El principal componente económico del cuidado de la diabetes mellitus es la complicación vascular, que está ampliamente instaurada en las ocasiones en que la enfermedad se diagnostica tardíamente. La identificación precoz de individuos con niveles elevados de glucosa en sangre conlleva el adecuado control glucémico de estos pacientes, retrasando así la aparición de esas complicaciones. El ahorro en costes que genera una intervención de estas características podría ser la fuente de retribución del programa de actuación.
La diabetes mellitus es una enfermedad evolutiva que afecta a una porción importante de la población. La prevalencia media estimada se halla en el rango del 2-5%, observándose unas tasas superiores según avanza la edad.
Existen dos tipos diferenciados de diabetes mellitus:
Tipo 1. Anteriormente llamada insulinodependiente, que es originada por un déficit de la secreción de insulina por las células pancreáticas; presenta habitualmente un inicio temprano. Representa el 10% de las diabetes existentes.
Tipo 2. Se corresponde con la antigua nomenclatura de insulino no dependiente debido a que se existiendo producción de insulina, hay una dificultad para su adecuada utilización. Es mucho más abundante que la de tipo 1, y representa el 90% de todos los casos de diabetes mellitus, siendo normalmente de comienzo tardío.
Debido a que la sintomatología puede ser ligera, especialmente en el caso del tipo 2, y que esta variedad presenta el mayor número de casos, aumentando progresivamente con la edad y pudiendo llegar hasta el 5-10% en los mayores de 65 años, el número de diabéticos en nuestro país es importante pero la tasa de aquellos que no están diagnosticados, padeciendo sin embargo esta patología, es grande. Así, el subgrupo de diabéticos con enfermedad clínicamente manifiesta representa sólo la punta del iceberg de este problema sanitario (fig. 1).
Fig. 1. Iceberg de la diabetes. La diabetes subclínica, junto con la resistencia a la insulina y la tolerancia alterada a la glucosa encubren una inmensa cantidad de casos dejando una menor proporción de la manifestación visible de la enfermedad.
El tema es de sumo interés, pues en gran cantidad de casos, cuando se diagnostica la enfermedad, ésta ha estado ya presente durante unos años, con lo que la incidencia de complicaciones se incrementa. Este evento conlleva un aumento muy considerable de los costes de la diabetes.
Coste de la diabetes
La diabetes mellitus presenta un considerable consumo de recursos, principalmente en base a su prevalencia y su incidencia. Actualmente se ha estimado una cifra de 150 millones de personas diabéticas en todo el mundo, pero dicha cifra puede duplicarse en 2025. Una porción muy importante de este aumento se concentrará en los países desarrollados y será debida al aumento y envejecimiento de la población, a las dietas no saludables y al aumento del sobrepeso y de la inactividad física. Estos datos hacen pensar, sin lugar a dudas, que el coste de la diabetes mellitus alcanzará cotas muy superiores a las actuales en países como el nuestro.
Los costes asociados con esta patología se han estimado en diversos estudios. Dawson et al1 evaluaron entre 4.760 y 5.230 millones de dólares el coste en Canadá en 1998, de los que la enfermedad cardiovascular secundaria a la diabetes fue el mayor contribuyente en el coste. Caro et al2 analizan, en una cohorte teórica de 10.000 pacientes con diabetes tipo 2, la parte atribuible a las complicaciones diabéticas, estimando una cantidad de 47.240 dólares por paciente en 2000 el coste de la enfermedad durante una media de 30 años de supervivencia media; de esta cifra el manejo de la enfermedad macrovascular representó más de la mitad del total.
Con el fin de estimar el coste de la atención sanitaria al paciente diabético tipo 2, se ha llevado a cabo en Europa un estudio denominado CODE-2, que se ha implantado en ocho países. En España3, los datos correspondientes a 1998 estiman un coste global de la enfermedad muy próximo a los 2.000 millones de euros. Cuando se desglosan los subgrupos de pacientes sin y con complicaciones se observa, al igual que en los estudios anteriores, que el componente de complicaciones, especialmente de tipo macrovascular, conlleva un incremento muy considerable del coste de la enfermedad.
Complicaciones de la diabetes
La diabetes mellitus origina dos clases de complicaciones muy diferenciadas:
Microvasculares. Se observan retinopatía, debida a un daño en los vasos pequeños de la retina que puede llegar a la pérdida total de la visión, siendo la diabetes la principal causa de ceguera no traumática. A los 15 años de su implantación el 2% de los pacientes pierde la visión y hasta un 15% tiene graves problemas. Un buen control metabólico puede retrasar su inicio y progresión.
Nefropatía. Se produce a los 5-10 años después del diagnóstico inicial de diabetes, comenzando con una pequeña excreción de albúmina (microalbuminuria), para continuar, al cabo de los años, con una mayor eliminación renal (albuminuria). Cuando se produce una proteinuria manifiesta, la progresión al estadio renal final es irreversible, precisando de diálisis los pacientes. Un adecuado control de la presión arterial y de la glucemia es esencial para su prevención.
Neuropatía. Está relacionada directamente con el nivel y duración de niveles elevados de glucosa en sangre, por lo que constituye la mayor complicación en cuanto a número de casos. El estricto control de la glucemia es entonces esencial para su prevención.
Macrovasculares. Son responsables de la mitad de las muertes acaecidas por la diabetes. En este tipo de complicaciones se hallan la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y las arteriopatías periféricas, responsables todas ellas de una fracción muy importante del coste global de la enfermedad. Nuevamente, el adecuado control glucémico es esencial para la aparición de este tipo de complicaciones (tabla 1)5.
Como se observa en la figura 1, el número de casos de diabetes mellitus visibles para el sistema sanitario representa tan sólo una pequeña fracción de la casuística total. Por otra parte, cuando se llega al diagnóstico de la diabetes, al haber transcurrido varios años desde su inicio, se favorece la consecución de complicaciones. La Sociedad Española de Diabetes (SED)4 estima entre 1 y 1,5 millones de personas el número de afectados, correspondiendo el 90% de éstos a la de tipo 2. Por ello, una medida fundamental consiste en la detección precoz de la diabetes, en la que deben estar implicados todos los agentes del sistema de salud.
Detección de individuos con glucemias elevadas
El diagnóstico precoz de la diabetes es una tarea exclusiva del médico. Ahora bien, el farmacéutico, como en muchas ocasiones, está en una posición inmejorable para colaborar en la detección de individuos que presenten un nivel elevado de su glucemia, remitiendo a continuación al paciente a su médico para una adecuada diagnosis.
La SED no recomienda el cribado de la diabetes para la población en general, sino la detección oportunística, especialmente desde la atención primaria. La recomendación se hace más relevante en dos casos:
Cribado universal para las mujeres gestantes entre las 24 y 28 semanas de embarazo con el test de O'Sullivan.
Cribado para la detección precoz de la diabetes tipo 2, recomendado por la OMS y la ADA cada 3 años.
La Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (PSGB)6 identifica dos clases de individuos a quienes está justificado realizar un test para la identificación de pacientes con glucemias elevadas: grupos de alto riesgo y personas con síntomas potencialmente relativos a diabetes.
Grupos de alto riesgo
Se incluyen en este grupo a:
Individuos de edad superior a 40 años que posean antecedentes de diabetes en familiares de primer grado o que presenten sobrepeso (IMC ≥ 25-30 kg/m2) o con patología isquémica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica o hipertensión arterial.
Mujeres que hayan padecido diabetes gestacional.
Mujeres con síndrome ovárico policístico que sean obesas.
Aquellos pacientes que presenten una tolerancia alterada a la glucosa o una glucemia en ayunas anormal.
Personas con síntomas potencialmente relativos a diabetes
Es el caso de síntomas como:
Sed o poliuria.
Pérdida de peso.
Cansancio.
Infecciones recurrentes y/o persistentes de tejido blando, mucosa o piel.
Heridas de lenta cicatrización.
Cistitis o incontinencia.
Neuropatía.
Alteraciones visuales como visión borrosa.
Intervenciones farmacéuticas
En función de las recomendaciones descritas, el farmacéutico procederá a actuar, en función de la casuística del individuo, con el fin de identificar a aquellos pacientes que posean indicadores de diabetes y remitirles a su médico para su posterior estudio.
Se pueden dar dos casos:
Que presenten síntomas o signos asociados con diabetes. Serán enviados directamente al médico.
Que presenten factores de riesgo, pero no síntomas. Para identificar este tipo de sujetos se puede proceder a un sencillo test de cribado previo como el descrito por la American Diabetes Association (tabla 2)7. A aquellos pacientes que obtengan 10 o más puntos se les recomendará la realización de un test de glucemia en sangre capilar del dedo.
El test de glucemia en sangre capilar se puede realizar en la oficina de farmacia en ayunas (glucemia basal) o en cualquier momento (glucemia casual). Cuando se hace el primero se debe avisar previamente al paciente de no ingerir alimento alguno desde la hora de acostarse. Una vez realizado, en función de la glucemia relatada se estimará la probabilidad de diabetes, según las recomendaciones de la RPGB (tabla 3)6 y se procederá en consecuencia. Si se determina la glucemia casual, se consultará con los agentes de salud del área para determinar las cifras de remisión en función de la última comida, y poder así obrar consecuentemente (tabla 4)6.
Consecuencias de la detección temprana
Las intervenciones de cribado deben ser documentadas en la farmacia, identificando tanto al paciente y su resultado como a las condiciones de la prueba (tiempo con la comida, descripción del aparato de medida y tiras utilizadas, etc.). Es fundamental realizar un seguimiento posterior de los pacientes remitidos al médico en función de los resultados obtenidos con el fin de evaluar la efectividad de la intervención. Un parámetro importante será el porcentaje de sujetos diagnosticados a partir de la intervención, pues el objetivo del farmacéutico debe ser la mejoría en los resultados clínicos, humanísticos y económicos de la sociedad a la que atiende.
La identificación de individuos con tasas elevadas de glucosa, para su posterior diagnosis y tratamiento por su médico, consigue el retraso y la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares del diabético, que están muy directamente relacionadas con la persistencia de hiperglucemias en el tiempo, contribuyendo a la mejoría del resultado sanitario de estos pacientes.
Por otro lado, la calidad de vida del diabético es inferior a la del individuo sano, y además empeora con la edad y el agravamiento de la enfermedad. La calidad de vida relacionada con la salud en diabéticos descendió desde 64,46 en pacientes sin complicaciones hasta 61,28 y 58,31 en aquellos con complicaciones micro y macrovasculares, llegando hasta 53,38 en los que padecían ambos tipos de eventos3. De este modo, el retraso en la aparición de las complicaciones, que se puede lograr mediante el control precoz del diabético por este tipo de intervenciones, reforzará los resultados humanísticos de los diabéticos. Por último, el coste estimado en el tratamiento del paciente con complicaciones vasculares es notablemente superior al que no las presenta3. De esta forma, la intervención farmacéutica de identificación precoz de individuos con glucemias elevadas redundará significativamente en el coste de los recursos sanitarios que la sociedad precisa para el tratamiento de esta patología. El ahorro económico que un programa de estas características puede comportar (tabla 5), repercutido parcialmente en los intervinientes, podría compensar los costes sufragados por ellos, así como la dedicación extra que ello conlleva, obteniéndose finalmente un avance en la mejora de la salud de la sociedad afectada.
