En los últimos años se ha utilizado la sangre de cordón, que contiene gran cantidad de células progenitoras hematopoyéticas, como alternativa al donante alogénico para tratar una serie de trastornos genéticos, hematológicos, inmunológicos y oncológicos pediátricos. Dado el menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped tras el trasplante de células progenitoras de cordón con donantes emparentados igualados, el empleo de células progenitoras de sangre de cordón sin igualdad completa del antígeno leucocitario humano (HLA) puede incurrir en un menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped que las células no igualadas de un donante casual, emparentado o no, aunque esta afirmación no se ha demostrado. La investigación sobre el tratamiento génico que implica la modificación de las células progenitoras autólogas de sangre de cordón en el tratamiento de los trastornos genéticos infantiles, actualmente experimental, puede mostrarse útil. Estos avances científicos han desembocado en el establecimiento de programas, con y sin ánimo de lucro, de bancos de sangre de cordón umbilical para el trasplante alogénico y autólogo. Las instituciones que desean establecer o participar en estos programas deben afrontar muchos aspectos. Los padres suelen solicitar información a su médico acerca de esta nueva opción biotecnológica. Este documento pretende ofrecer información que guíe la respuesta de los médicos a las preguntas de los padres acerca de la donación de sangre de cordón y los tipos y la calidad de los bancos de sangre de cordón. El documento también establece recomendaciones sobre las oportunas normas éticas y funcionales, como las pautas para el consentimiento informado, las revelaciones financieras y las pautas de conflictos de intereses para médicos, instituciones y organizaciones que operan o tienen relación con los programas de banco de cordón.
La reconstitución (trasplante) de la médula ósea puede ser un procedimiento que salve la vida en una serie de trastornos genéticos, hematológicos, inmunológicos, metabólicos y oncológicos1-16. La médula ósea o las células progenitoras de sangre periférica, alogénicas (de familiares o no) o autólogas (propias), son las fuentes habituales de células progenitoras hematopoyéticas para conseguir este objetivo. Si no se dispone de células progenitoras autólogas, o no se pueden utilizar, la mejor opción para el tratamiento de reconstitución es obtener células progenitoras de un hermano igualado respecto al antígeno leucocitario humano1,3,11 (HLA). La igualdad confiere una mayor probabilidad de éxito del injerto y reduce al mínimo el riesgo de una enfermedad injerto contra el huésped potencialmente fatal. Desgraciadamente, la posibilidad de encontrar un HLA idéntico en un hermano donante sólo es del 25%17,18.
Una alternativa al familiar donante consiste en buscar donantes alogénicos adultos con el mismo HLA fuera de la familia2,6,11. El registro del National Marrow Donor Program cuenta con más de 7 millones de posibles donantes adultos voluntarios17. Aunque el número de pacientes que reciben trasplantes alogénicos de células progenitoras de adultos no emparentados sigue aumentando cada año, muchos pacientes no encuentran a un donante totalmente igualado, lo que disminuye el acceso al tratamiento por trasplante. Los pacientes de raza distinta a la blanca tienen menos oportunidades de identificar a un donante adulto totalmente igualado a causa de la heterogeneidad y la escasez de donantes de raza distinta a la blanca. Durante la década pasada, la sangre de cordón de donantes no relacionados, conservada en bancos, demostró contener un número suficiente de células progenitoras para conseguir el éxito en el trasplante entre personas no relacionadas, con un HLA parcialmente disparejo19-23. Con los avances en la práctica clínica del trasplante de sangre de cordón, la mayoría de los pacientes incapaces de encontrar a un donante adulto totalmente igualado puede identificar a un donante de sangre de cordón parcialmente igualado.
Recientemente se ha demostrado que la sangre del cordón umbilical contiene un número de células progenitoras hematopoyéticas suficiente para ser utilizado en el trasplante. Hasta ahora se han realizado más de 5.500 trasplantes de células progenitoras de sangre de cordón de donante no relacionado en una serie de trastornos genéticos22,24-31, hematológicos22,24,25,29,32, inmunológicos28, metabólicos26,27,30 y oncológicos19,20,33-36 pediátricos (tabla 1). La supervivencia al año puede llegar al 75% o 90% tras el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón de un hermano igualado respecto al 21,24,29 y del 40% al 80% tras el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón de personas no empa-19,20,26,27,33,35,36. Las ventajas del empleo de sangre de cordón incluyen su fácil disponibilidad, el menor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre y la capacidad de ser trasplantado superando las barreras de HLA, con menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped comparado con células progenitoras similarmente desigualadas de la sangre periférica o la médula ósea de donantes no relacionados21,34,35,37. Las células progenitoras38,39 de sangre de cordón han sido utilizadas en el tratamiento génico de lactantes con inmunodeficiencia combinada grave, pero la aparición de leucemia de linfocitos T en algunos pacientes indicó la necesidad de mayor investigación básica antes de realizar nuevos ensayos clínicos de tratamiento génico.
TABLA 1. Enfermedades tratables mediante el trasplante de sangre de cordón umbilical
Desde la instauración del primer programa de banco de sangre de cordón en el New York Blood Center en 199140, se han establecido una serie de programas públicos de banco de sangre de cordón en todo el mundo para recoger, tipar, realizar el cribado de infecciones y conservar criogénicamente la sangre de cordón para el posible trasplante a receptores, tanto emparentados como no41-49. Alguno de estos programas ha sido financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (National Institutes of Health), el National Marrow Donor Program, la American Red Cross o programas académicos basados en organizaciones sin ánimo de lucro. Un programa de sangre de cordón iniciado por los National Institutes of Health se dedica exclusivamente a la recogida de donantes para familias que probablemente considerarán el trasplante de sangre de cordón porque un familiar de primer grado ha sido diagnosticado de una enfermedad cuyo tratamiento consiste en un trasplante alogénico. En este banco, las familias son propietarias de la sangre de cordón, que se remite a un determinado centro de cordón si se toma la decisión de realizar el trasplante de sangre de cordón50.
Se han desarrollado una serie de compañías privadas, con ánimo de lucro, que alientan a los padres a conservar en un banco la sangre de cordón de sus hijos para su empleo autólogo, propio, o como donación alogénica dirigida a un miembro de la familia en caso de necesidad. Se ha aconsejado a los padres a conservar la sangre de cordón de sus hijos en un banco como un tipo de “seguro biológico”. Los médicos, los empleados y los consultores de estas compañías pueden tener conflictos de intereses al reclutar a los pacientes a causa de su propia ganancia financiera. Se debe realizar una declaración anual del interés financiero y los posibles conflictos de interés a los comités de ética responsables de la mitigación de estas revelaciones y riesgos. Las familias pueden ser vulnerables a los efectos comerciales de la comercialización de los bancos de sangre de cordón en el momento del nacimiento de un niño, y pueden solicitar consejo a sus médicos. No existe una estimación exacta de la probabilidad de que los niños necesiten en el futuro sus propias células progenitoras de sangre de cordón almacenadas. Las estimaciones actuales oscilan entre 1:1.000 y > 1: 200.00051. En la actualidad es controvertida la posibilidad de que los niños necesiten sus propias células progenitoras de sangre de cordón para un futuro empleo autólogo51. Tampoco hay pruebas de la seguridad o la eficacia del trasplante autólogo de células progenitoras de sangre de cordón en el tratamiento de neoplasias malignas51. Además, hay pruebas que demuestran la existencia de mutaciones de ADN en la sangre de cordón obtenida de niños que posteriormente desarrollan leucemia52. Así pues, un trasplante autólogo de sangre de cordón podría estar incluso contraindicado en el tratamiento de un niño que desarrolle leucemia.
Se ha demostrado que la sangre de cordón contiene células progenitoras pluripotenciales que pueden diferenciarse, in vitro, en tejido no hematopoyético, como tejido cardíaco, neurológico, pancreático y cutáneo53,54. Se está realizando una amplia investigación de laboratorio para explorar el posible beneficio terapéutico de la sangre de cordón en estas circunstancias. Será necesario contar con los resultados de esta investigación para formular las futuras recomendaciones sobre el banco de sangre de cordón autóloga.
En principio, el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón mediante sangre alogénica de cordón umbilical se utilizó en niños relativamente pequeños, ya que se demostró la importancia de la dosis de células por peso del receptor19,20. Sin embargo, los niños mayores, los adolescentes y los adultos se han beneficiado del trasplante alogénico de sangre de cordón umbilical de personas no emparentadas34,55-61. Por la relación entre dosis de células por peso del receptor y el resultado del trasplante, el número de células de sangre de cordón necesario para la reconstitución medular en los niños mayores o los adultos jóvenes es mucho mayor que el necesario al utilizar sangre de cordón para el trasplante en los niños pequeños. En los adultos se ha realizado con éxito el trasplante de sangre de cordón con numerosas unidades crioconservadas de distintos donantes, y actualmente se investiga este abordaje como estrategia para aumentar la dosis de células para el trasplante en un solo receptor62. La sangre de cordón se recoge observando la buena práctica obstétrica y pediátrica45.
Aunque la sangre de cordón se considera en la actualidad como material humano desechado, sólo debería recogerse para el banco mediante un protocolo aprobado por el comité de ética y con el consentimiento informado por escrito de uno de los progenitores42,43. El banco de sangre de cordón debe mantener la confidencialidad de la información del donante, y utilizarla sólo para ofrecer una información médica importante obtenida durante la recogida, el procesamiento y el proceso de cribado de la sangre de cordón, y que sea relevante para la seguridad del donante y de su familia. Si se obtuvo sangre de cordón de un neonato que posteriormente desarrolló un trastorno genético, inmunológico o neoplásico maligno, los padres deben avisar al banco de sangre de cordón para que la unidad no sea utilizada para trasplante. Todas las unidades de sangre de cordón conservadas en banco deben ser estudiadas respecto a las enfermedades infecciosas, de forma similar a las estudiadas en el banco de sangre, y a enfermedades hematológicas hereditarias. El consentimiento informado debe contener información relativa a qué pruebas se realizarán en la sangre de cordón y cómo se informará a los padres si los resultados son anormales. Los pediatras deben conocer que los casos legales acerca del deber de un médico que advierte a los padres de los riesgos de heredar una enfermedad genética son nuevos y no están estudiados. Los pediatras deben mantener la vigilancia, porque los casos futuros pueden definir quién tiene la obligación legal de notificar a los padres las anomalías genéticas identificadas durante el estudio de la sangre de cordón. Se debe obtener el consentimiento informado antes del inicio del trabajo activo de parto y antes de la recogida de sangre de cordón.
RECOMENDACIONESSe ha demostrado que el trasplante de sangre de cordón resulta curativo en los pacientes con una serie de enfermedades graves. Los médicos deben estar familiarizados con el fundamento de los bancos de sangre de cordón y con los tipos de programas disponibles. Los médicos consultados por los futuros padres acerca del banco de sangre de cordón pueden ofrecer la siguiente información:
Las instituciones u organizaciones (privadas o públicas) implicadas en los bancos de sangre de cordón deben considerar las siguientes recomendaciones:
TABLA 2. Procedimientos recomendados para los bancos de sangre de cordón, de familiares o no45
GRUPO DE REDACCIÓNMitchell S. Cairo, MD Joanne Kurtzberg, MD Bertram H. Lubin, MD* William T. Shearer, MD, PhD
SECTION ON HEMATOLOGY/ONCOLOGY, 2005-2006Stephen A. Feig, MD, Presidente James J. Corrigan, MD Alan S. Gamis, MD Eric D. Kodish, MD Peter A. Lane, MD John J. Hutter, MD Roger L. Brekow, MD, presidente inmediatamente anterior Mitchell S. Cairo, MD, ex miembro del comité ejecutivo
COORDINADORESNaomi L. Lubin, MD, American Association of Blood Banks Edwin N. Forman, MD, Childhood Cancer Alliance
PERSONALLaura Laskosz, MPH
SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, 2005-2006Paul V. Williams, MD, Presidente Bradley E. Chipps, MD Mary B. Fasano, MD Mitchell R. Lester, MD Scott H. Sicherer, MD Frank S. Virant, MD Sami L. Bahna, MD Michael J. Welch, MD, presidente inmediatamente anterior
COORDINADORESGary S. Rachelefsky, MD, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Todd A. Mahr, MD, American College of Allergy, Asthma and Immunology
PERSONALPamela T. Kanda, MPH
*Autores principales