El efluvio telógeno agudo (ETA) es una alopecia difusa no cicatricial que inicia de manera súbita de 2 a 3 meses después de una condición desencadenante como periodos febriles, embarazo, dietas restrictivas especialmente en hierro y vitamina D, enfermedades sistémicas, infecciones, medicamentos, estrés psicológico, entre otros1 y presenta resolución en menos de 6 meses. En alrededor del 30% de los casos no hay una condición desencadenante claramente identificada2.
El efluvio telógeno es la principal causa de la pérdida difusa del pelo3. Autores como Headington y Rebora proponen clasificaciones para el efluvio telógeno; sin embargo son poco usadas en la práctica clínica4,5.
Ciclo del pelo
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Fase anágena (fase de crecimiento): tiene duración de 2 a 5 años. Existe gran actividad mitótica, por lo tanto, es la fase de mayor susceptibilidad a agentes nocivos6.
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Fase catágena (fase de involución): es la fase más corta del ciclo, con duración de 2 a 3 semanas. En ella ocurre una involución del segmento inferior del folículo.
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Fase telógena (fase de reposo): con duración de 3 a 6 meses2. La fase exógena (teloptosis) es un componente de esta fase y es el periodo en el que el pelo cae espontáneamente sin necesidad de tracción. Durante la fase telógena el tallo piloso está dentro del folículo, su caída ocurre cuando el folículo vuelve a entrar a fase anágena6.
La piel cabelluda tiene en promedio 100.000 folículos pilosos con aproximadamente 86% en la fase anágena, 1% en la catágena y 13% en la telógena7. En un día caen aproximadamente 100 pelos.
Desde finales del 2019 el virus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad por COVID-19, representa una amenaza para la salud. Ocasiona trastornos como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trombosis, complicaciones neurológicas y otros, entre ellos manifestaciones dermatológicas que no son completamente conocidas.
Las manifestaciones clínicas postagudas de la COVID-19 son aquellos síntomas o complicaciones presentes después de 4 semanas del inicio de los síntomas, a su vez, se clasifica como COVID-19 subaguda o COVID-19 en curso a los síntomas y anormalidades presentes entre 4 y 12 semanas del inicio de los síntomas, y COVID-19 crónica o síndrome post-COVID-19 a los síntomas y anormalidades presentes después de 12 semanas del inicio de los síntomas. Las manifestaciones clínicas postagudas más comunes de la COVID-19 son: fatiga (58%), cefalea (44%), dificultad para la atención (27%), caída del pelo (25%) y disnea (24%)8(fig. 1). La caída del pelo engloba el efluvio telógeno, la alopecia areata y la exacerbación de la alopecia androgénica. El efluvio telógeno predomina y se reporta en 74,1 % de las alopecias inducidas por COVID-199,10.
Domínguez-Santás et al. publicaron en agosto de 2020 el caso de una mujer de 42 años que desarrolló efluvio telógeno agudo (ETA) 3 meses después de presentar enfermedad por SARS-CoV-2, este es el primer caso de efluvio telógeno inducido por COVID-19 reportado en la literatura médica11.
EpidemiologíaLa epidemiología exacta del ETA es desconocida ya que es una entidad subdiagnosticada.
A 7 meses del inicio de la pandemia por COVID-19, Cline et al.2 reportaron un incremento de la incidencia de efluvio telógeno 3 veces mayor en comparación con los últimos 6 meses de prepandemia.
A su vez, Kutlu y Metin12 reportaron un aumento de la incidencia de efluvio telógeno de 0,40 a 2,17% en 2020 comparado con el mes correspondiente del año previo.
El efluvio telógeno agudo típico predomina en mujeres, probablemente por la mayor inclinación de estas a la asistencia a servicios de salud. Al igual, en el efluvio telógeno inducido por COVID-19 se reporta de 67,5 a 78% de los casos en las mujeres13,14.
EtiopatogeniaKligman en 1961 describió por primera vez el efluvio telógeno como una pérdida generalizada de folículos pilosos en fase telógena7, es así que el efluvio telógeno ocurre cuando un porcentaje importante de folículos en la fase anágena son impulsados a detener su crecimiento y entrar a la fase catágena y posteriormente telógena; aproximadamente 70% de los folículos están en la fase anágena y 30% en la telógena15, por lo que hay una pérdida de más de 100 pelos al día.
La etiopatogenia del efluvio telógeno inducido por COVID-19 aún no es clara, se propone que la liberación de citoquinas, principalmente IL 6, TNF α, IL 1β, e INF γ y la microtrombosis son los factores precipitantes fundamentales16 (fig. 2).
Etiopatogenia del efluvio telógeno inducido por COVID-19. La liberación de citoquinas y la activación de la cascada de la coagulación son los principales desencadenantes para el desarrollo del efluvio telógeno inducido por COVID-19. A la derecha se observa una representación de la tricoscopia característica; con predominio de unidades foliculares con un solo pelo (asterisco azul), pelos verticales con punta cónica (asterisco verde) y pigmentación marrón perifolicular (asterisco rojo).
El virus SARS-CoV-2 induce la liberación de citoquinas que producen daño a las células de la matriz del folículo e inducen el final prematuro de la fase anágena y el paso a la fase catágena17. En la papila dérmica se encuentran células madre pluripotenciales que producen la regeneración epidérmica y la cicatrización18. Las citoquinas producen daño a la papila dérmica y a las células de la matriz extracelular19. Estas citoquinas son:
El INF1γ e INF α/β: son producidos en respuesta a infecciones víricas20. Es la citoquina más rápida y potente inductora de la fase catágena21. Inhibe el crecimiento del pelo e induce apoptosis de los queratinocitos de la matriz del folículo.
IL 6: citoquina con papel principal en la COVID-19 grave. Inhibe la elongación del pelo y la proliferación de las células de la matriz22. El folículo se considera un privilegio inmunológico ya que escapa a la detección inmunitaria18, ante una exposición severa a IL 6 se pierde el privilegio inmunológico23.
IL 1β: es un potente inhibidor del crecimiento del pelo, así como de la diferenciación y proliferación de células de la matriz. Al igual que TNFα induce la fase catágena prematuramente, produce estrés oxidativo y promueve la apoptosis de células foliculares16.
Metaloproteinasas 1 y 3: inhiben el crecimiento del pelo13.
Los queratinocitos responden al estrés químico liberando IL 1, especies reactivas de oxígeno, prostaglandinas e histamina, los cuales potencialmente inhiben el crecimiento del pelo y la supervivencia del folículo16.
MicrotrombosisLa enfermedad por SARS-CoV-2 induce un estado de procoagulación, produciendo microtrombos que interrumpen el aporte sanguíneo al folículo piloso, originando el final de la fase anágena, fase con alta actividad mitótica, y con ello, el mecanismo fisiopatológico del efluvio telógeno17.
Otros mecanismosEl SARS-CoV-2 entra a las células al ligar la proteína Spike (S) al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2); los queratinocitos del folículo, las células basales de la epidermis y las glándulas sebáceas expresan ECA-224. El tiempo de inicio del efluvio telógeno inducido por COVID-19 es menor al observado en el efluvio telógeno agudo típico, por lo que probablemente existe un mecanismo de daño directo a los folículos pilosos por SARS-CoV-223. La hipótesis es que las mitocondrias de las células de los folículos infectados liberan especies reactivas de oxígeno al citoplasma ocasionando alteraciones, como la liberación de TNF α, que provocan la caída del pelo19,25.
FármacosEn el marco de la enfermedad por COVID-19 las guías terapéuticas recomiendan el uso de anticoagulantes del tipo heparinas. El efluvio telógeno agudo es reportado en hasta el 50% de los pacientes que usan anticoagulantes6,26.
No se reporta diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19 que usaron heparina y los que no la usaron, por lo que el efluvio telógeno inducido por COVID-19 es consecuencia del virus SARS-CoV-2 por sí mismo y no del uso de heparina27.
Características clínicasDentro de la COVID-19 subaguda, la caída del pelo es el dato dermatológico predominante, reportado entre el 20 y 25% de los supervivientes de la COVID-1928,29.
El inicio del efluvio telógeno inducido por COVID-19 tiene desde una media de 57,1 hasta 65 días14,30, es decir, se presenta de manera anticipada al inicio del ETA típico. Asimismo, se relaciona con la presentación previa de disnea, fiebre y mialgias29.
Existe relación entre la presencia de comorbilidades y el riesgo de COVID-19 severo y a su vez, hay asociación entre la presencia de comorbilidades y COVID-19 severo con el desarrollo de efluvio telógeno inducido por COVID-19. Las principales comorbilidades reportadas son hipertensión (27%), diabetes (17%) y dislipidemia (6%). De los pacientes que presentan efluvio telógeno inducido por COVID-19, del 39 al 70 % cursaron con enfermedad por COVID-19 grave a moderada, la cual ameritó tratamiento hospitalario13.
Moreno-Arrones et al.14 reportaron que 10% de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19 presentaron enfermedad por COVID-19 subclínica.
DiagnósticoEl diagnóstico del efluvio telógeno es clínico. Hay pérdida de menos del 50% del pelo de la piel cabelluda. Es por lo común asintomático. La tricodinia está presente en aproximadamente 30% de los pacientes afectados2. En el efluvio telógeno inducido por COVID-19 se presenta en 42,4% de los casos, manifestaciones como prurito o picor (37,6%), ardor (34,7%), dolor (26,7%) o parestesias en el sitio de caída del pelo. Es severa en el 32% de los casos31.
Otras herramientas que pueden ayudar al diagnóstico son:
Tricoscopia
Muestra los siguientes hallazgos:
-Unidades foliculares con solo un pelo.
-Color marrón perifolicular (signo peripilar): refleja la presencia de infiltrado linfocitario.
-Pelos verticales con punta cónica: corresponden a folículos en fase anágena, son firmes y sólidos32.
Tricograma
Es una herramienta que considera efluvio telógeno a la presencia de más de 25% de folículos en fase telógena33. El pelo en esta fase carece de vaina interna y tiene una pigmentación más clara o ausencia de pigmento en el bulbo34.
Los hallazgos en la tricoscopia y tricograma en el efluvio telógeno inducido por COVID-19 no difieren del efluvio telógeno agudo típico13,35.
Pull test
Es un auxiliar diagnóstico para el cual el paciente debe abstenerse de lavar el pelo durante 24 horas, posteriormente se toman 40 a 60 pelos entre el dedo índice y pulgar y se realiza una tracción firme, normalmente caen 2 a 3 pelos. Un test positivo se presenta ante la caída de más de 10% del pelo entre los dedos del explorador3.
Se reporta un pull test positivo en 79% de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-1913.
TratamientoEl tratamiento está dirigido a identificar y corregir la condición desencadenante. El ETA remite en el 95% de los casos en 3 a 6 meses de suspender o corregir la condición desencadenante2,36. En el efluvio telógeno inducido por COVID-19 el desencadenante ya se ha resuelto, pero es necesario investigar otras condiciones potencialmente asociadas37. Hasta el momento no hay una recomendación establecida para la caída de pelo secundaria a COVID-19. Es viable esperar la resolución espontánea sin tratamiento o intervenir individualizando a cada paciente14.
Las medidas terapéuticas a considerar son:
-Educación del paciente: es importante explicar la correlación de los eventos desencadenantes con el efluvio telógeno agudo y la historia natural de la enfermedad2. Esto contribuye a disminuir el estrés y la inquietud del paciente. De ser necesario es adecuado ofrecer apoyo psicológico; algunos autores consideran que esta es la mejor intervención15.
-Esteroides tópicos: son útiles en la disminución de la tricodinia38.
-Minoxidil: existen publicaciones sobre el manejo de efluvio telógeno inducido por COVID-19 con minoxidil; sin embargo, la eficacia aún no está claramente establecida13.
Es importante señalar que a pesar de que en diversas publicaciones no hay detalle del seguimiento a largo plazo de los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19, se ha reportado la resolución en la mayoría de los pacientes13.
Nguyen y Tosti39, en su revisión sistemática con metaanálisis, reportaron que todos los pacientes con efluvio telógeno inducido por COVID-19 resolvieron en un periodo de uno a 6 meses.
ConclusiónLa pandemia por el SARS-CoV-2 ha traído áreas de oportunidad para la investigación médica debido a que la mayoría de sus manifestaciones y consecuencias son poco conocidas. El efluvio telógeno inducido por COVID-19 es una condición frecuente que, aunque no amenaza la vida de manera directa, condiciona perjuicios en la calidad de vida de los pacientes afectados. Es competencia de todo médico tener conocimiento de esta entidad como una manifestación y secuela común de la COVID-19.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
- 1.
La caída del pelo es una de las principales manifestaciones clínicas postagudas de la enfermedad por SARS-CoV-2.
- 2.
El efluvio telógeno es la forma más común de alopecia secundaria a la enfermedad por SARS-CoV-2.
- 3.
La etiopatogenia del efluvio telógeno inducido por COVID-19 es desconocida. Se postula que los principales desencadenantes son las citoquinas proinflamatorias y la microtrombosis.
- 4.
El efluvio telógeno inducido por COVID-19 presenta las mismas características clínicas que el efluvio telógeno típico, excepto por el inicio prematuro posterior a la exposición a la condición desencadenante.
- 5.
El diagnóstico de esta condición es clínico.
- 6.
Para el tratamiento del efluvio telógeno inducido por COVID-19 no existe una recomendación aceptada globalmente.
- 7.
Es viable esperar la resolución espontánea del cuadro clínico mientras se da vigilancia estrecha al paciente.