Como consecuencia de la abrumadora evidencia de importantes problemas de calidad en la asistencia sanitaria a adultos y niños, los programas de pago por rendimiento han proliferado con rapidez en la asistencia al adulto y están empezando a extenderse a la pediatría1-6. La asistencia sanitaria pediátrica ambulatoria está siendo objetivo de incentivos por rendimiento en los 11 programas estatales de Medicaid que actualmente utilizan estrategias de incentivos al rendimiento y en 33 de los 93 programas de incentivos por rendimiento enumerados en el Leapfrog Compendium7,8 (el mayor listado público de programas de incentivos por rendimiento del país).
Reconocemos que el actual sistema de pago contribuye a nuestros problemas de calidad, y estamos de acuerdo con el tono de precaución y el mesurado abordaje sugerido por Profit et al9 en el número de Pediatrics de mayo de 2007 al considerar si se debe instaurar incentivos por rendimiento, en forma de pago por rendimiento, de reconocimiento público, o ambas, para favorecer la calidad de la asistencia ofrecida por las UCIN.
Como estos programas necesitan de esfuerzos muy elevados por las partes interesadas (patronos, planes sanitarios, organizaciones de asistencia sanitaria y médicos), es importante considerar si les vale la pena el esfuerzo. La evidencia actual indica que las estrategias de incentivos por rendimiento pueden tener una eficacia sólo modesta10-12, no necesariamente están relacionadas con mejores resultados13,14 y pueden tener consecuencias imprevistas e indeseables15-20.
Subrayamos tres temas generales y dos pediátricos a quienes consideren el empleo de esta estrategia en pediatría. El objetivo de estos puntos de precaución es garantizar que los médicos, los diseñadores de programas y los que toman decisiones conozcan la existencia de riesgos al utilizar los incentivos por rendimiento en la asistencia sanitaria y que determinadas tácticas de incentivos por rendimiento desarrolladas para la asistencia sanitaria al adulto no tienen una buena correspondencia en pediatría.
CONSECUENCIAS INDESEABLES DE LOS INCENTIVOS POR RENDIMIENTOHace poco, tres grupos de autores revisaron sistemáticamente la evidencia empírica acerca de los programas de incentivos por rendimiento en la asistencia sanitaria mediante el empleo de criterios similares de búsqueda e inclusión10,11,17. Aunque la mayor parte de esta bibliografía evaluó si los incentivos por rendimiento consiguen las consecuencias pretendidas, un puñado de estudios también evaluó los incentivos por rendimiento respecto a sus efectos indeseables.
Los incentivos por rendimiento pueden mejorar ladocumentación sin variar la calidad subyacente. En la escasa, pero creciente, bibliografía sobre los incentivos por rendimiento, dos estudios indicaron que los incentivos por rendimiento mejoran la documentación sin cambiar la calidad subyacente de la asistencia21,22.Los incentivos por rendimiento pueden recompen-sar simplemente a los que ya actúan bien. Como parte de la evaluación de un típico prototipo de programa de incentivo por rendimiento instaurado en California y en Noroeste del Pacífico, un estudio demostró que gran parte de los 3,4 millones de dólares de los incentivos financieros pagados a grupos médicos fueron a los que tenían mejor rendimiento inicial y a los que menos habían mejorado20.Los incentivos por rendimiento pueden alterar lapredisposición de los médicos, las organizaciones de asistencia sanitaria, o ambos grupos, a cuidar a los grupos minoritarios y a quienes presenten complicaciones médicas. Una evaluación del informe de bypass coronario en New York encontró que los pacientes de raza negra y los hispanoamericanos recibieron menos bypass coronarios que sus homónimos de raza blanca una vez iniciada la notificación pública19. Además, un estudio de los pacientes tratados por abuso de drogas en Maine demostró que los pacientes con problemas más graves de abuso de drogas tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento después de que la Maine’s Office of Substance Abuse introdujese incentivos financieros para mejorar la abstinencia, aumentar la posibilidad de inserción laboral y disminuir los problemas familiares y legales18.TEMAS ESPECÍFICOS DE PEDIATRÍALos programas de incentivos por rendimiento que están proliferando en la asistencia sanitaria al adulto subrayan la recompensa de los procesos de asistencia sanitaria, específicos de enfermedad, relacionados con mejores resultados (p. ej., beta bloqueadores tras un infarto agudo de miocardio). Los diseñadores de programas se han centrado en procesos de asistencia específicos de enfermedad basados en la evidencia para alteraciones comunes de los adultos porque los profesionales presumiblemente controlan mejor estos procesos que los resultados de la asistencia sanitaria23-26 (que dependen de numerosos factores ajenos al control del profesional, como las preferencias y el cumplimiento del paciente). Esta estrategia general se enfrenta a desafíos críticos en pediatría por dos razones:
La escasa prevalencia de la enfermedad en pedia-tría aumenta el problema del tamaño de la muestra en los programas de incentivos por rendimiento. El limitado tamaño de la muestra para el profesional ya constituye un problema de los programas dirigidos a alteraciones comunes del adulto15. Este problema se hará espectacularmente mayor en pediatría. Los niños con necesidades de asistencia sanitaria específicas de alteración son una porción de la población infantil total, que ya es la cuarta parte de la población adulta27. Los que instauren estrategias de incentivos centradas en pediatría deberán prestar incluso mayor atención a los métodos de conjuntar las medidas en las alteraciones o a desarrollar medidas del rendimiento que reflejen los procesos más generales de la asistencia sanitaria (como medidas que reflejen la coordinación de la asistencia o el centrado en el paciente).La escasez de medidas de la calidad de la asistenciabasadas en la evidencia impone un mayor riesgo de fijar patrones de asistencia no relacionados con los resultados. También aumenta la dependencia de pautas de consenso e impone un mayor riesgo de fijar normas no objetivas28-30. Las estrategias pediátricas deberán esforzarse aún más en garantizar que los objetivos son sensatos, realistas y alcanzables por los profesionales que trabajan en una amplia gama de marcos. Se debe tener un cuidado especial en la inclusión de profesionales que actúan solos y/o en pequeños grupos y a los que trabajan en marcos rurales o urbanos con menos recursos. Dada la reciente eclosión del interés en el empleo de incentivos por rendimiento y la sustancial evidencia de que la calidad en el actual sistema de pago es mala, es razonable considerar si esta estrategia será útil para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria pediátrica. Los riesgos y desafíos intrínsecos, mayores en pediatría, hacen importante pensar meticulosamente en alternativas a las estrategias de rendimiento existentes. Los investigadores, los médicos y los dirigentes deben reflexionar creativamente sobre las intervenciones que fomenten la sensación natural de altruismo de los profesionales. El desarrollo de métodos que apoyen la motivación intrínseca puede dar más fruto que los incentivos por rendimiento para garantizar la mejoría sostenible y a largo plazo de nuestro sistema de asistencia sanitaria31.Declaración financiera: el trabajo del Dr. Dudley en este estudio fue financiado por un Robert Wood Johnson Foundation Investigator Award in Health Policy Research.
Las opiniones expresadas en estos comentarios son las de los autores y no necesariamente las de la American Academy of Pediatrics o sus comités.
