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A) Úlcera de bordes eritematosos, socavados circunscrita de 6 × 4 cm, con fondo limpio, rodeada de una base indurada eritematoviolácea, acompañada en el cuadrante superior externo de una úlcera similar de menor diámetro. B) Resolución completa de la úlcera con cicatriz.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Paula Gutiérrez, Samuel Morales, Elvis Gómez, Paola Rojas, Natalia Pérez, Oscar Mora" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Paula" "apellidos" => "Gutiérrez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Samuel" "apellidos" => "Morales" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Elvis" "apellidos" => "Gómez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paola" "apellidos" => "Rojas" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Natalia" "apellidos" => "Pérez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Oscar" "apellidos" => "Mora" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925120304342?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000001/v1_202201120533/S0213925120304342/v1_202201120533/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925120304317" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2020.08.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-01-01" "aid" => "2168" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A) Recién nacido en su primer día de vida. Se observa la membrana colodión cubriendo el tronco, las extremidades y la región facial. B) Paciente al segundo mes de vida con desprendimiento total de la membrana colodión. C) Paciente a los 18 meses de vida con escamas cuadrangulares adherentes color café comprometiendo la piel del tronco, el cuello y la zona proximal de las extremidades.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniela Carvajal Aguilera, Ligia Aranibar Durán" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Daniela" "apellidos" => "Carvajal Aguilera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ligia" "apellidos" => "Aranibar Durán" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925120304317?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000001/v1_202201120533/S0213925120304317/v1_202201120533/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Tuberculosis periorificial en un paciente inmunocompetente" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "18" "paginaFinal" => "20" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Carolina Mesa Mesa, Laura Carvajal Betancur, Ana M. 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Las diferentes formas cutáneas se pueden clasificar de acuerdo con el número de bacilos (pauci- o multibacilares) o con la vía de entrada del microorganismo (autoinoculación, hematógena o exógena). La tuberculosis periorificial es una rara manifestación cutánea multibacilar y por contigüidad, que representa el 2% de las manifestaciones de la tuberculosis en la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Entre los factores de riesgo se mencionan los pacientes inmunosuprimidos y ancianos. Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente con tuberculosis periorificial.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente de 57 años sin antecedentes de importancia, consulta por una clínica de 3 meses de evolución consistente en la aparición de una masa en la región perianal, de crecimiento paulatino, con secreción purulenta; inicialmente dolorosa, asociada a la pérdida de peso objetiva, fiebre y astenia. Posteriormente con la aparición de masas en el cuello no dolorosas. En el examen físico presentaba adenopatías cervicales móviles y no dolorosas. En la región perianal izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) se observaba un nódulo ulcerado, de bordes bien definidos, fondo con tejido de granulación, aproximadamente de 3 cm, con placas grisáceas verrucosas alrededor y adenopatías inguinales bilaterales. El paciente presentaba además disfagia y tos productiva de inicio reciente. Se le realizaron los siguientes estudios: prueba no treponémica y anticuerpos VIH, las cuales fueron negativas; colonoscopia, donde se evidenció una fístula perianal; TAC de tórax con presencia de cavernas en los lóbulos superiores; TAC de cuello, donde llamó la atención el cierre de la epiglotis; biopsia de la piel, donde se halló una dermatitis con granulomas tuberculoides, sin necrosis de caseificación; tinciones de Ziehl-Neelsen y Ziehl-Neelsen modificada en biopsia, positivas con escasos bacilos ácido-alcohol resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs. 2 y 3</a>); PCR para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> del lavado broncoalveolar, de la biopsia de la epiglotis y de la lesión perianal positivo en cantidad baja, sensible a la rifampicina. En el cultivo del tejido perianal creció <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Se estudió el estado inmunológico, con determinación del complemento e inmunoglobulinas, que fue normal. Se inició el tratamiento antifímico con mejoría marcada de las lesiones.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Discusión</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis periorificial es una rara manifestación de la tuberculosis cutánea, que corresponde al 0,2-2% de las manifestaciones en la piel, se presenta principalmente en las personas ancianas y/o inmunodeprimidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4–7</span></a>. La vía de entrada de la micobacteria ácido-alcohol resistente es por autoinoculación de los tejidos mucocutáneos desde un sitio visceral de infección, los principales focos primarios son los pulmones, el tracto gastrointestinal o el genitourinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8</span></a>. Artículos recientes plantean la hipótesis de la diseminación hematógena o linfática, ya que se han descrito casos de tuberculosis pulmonar y periorificial (perianal) sin compromiso intestinal que explique la autoinoculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. También se han planteado otras hipótesis de inoculación como la ingestión de la micobacteria por medio del esputo, debido a la tuberculosis pulmonar activa y por defectos en la piel o la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, esto podría explicar la relación a distancia de la infección en la piel.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis cutánea, a su vez, se puede clasificar de acuerdo al número de bacilos en multi- o paucibacilar, el caso de la tuberculosis periorificial es multibacilar, al igual que el chancro tuberculoso, la goma tuberculosa, el escrofuloderma y la tuberculosis miliar aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal localización de esta forma de presentación es la cavidad oral, siendo la lengua el principal sitio anatómico comprometido; también puede afectar la región perianal, la genital, las mucosas o la piel adyacente a los orificios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La clínica se caracteriza por pápulas, placas edematosas o nódulos que posteriormente se ulceran, con bordes irregulares eritematosos o azulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, indurados, superficiales, dolorosos en la palpación, que presentan fondo necrótico y seudomembranas en la superficie. Además de las lesiones cutáneas, los pacientes presentan síntomas sistémicos como malestar, fiebre, diaforesis y pérdida objetiva de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han descrito otras manifestaciones atípicas de la tuberculosis periorificial como abscesos, fístulas, variantes miliar, verrucosa o lupoide, placas hipertróficas o verrucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histopatología, la tuberculosis periorificial puede presentar ulceración con infiltrado inflamatorio inespecífico y necrosis de caseificación, que puede ser extensa; en algunas ocasiones en la dermis se pueden visualizar los granulomas compuestos por células gigantes y células epitelioides. Se debe realizar la tinción de Ziehl-Nielsen donde se pueden identificar los bacilos ácido-alcohol resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, para el diagnóstico rápido y eficaz es útil la identificación del microorganismo por PCR, ya que tiene una buena sensibilidad en las lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como en el caso de nuestro paciente donde se visualizaron por PCR y tinciones especiales las micobacterias en poca cantidad en la biopsia de la piel, la epiglotis y en el lavado broncoalveolar. El cultivo es el test de referencia para el diagnóstico en este tipo de pacientes, ya que permite evaluar la sensibilidad del microorganismo al tratamiento antifímico, la desventaja de este método diagnóstico es el tiempo para reportar el resultado final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7,8</span></a>. Hay que tener presente que la tuberculina no es un buen método, ya que en la mayoría de los pacientes podría ser negativa por la disminución en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a> y esto no descartaría la presencia de la infección.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar una radiografía de tórax, ya que la mayoría de los pacientes (9-49%) presentan tuberculosis pulmonar activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, además de realizar una colonoscopia u otras pruebas de imagen en las que se evalúe el tracto gastrointestinal, para descartar el compromiso infeccioso de este sistema y del peritoneo, adicionalmente ayuda a descartar diagnósticos diferenciales como la enfermedad inflamatoria intestinal que puede presentar una clínica similar. Entre los estudios paraclínicos que no deben faltar en el abordaje de estos pacientes está la evaluación del sistema inmune incluyendo el ELISA para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se resalta la importancia del diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz, ya que esta infección no se autorresuelve y puede ser mortal por la diseminación miliar de la infección, si no se instaura el tratamiento antifímico oportuno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> con dosis fijas basadas en el peso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el caso del paciente presentado, se inició el tratamiento con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida con adecuada evolución.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la tuberculosis periorificial debe ser un diagnóstico diferencial en las úlceras perianales, en los países endémicos de tuberculosis como lo es Colombia, además de resaltar que esta enfermedad no es exclusiva de los pacientes inmunodeprimidos, ni ancianos y que puede ser la primera manifestación de la tuberculosis. El diagnóstico y tratamiento oportunos son cruciales para tener un adecuado pronóstico, siempre acompañados de un abordaje multidisciplinar.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del artículo declaran que no tienen conflictos de intereses ni fuente de financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-08-15" "fechaAceptado" => "2020-10-01" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1191 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 260498 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo ulcerado en la superficie, de bordes bien definidos, fondo con tejido de granulación, localizado en la región perianal izquierda rodeado de una placa grisácea verrucosa.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1782 "Ancho" => 2372 "Tamanyo" => 1198705 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica. 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B) El infiltrado está conformado por agregados de histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas, los cuales están rodeados por linfocitos, sin evidencia de necrosis, ni microorganismos evidentes en hematoxilina eosina.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1191 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 311827 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con la tinción de Ziehl-Neelsen modificado se observa muy escasa cantidad de estructuras compatibles con los bacilos ácido-alcohol resistentes (flecha).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "James WD, Berger TG, Elston DM. 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