observaron diferencias significativas en la intensidad de fluorescencia media y severidad de las reacciones cutáneas locales, siendo mayores con BF-200 ALA. BF-200 ALA fue más eficaz que MAL, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.Hipotéticamente BF-200 ALA, al ser en nanoemulsión, tiene mayor capacidad de penetración, lo que daría como resultado una mayor acumulación de PpIX, mayor destrucción celular y mayor número de reacciones locales cutáneas.En la misma línea se ha realizado un ensayo aleatorizado de fase iii realizado en Alemania y en el Reino Unido con un seguimiento de 5 años en 281 pacientes con carcinoma basocelular (CBC) (138 fueron tratados con BF-200 ALA y 143 con MAL). El protocolo de tratamiento fueron 2 sesiones de TFD con una semana de diferencia. La iluminación se realizó con una fuente de luz roja (635nm, 37J/cm2). La respuesta al tratamiento fue evaluada a los 12 meses de finalizar el mismo. De los pacientes tratados con BF-200 ALA el 93,4% respondió completamente, en comparación con el 91,8% en el grupo tratado con MAL, demostrando la no inferioridad (p<0,0001). Los resultados para los parámetros secundarios de eficacia estuvieron en línea con el resultado primario, con tasas de recurrencia a los 12 meses≤10% después del último tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>.En nuestro país y en Alemania se ha llevado a cabo un ensayo clínico de no inferioridad en TFD con luz de día con MAL o con BF-200 ALA; los resultados obtenidos en 52 pacientes con QA fueron similares en términos de eficacia (76,5% vs. 79,8%) a los 3 meses. Sin embargo, las tasas de recurrencia fueron inferiores al año del tratamiento con BF-200 ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>.Novedades en el desarrollo de efectos adversosPese a los diferentes efectos adversos publicados el dolor sigue siendo el principal de la TFD. Se han utilizado diferentes estrategias para controlar este dolor, en su mayoría métodos anestésicos como los bloqueos nerviosos, o incluso óxido nitroso; sin embargo, todos ellos complican el protocolo de la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.El efecto de la infiltración con anestesia subcutánea para reducir el dolor se ha estudiado en un ensayo abierto controlado comparando, en 16 pacientes tratados con TFD con 5 ALA, en un lado de la cara analgésicos administrados por vía oral y en el lado contralateral administrando anestesia subcutánea. El 94% de los pacientes informó de menos dolor durante la TFD en la zona con anestesia subcutánea en comparación con los analgésicos orales, sin observarse efectos secundarios debido a la infiltración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.La TFD se ha demostrado que es más dolorosa en QA, especialmente cuando se trata de zonas amplias como la frente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>. En esta área se ha comparado el uso del bloqueo nervioso supraorbitario y supratroclear frente a la analgesia con aire frío, mediante un ensayo clínico en 34 pacientes. El bloqueo nervioso fue mejor que el aire frío, siendo un método fácil, seguro y efectivo para controlar el dolor asociado con la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>.Gracias al advenimiento de la TFD con luz de día (TFD-LD) el dolor ya no es un problema, debido a que hay una producción continua y activación de PpIX se produce la destrucción de las células neoplásicas sin dolor. Además en España, gracias a su latitud de 30 a 50 grados al norte, la dosis de luz efectiva para la excitación PpIX obtenida en 2horas de exposición diurna es suficiente para tratar la QA con TFD con luz de día a lo largo de todo el año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>.Autores españoles han publicado 2 artículos en los que valora si tratar con menos tiempo o con otras fuentes de luz influye en el dolor sin disminuir la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">9–10</a>. El primer estudio comparó la efectividad de la TFD convencional con MAL e iluminación con luz roja la mitad de tiempo en pacientes con múltiples QA. En un lado iluminaron 8minutos y en el lado contraleteral 4minutos (aktilite®, 630nm, 37J/cm2 y 18,5J/cm2 respectivamente). Así, obtuvieron tasas de respuesta completa a los 3 meses del 85% cuando se aplicaba de manera convencional y del 82% en el lado de la mitad de iluminación, con una reducción significativa de un punto en la escala del dolor (5,59 vs. 6,41)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.El otro estudio piloto fue realizado en 27 pacientes con QA (Olsen 1 y 2) que fueron tratados con TFD con MAL y como novedad la iluminación fue con un dispositivo tipo gorra portátil durante 15minutos con una fluencia menor (4,59J/cm2). Este dispositivo generalmente se usa para estimular el crecimiento del cabello, en este caso tras la aplicación de MAL se dio una sesión única de 15minutos con el dispositivo. La respuesta completa con tan solo una sesión fue del 71% y ninguno de ellos manifestó dolor. Además la histología y la inmunohistoquímica de biopsias de piel de 5 pacientes también reveló mejoras marcadas después del tratamiento, con disminución de la atipia y de la hiperqueratosis, además de una reducción global en la inmunohistoquímica de p53, lo que demuestra que es una técnica eficaz con tan solo una sesión e indolora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>.Mordon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a> han demostrado la eficacia para tratar QA de un nuevo dispositivo biofotónico basado en una tela que emite luz para realizar TFD usando MAL. El protocolo Phosistos, como lo llaman los autores, es similar al protocolo de TFD con luz de día, pero en lugar de enviar al paciente al exterior durante 2horas después de aplicar el fotosensibilizador, el área se cubre con un tejido que emite luz roja de 630nm a baja irradiancia durante 2,5horas (630nm, 1,3mW/cm2, 12J/cm2). El textil puede adaptarse a cualquier superficie permitiendo una distribución más homogénea de la luz que las lámparas convencionales utilizadas para TFD. Los autores demuestran con un ensayo clínico aleatorizado y controlado la no inferioridad de este nuevo protocolo en comparación con la TFD convencional para el tratamiento de QA a los 3 y 6 meses de seguimiento, con una puntuación media de dolor significativamente menor (0,3 frente a 7,4).Novedades en resistenciasAunque la TFD tiene altas tasas de respuesta completa (91% en CBC, 93% en enfermedad de Bowen y 91% en QA, tras 3 meses de seguimiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>, existen casos que no responden adecuadamente al tratamiento. Por ello, el estudio de las resistencias nos ayuda a seleccionar adecuadamente a los pacientes aumentando su eficacia, a la vez que nos permite entender mejor la tumorogénesis.Respecto a las variables clínicas e histológicas del CBC, los pigmentados son más difíciles de tratar, ya que la melanina absorbe la luz, dejando la parte más profunda del tumor sin la suficiente luz para realizar la reacción fotodinámica, pudiendo dar lugar a tumores resistentes. No obstante, realizando un debulking y eliminando el pigmento macroscópico se obtienen tasas de respuesta completa del 76,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>.La variante histológica morfeiforme y la infiltrante, debido al aumento del colágeno y a los cordones de células que infiltran el tejido conectivo, es más resistente a la penetración del fotosensibilizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. Otros factores que influyen son la ulceración, comprobándose que puede ser un predictor negativo de la respuesta, al igual que el patrón infiltrativo y la hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">15–16</a>.Según algunos autores el tamaño tumoral gigante o superior a 4cm en el caso del CBC puede ser un predictor de mala respuesta a la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>. Sin embargo, existen más estudios que apoyan la hipótesis de que el diámetro tumoral no afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>.El espesor tumoral es una variable que influye en la respuesta; se ha visto que un tumor mayor de 0,4mm de grosor tiene más posibilidades de recidivar cuando se usan tratamientos tópicos para tratar el CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>. Las guías terapéuticas recomiendan no usar TFD en CBC nodulares de más de 2mm de grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>.Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio en el que hemos valorado 390CBC en 182 pacientes con una media de seguimiento de 6 años, obteniendo una tasa de respuesta completa del 86%. En el análisis multivariante el subtipo histológico de CBC nodular frente al superficial es un factor predictor de peor respuesta; sin embargo, tener una edad inferior a 63 años, la inmunotinción positiva para P53 y la presencia de infiltrado inflamatorio linfocítico peritumoral son factores predictores de buena respuesta a la TFD con MAL. La relevancia de p53 como marcador de buena respuesta fue además corroborada in vitro en 2 líneas celulares de CBC, posicionándose como un posible biomarcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>.En el caso de la enfermedad de Bowen, tras analizar un total de 68 casos tratados con TFD con MAL, se ha demostrado que los parámetros histológicos y clínicos (exceptuando el antecedente de trasplante) no parecen influir en la respuesta a la misma; sin embargo, la expresión de p53 también se asoció a buena respuesta de la enfermedad de Bowen a la TFD con MAL, mientras que la expresión de ciclina D1 y el inmunomarcaje intenso EGFR lo fue de mala respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>.Nuevas indicaciones y situaciones especialesLos pacientes trasplantados son un grupo de sujetos que presenta mayor incidencia de QA, en los que generalmente se necesita hacer varios tratamientos a lo largo de su seguimiento. En un estudio que incluyó 35 pacientes con 572 QA (grado i-iii) se comparó el tratamiento de 2 sesiones de TFD con MAL frente a 2 sesiones de imiquimod (3 aplicaciones semanales durante 4 semanas). Los tratamientos se repitieron después de 2 meses (imiquimod) y a los 3 meses (TFD).A los 3 meses después de 2 tratamientos con TFD la tasa de respuesta completa fue: 78%; (r: 50-100) en comparación con las áreas de piel tratadas con imiquimod: 61% (r: 33-100; p<0,001). La aparición de nuevas lesiones en áreas de piel tratadas con TFD fue menor que en las área tratadas con TFD (0,7 vs. 1,5; p=0,04). Además los efectos adversos, aunque fueron más intensos con TFD, se resolvieron más rápido que los provocados por el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>.Otro grupo de pacientes que resulta un reto tratar son los diagnosticados de albinismo oculocutáneo, y la TFD-LD se ha postulado como una opción terapéutica válida en pacientes que presenten múltiples QA faciales. La primera vez que se utilizó fue en Brasil en 2015, donde trataron a 3 pacientes con un total de 66 QA faciales; tras una sesión el 78% de las QA se resolvieron sin haber presentado dolor o quemazón durante las 2horas de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>.La condrodermatitis del hélix es una enfermedad para la que se han utilizado diferentes tratamientos, pero ninguno que sea gold standard. La TFD con MAL se ha probado en 43 pacientes siguiendo un protocolo de incubación de 3horas (37J/cm2) cada 2-4 semanas, obteniendo una respuesta completa en 33 de ellos (76,6%) con un número medio de 2,3 sesiones, y tras un periodo de 20+12 meses solo tuvieron recurrencias en el 23,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>.Otra enfermedad que carece de un tratamiento eficaz es la necrobiosis lipoidica. El equipo del profesor Wulf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a> publicó una serie de 80 pacientes (10 tratados con TFD-LD y 70 con TFD convencional con MAL) en los que utilizando una media de 4 tratamientos (rango 1-18) se consiguió una tasa de respuesta global del 66% de los casos, con mejores resultados con TFD-LD frente a TFD convencional (respuestas de 80% vs. 64%).En acné la TFD se ha posicionado en las guías clínicas con un grado de evidencia IB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>. El mecanismo de acción se basa en la capacidad antimicrobiana de la TFD para erradicar P. acnes, a través de la acumulación de PpIX en las glándulas sebáceas. Barbaric et al. han realizado una revisión sistemática que apoya la TFD como un tratamiento eficaz para el acné y un buen tratamiento complementario para los casos de leves a graves, especialmente en pacientes que no han respondido a la terapia tópica y los antibacterianos orales, y no son candidatos para isotretinoína. En esta enfermedad se necesitan tiempos de incubación más cortos o concentraciones más bajas del fotosensibilizante para evitar reacciones cutáneas locales graves.En la hidrosadenitis supurativa la TFD es una opción prometedora, especialmente la TFD intralesional. Esta ha sido evaluada por Valladares-Narganes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a> a través de la introducción intralesional de ALA al 1% (0,2ml/cm3). Con un periodo de incubación de 2horas irradian con láser diodo intralesional a 630nm (3minutos/cm3) logrando una respuesta completa en el 37% de los pacientes, y solo el 4% de los pacientes no obtuvo mejoría, con un dolor leve en la mayoría de ellos.En el contexto de las infecciones la TFD antimicrobiana se ha probado con resultados prometedores en diferentes infecciones como onicomicosis y otras micosis cutáneas, la leishmaniasis, así como en el manejo de las úlceras crónicas.Su eficacia en onicomicosis ha sido evaluada en un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, que comparó los efectos de 3 sesiones de TFD convencional con MAL y urea al 40% previamente, frente a terapia fotodinámica con placebo y urea al 40% los días previos. La eficacia, tanto clínica (índice de gravedad de la onicomicosis) como microbiológica se evaluó ciegamente después de 36 semanas de seguimiento. Este estudio no mostró diferencias significativas entre urea 40%+MAL-TFD y urea 40%+solo luz roja en el tratamiento de la onicomicosis. Sin embargo, algunos resultados como curación microbiológica en 7 pacientes (31,82%) y una respuesta en el índice de gravedad de la onicomicosis>75%: 53,85% sugieren que este tratamiento puede constituir una alternativa para la onicomicosis por mohos dermatofitos y no dermatofitos en pacientes polimedicados, en los que el antifúngico puede ser causa de interacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>.En comparación con las lacas antifúngicas la TFD con MAL parece ser más efectiva que el ciclopirox y el tavaborol, y un poco menos que la amorolfina y el eficonazol.Sin embargo, la principal ventaja sobre ellos es la duración del tratamiento, que mejora la adherencia y finalmente la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">29–31</a>.La TFD también puede ser útil en el manejo de las úlceras, ya que favorece la cicatrización además de su capacidad antimicrobiana, siendo un tratamiento útil para tratar infecciones intercurrentes, permitiendo el ahorro de antimicrobianos sistémicos y reduciendo la posibilidad de desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">32,33</a>.Hasta ahora hay series de casos en los que se han probado distintos fotosensibilizantes como PPA904<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>, azul de metileno al 0,01%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>, ALA al 20% en gel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a> y RLP068, que es un nuevo derivado catiónico de ftalocianina de cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>, todos ellos con buenos resultados, aunque se necesitan ensayos clínicos que verifiquen su eficiencia.La TFD es un tratamiento en el que pese a su antigüedad se sigue investigando. Nuevos fotosensibilizantes apoyados en la nanotecnología, nuevas fuentes de luz que mejoran la eficacia y disminuyen los efectos adversos y un mayor conocimiento de su mecanismo de acción son los pilares de su avance y optimización. Todo ello hace de la TFD sea un tratamiento muy bien valorado por los pacientes, siendo el dolor el efecto adverso más limitante para el que actualmente, como hemos comentando, existen procedimientos que lo eliminan casi por completo.Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Novedades en terapia fotodinámica

Developments in photodynamic therapy

Tamara Gracia-Cazañaa,

Autor para correspondencia

tamgracaz@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Yolanda Gilaberteb

a Unidad de Dermatología, Hospital de Barbastro, Huesca, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Miguel Servet, IIS Aragón, Zaragoza, España

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fotosensibilizantes&#44; efectos adversos&#44; resistencias al tratamiento y aplicaciones en situaciones especiales y en otras enfermedades fuera de ficha t&#233;cnica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Novedades en fotosensibilizantes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios sobre fotosensibilizantes han sido con el prop&#243;sito de valorar la eficacia&#46; Serra-Guill&#233;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> trataron un grupo de 50 pacientes con lesiones de queratosis act&#237;nicas &#40;QA&#41; en la frente y en el cuero cabelludo con BF-200 ALA y con MAL&#59; observaron diferencias significativas en la intensidad de fluorescencia media y severidad de las reacciones cut&#225;neas locales&#44; siendo mayores con BF-200 ALA&#46; BF-200 ALA fue m&#225;s eficaz que MAL&#44; pero las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipot&#233;ticamente BF-200 ALA&#44; al ser en nanoemulsi&#243;n&#44; tiene mayor capacidad de penetraci&#243;n&#44; lo que dar&#237;a como resultado una mayor acumulaci&#243;n de PpIX&#44; mayor destrucci&#243;n celular y mayor n&#250;mero de reacciones locales cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea se ha realizado un ensayo aleatorizado de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> realizado en Alemania y en el Reino Unido con un seguimiento de 5 a&#241;os en 281 pacientes con carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; &#40;138 fueron tratados con BF-200 ALA y 143 con MAL&#41;&#46; El protocolo de tratamiento fueron 2 sesiones de TFD con una semana de diferencia&#46; La iluminaci&#243;n se realiz&#243; con una fuente de luz roja &#40;635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La respuesta al tratamiento fue evaluada a los 12 meses de finalizar el mismo&#46; De los pacientes tratados con BF-200 ALA el 93&#44;4&#37; respondi&#243; completamente&#44; en comparaci&#243;n con el 91&#44;8&#37; en el grupo tratado con MAL&#44; demostrando la no inferioridad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Los resultados para los par&#225;metros secundarios de eficacia estuvieron en l&#237;nea con el resultado primario&#44; con tasas de recurrencia a los 12 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; despu&#233;s del &#250;ltimo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s y en Alemania se ha llevado a cabo un ensayo cl&#237;nico de no inferioridad en TFD con luz de d&#237;a con MAL o con BF-200 ALA&#59; los resultados obtenidos en 52 pacientes con QA fueron similares en t&#233;rminos de eficacia &#40;76&#44;5&#37; vs&#46; 79&#44;8&#37;&#41; a los 3 meses&#46; Sin embargo&#44; las tasas de recurrencia fueron inferiores al a&#241;o del tratamiento con BF-200 ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Novedades en el desarrollo de efectos adversos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los diferentes efectos adversos publicados el dolor sigue siendo el principal de la TFD&#46; Se han utilizado diferentes estrategias para controlar este dolor&#44; en su mayor&#237;a m&#233;todos anest&#233;sicos como los bloqueos nerviosos&#44; o incluso &#243;xido nitroso&#59; sin embargo&#44; todos ellos complican el protocolo de la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la infiltraci&#243;n con anestesia subcut&#225;nea para reducir el dolor se ha estudiado en un ensayo abierto controlado comparando&#44; en 16 pacientes tratados con TFD con 5 ALA&#44; en un lado de la cara analg&#233;sicos administrados por v&#237;a oral y en el lado contralateral administrando anestesia subcut&#225;nea&#46; El 94&#37; de los pacientes inform&#243; de menos dolor durante la TFD en la zona con anestesia subcut&#225;nea en comparaci&#243;n con los analg&#233;sicos orales&#44; sin observarse efectos secundarios debido a la infiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD se ha demostrado que es m&#225;s dolorosa en QA&#44; especialmente cuando se trata de zonas amplias como la frente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En esta &#225;rea se ha comparado el uso del bloqueo nervioso supraorbitario y supratroclear frente a la analgesia con aire fr&#237;o&#44; mediante un ensayo cl&#237;nico en 34 pacientes&#46; El bloqueo nervioso fue mejor que el aire fr&#237;o&#44; siendo un m&#233;todo f&#225;cil&#44; seguro y efectivo para controlar el dolor asociado con la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al advenimiento de la TFD con luz de d&#237;a &#40;TFD-LD&#41; el dolor ya no es un problema&#44; debido a que hay una producci&#243;n continua y activaci&#243;n de PpIX se produce la destrucci&#243;n de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas sin dolor&#46; Adem&#225;s en Espa&#241;a&#44; gracias a su latitud de 30 a 50 grados al norte&#44; la dosis de luz efectiva para la excitaci&#243;n PpIX obtenida en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de exposici&#243;n diurna es suficiente para tratar la QA con TFD con luz de d&#237;a a lo largo de todo el a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores espa&#241;oles han publicado 2 art&#237;culos en los que valora si tratar con menos tiempo o con otras fuentes de luz influye en el dolor sin disminuir la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;10</span></a>&#46; El primer estudio compar&#243; la efectividad de la TFD convencional con MAL e iluminaci&#243;n con luz roja la mitad de tiempo en pacientes con m&#250;ltiples QA&#46; En un lado iluminaron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y en el lado contraleteral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;aktilite&#174;&#44; 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> respectivamente&#41;&#46; As&#237;&#44; obtuvieron tasas de respuesta completa a los 3 meses del 85&#37; cuando se aplicaba de manera convencional y del 82&#37; en el lado de la mitad de iluminaci&#243;n&#44; con una reducci&#243;n significativa de un punto en la escala del dolor &#40;5&#44;59 vs&#46; 6&#44;41&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro estudio piloto fue realizado en 27 pacientes con QA &#40;Olsen 1 y 2&#41; que fueron tratados con TFD con MAL y como novedad la iluminaci&#243;n fue con un dispositivo tipo gorra port&#225;til durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con una fluencia menor &#40;4&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Este dispositivo generalmente se usa para estimular el crecimiento del cabello&#44; en este caso tras la aplicaci&#243;n de MAL se dio una sesi&#243;n &#250;nica de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con el dispositivo&#46; La respuesta completa con tan solo una sesi&#243;n fue del 71&#37; y ninguno de ellos manifest&#243; dolor&#46; Adem&#225;s la histolog&#237;a y la inmunohistoqu&#237;mica de biopsias de piel de 5 pacientes tambi&#233;n revel&#243; mejoras marcadas despu&#233;s del tratamiento&#44; con disminuci&#243;n de la atipia y de la hiperqueratosis&#44; adem&#225;s de una reducci&#243;n global en la inmunohistoqu&#237;mica de p53&#44; lo que demuestra que es una t&#233;cnica eficaz con tan solo una sesi&#243;n e indolora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mordon et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han demostrado la eficacia para tratar QA de un nuevo dispositivo biofot&#243;nico basado en una tela que emite luz para realizar TFD usando MAL&#46; El protocolo Phosistos&#44; como lo llaman los autores&#44; es similar al protocolo de TFD con luz de d&#237;a&#44; pero en lugar de enviar al paciente al exterior durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s de aplicar el fotosensibilizador&#44; el &#225;rea se cubre con un tejido que emite luz roja de 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm a baja irradiancia durante 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El textil puede adaptarse a cualquier superficie permitiendo una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la luz que las l&#225;mparas convencionales utilizadas para TFD&#46; Los autores demuestran con un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado la no inferioridad de este nuevo protocolo en comparaci&#243;n con la TFD convencional para el tratamiento de QA a los 3 y 6 meses de seguimiento&#44; con una puntuaci&#243;n media de dolor significativamente menor &#40;0&#44;3 frente a 7&#44;4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Novedades en resistencias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la TFD tiene altas tasas de respuesta completa &#40;91&#37; en CBC&#44; 93&#37; en enfermedad de Bowen y 91&#37; en QA&#44; tras 3 meses de seguimiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; existen casos que no responden adecuadamente al tratamiento&#46; Por ello&#44; el estudio de las resistencias nos ayuda a seleccionar adecuadamente a los pacientes aumentando su eficacia&#44; a la vez que nos permite entender mejor la tumorog&#233;nesis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las variables cl&#237;nicas e histol&#243;gicas del CBC&#44; los pigmentados son m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#44; ya que la melanina absorbe la luz&#44; dejando la parte m&#225;s profunda del tumor sin la suficiente luz para realizar la reacci&#243;n fotodin&#225;mica&#44; pudiendo dar lugar a tumores resistentes&#46; No obstante&#44; realizando un <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> y eliminando el pigmento macrosc&#243;pico se obtienen tasas de respuesta completa del 76&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante histol&#243;gica morfeiforme y la infiltrante&#44; debido al aumento del col&#225;geno y a los cordones de c&#233;lulas que infiltran el tejido conectivo&#44; es m&#225;s resistente a la penetraci&#243;n del fotosensibilizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros factores que influyen son la ulceraci&#243;n&#44; comprob&#225;ndose que puede ser un predictor negativo de la respuesta&#44; al igual que el patr&#243;n infiltrativo y la hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores el tama&#241;o tumoral gigante o superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el caso del CBC puede ser un predictor de mala respuesta a la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen m&#225;s estudios que apoyan la hip&#243;tesis de que el di&#225;metro tumoral no afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor tumoral es una variable que influye en la respuesta&#59; se ha visto que un tumor mayor de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor tiene m&#225;s posibilidades de recidivar cuando se usan tratamientos t&#243;picos para tratar el CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las gu&#237;as terap&#233;uticas recomiendan no usar TFD en CBC nodulares de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio en el que hemos valorado 390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC en 182 pacientes con una media de seguimiento de 6 a&#241;os&#44; obteniendo una tasa de respuesta completa del 86&#37;&#46; En el an&#225;lisis multivariante el subtipo histol&#243;gico de CBC nodular frente al superficial es un factor predictor de peor respuesta&#59; sin embargo&#44; tener una edad inferior a 63 a&#241;os&#44; la inmunotinci&#243;n positiva para P53 y la presencia de infiltrado inflamatorio linfoc&#237;tico peritumoral son factores predictores de buena respuesta a la TFD con MAL&#46; La relevancia de p53 como marcador de buena respuesta fue adem&#225;s corroborada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en 2 l&#237;neas celulares de CBC&#44; posicion&#225;ndose como un posible biomarcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la enfermedad de Bowen&#44; tras analizar un total de 68 casos tratados con TFD con MAL&#44; se ha demostrado que los par&#225;metros histol&#243;gicos y cl&#237;nicos &#40;exceptuando el antecedente de trasplante&#41; no parecen influir en la respuesta a la misma&#59; sin embargo&#44; la expresi&#243;n de p53 tambi&#233;n se asoci&#243; a buena respuesta de la enfermedad de Bowen a la TFD con MAL&#44; mientras que la expresi&#243;n de ciclina D1 y el inmunomarcaje intenso EGFR lo fue de mala respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Nuevas indicaciones y situaciones especiales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados son un grupo de sujetos que presenta mayor incidencia de QA&#44; en los que generalmente se necesita hacer varios tratamientos a lo largo de su seguimiento&#46; En un estudio que incluy&#243; 35 pacientes con 572 QA &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; se compar&#243; el tratamiento de 2 sesiones de TFD con MAL frente a 2 sesiones de imiquimod &#40;3 aplicaciones semanales durante 4 semanas&#41;&#46; Los tratamientos se repitieron despu&#233;s de 2 meses &#40;imiquimod&#41; y a los 3 meses &#40;TFD&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses despu&#233;s de 2 tratamientos con TFD la tasa de respuesta completa fue&#58; 78&#37;&#59; &#40;r&#58; 50-100&#41; en comparaci&#243;n con las &#225;reas de piel tratadas con imiquimod&#58; 61&#37; &#40;r&#58; 33-100&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La aparici&#243;n de nuevas lesiones en &#225;reas de piel tratadas con TFD fue menor que en las &#225;rea tratadas con TFD &#40;0&#44;7 vs&#46; 1&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Adem&#225;s los efectos adversos&#44; aunque fueron m&#225;s intensos con TFD&#44; se resolvieron m&#225;s r&#225;pido que los provocados por el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo de pacientes que resulta un reto tratar son los diagnosticados de albinismo oculocut&#225;neo&#44; y la TFD-LD se ha postulado como una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida en pacientes que presenten m&#250;ltiples QA faciales&#46; La primera vez que se utiliz&#243; fue en Brasil en 2015&#44; donde trataron a 3 pacientes con un total de 66 QA faciales&#59; tras una sesi&#243;n el 78&#37; de las QA se resolvieron sin haber presentado dolor o quemaz&#243;n durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condrodermatitis del h&#233;lix es una enfermedad para la que se han utilizado diferentes tratamientos&#44; pero ninguno que sea <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46; La TFD con MAL se ha probado en 43 pacientes siguiendo un protocolo de incubaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; cada 2-4 semanas&#44; obteniendo una respuesta completa en 33 de ellos &#40;76&#44;6&#37;&#41; con un n&#250;mero medio de 2&#44;3 sesiones&#44; y tras un periodo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses solo tuvieron recurrencias en el 23&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra enfermedad que carece de un tratamiento eficaz es la necrobiosis lipoidica&#46; El equipo del profesor Wulf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> public&#243; una serie de 80 pacientes &#40;10 tratados con TFD-LD y 70 con TFD convencional con MAL&#41; en los que utilizando una media de 4 tratamientos &#40;rango 1-18&#41; se consigui&#243; una tasa de respuesta global del 66&#37; de los casos&#44; con mejores resultados con TFD-LD frente a TFD convencional &#40;respuestas de 80&#37; vs&#46; 64&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En acn&#233; la TFD se ha posicionado en las gu&#237;as cl&#237;nicas con un grado de evidencia IB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n se basa en la capacidad antimicrobiana de la TFD para erradicar <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span>&#44; a trav&#233;s de la acumulaci&#243;n de PpIX en las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#46; Barbaric et al&#46; han realizado una revisi&#243;n sistem&#225;tica que apoya la TFD como un tratamiento eficaz para el acn&#233; y un buen tratamiento complementario para los casos de leves a graves&#44; especialmente en pacientes que no han respondido a la terapia t&#243;pica y los antibacterianos orales&#44; y no son candidatos para isotretino&#237;na&#46; En esta enfermedad se necesitan tiempos de incubaci&#243;n m&#225;s cortos o concentraciones m&#225;s bajas del fotosensibilizante para evitar reacciones cut&#225;neas locales graves&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hidrosadenitis supurativa la TFD es una opci&#243;n prometedora&#44; especialmente la TFD intralesional&#46; Esta ha sido evaluada por Valladares-Narganes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> a trav&#233;s de la introducci&#243;n intralesional de ALA al 1&#37; &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Con un periodo de incubaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas irradian con l&#225;ser diodo intralesional a 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; logrando una respuesta completa en el 37&#37; de los pacientes&#44; y solo el 4&#37; de los pacientes no obtuvo mejor&#237;a&#44; con un dolor leve en la mayor&#237;a de ellos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de las infecciones la TFD antimicrobiana se ha probado con resultados prometedores en diferentes infecciones como onicomicosis y otras micosis cut&#225;neas&#44; la leishmaniasis&#44; as&#237; como en el manejo de las &#250;lceras cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia en onicomicosis ha sido evaluada en un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; controlado con placebo&#44; que compar&#243; los efectos de 3 sesiones de TFD convencional con MAL y urea al 40&#37; previamente&#44; frente a terapia fotodin&#225;mica con placebo y urea al 40&#37; los d&#237;as previos&#46; La eficacia&#44; tanto cl&#237;nica &#40;&#237;ndice de gravedad de la onicomicosis&#41; como microbiol&#243;gica se evalu&#243; ciegamente despu&#233;s de 36 semanas de seguimiento&#46; Este estudio no mostr&#243; diferencias significativas entre urea 40&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAL-TFD y urea 40&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>solo luz roja en el tratamiento de la onicomicosis&#46; Sin embargo&#44; algunos resultados como curaci&#243;n microbiol&#243;gica en 7 pacientes &#40;31&#44;82&#37;&#41; y una respuesta en el &#237;ndice de gravedad de la onicomicosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#58; 53&#44;85&#37; sugieren que este tratamiento puede constituir una alternativa para la onicomicosis por mohos dermatofitos y no dermatofitos en pacientes polimedicados&#44; en los que el antif&#250;ngico puede ser causa de interacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con las lacas antif&#250;ngicas la TFD con MAL parece ser m&#225;s efectiva que el ciclopirox y el tavaborol&#44; y un poco menos que la amorolfina y el eficonazol&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la principal ventaja sobre ellos es la duraci&#243;n del tratamiento&#44; que mejora la adherencia y finalmente la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD tambi&#233;n puede ser &#250;til en el manejo de las &#250;lceras&#44; ya que favorece la cicatrizaci&#243;n adem&#225;s de su capacidad antimicrobiana&#44; siendo un tratamiento &#250;til para tratar infecciones intercurrentes&#44; permitiendo el ahorro de antimicrobianos sist&#233;micos y reduciendo la posibilidad de desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora hay series de casos en los que se han probado distintos fotosensibilizantes como PPA904<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; azul de metileno al 0&#44;01&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; ALA al 20&#37; en gel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y RLP068&#44; que es un nuevo derivado cati&#243;nico de ftalocianina de cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; todos ellos con buenos resultados&#44; aunque se necesitan ensayos cl&#237;nicos que verifiquen su eficiencia&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD es un tratamiento en el que pese a su antig&#252;edad se sigue investigando&#46; Nuevos fotosensibilizantes apoyados en la nanotecnolog&#237;a&#44; nuevas fuentes de luz que mejoran la eficacia y disminuyen los efectos adversos y un mayor conocimiento de su mecanismo de acci&#243;n son los pilares de su avance y optimizaci&#243;n&#46; Todo ello hace de la TFD sea un tratamiento muy bien valorado por los pacientes&#44; siendo el dolor el efecto adverso m&#225;s limitante para el que actualmente&#44; como hemos comentando&#44; existen procedimientos que lo eliminan casi por completo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2019.10.005

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