Las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) son las enfermedades comunes más consultadas en la oficina de farmacia. Los agentes etiológicos incluyen virus, bacterias, micoplasmas y, en ocasiones, son debidas a otros microorganismos. En el presente trabajo se abordan la anatomía y fisiología de la nasofaringe, las distintas clases de tos y su tratamiento, así como el papel del farmacéutico ante las consultas de sus pacientes.
Entre los síntomas más corrientes de los trastornos respiratorios destacan la tos, el ahogo (disnea), el dolor torácico, la respiración sibilante, el estridor (sonido semejante a un graznido al respirar), la hemoptisis (esputo con sangre), la cianosis (coloración azulada de la piel) y la insuficiencia respiratoria. Algunos de estos síntomas no siempre indican un problema respiratorio. El dolor en el pecho también puede ser consecuencia de un problema cardíaco o gastrointestinal.
Anatomía y fisiología
Una serie de microorganismos colonizan normalmente la nasofaringe. La mayoría no son patógenos y volverán si se les erradica con antibióticos. La flora normal puede inhibir el crecimiento de los microorganismos patógenos. Generalmente colonizan el tracto respiratorio superior y no darán, por lo común, una infección de la persona, pero pueden ser el origen de enfermedades en otros individuos cuando se les transmite (meningococo). Los colonizadores transitorios pueden hacerse infecciosos en algunos individuos. Los microorganismos anaerobios constituyen el 90% de la flora normal del tracto respiratorio superior, que no se extiende habitualmente por debajo de la laringe; el resto del tracto respiratorio es estéril en las personas sanas.
Los pulmones se encuentran protegidos por varios mecanismos de defensa. La cubierta del tracto respiratorio se compone de superficies algo pegajosas donde se adhieren las partículas. Éstas, más grandes que 5 micrones, se filtran usualmente de modo eficaz y no llegan a los alvéolos. Los pulmones también poseen mecanismos para remover partículas que llegan a los bronquios o a los alvéolos. La tos o el estornudo son las defensas naturales para extraer estas partículas. Hay células epiteliales ciliadas que revisten el tracto respiratorio inferior. La secreción mucosa por parte de las células calciformes ayuda a atrapar partículas y a suspenderlas para que sean transportadas por las cilias. Este transporte mucociliar es el medio más importante para limpiar el sistema de partículas. Los macrófagos localizados en los alvéolos pueden englobar partículas. Si no se puede extraer una partícula o destruir dentro del pulmón, se forma un granuloma alrededor de ella.
Los factores ambientales, como la contaminación del aire, el cigarrillo, las drogas como el alcohol y los anestésicos y otros estados patológicos tales como la insuficiencia cardíaca congestiva y la leucemia pueden suprimir los mecanismos normales de defensa del pulmón.
Aproximadamente el 95% de las infecciones del tracto respiratorio superior se deben a virus. Más de 150 tipos que representan a 12 grupos de virus se han asociado a infecciones del tracto respiratorio superior. Los rhinovirus causan el 40% de las enfermedades respiratorias, los adenovirus del 2 al 10% y el resto es causado por el virus respiratorio, el coronavirus y los virus de la influenza.
Estas infecciones siguen una variación estacional con incidencia mayor en invierno y menor en verano. Este tipo de infección viral se transmite principalmente a través de la tos y el estornudo, mediante gotitas infecciosas en forma de aerosol, aunque también hay transmisión por contaminación de las manos y objetos por las secreciones nasales y por la saliva. La infección depende del tamaño del inóculo y la respuesta del huésped.
Los virus respiratorios causan desnudamiento de la mucosa y de los mecanismos de defensa del pulmón, consecuentemente disminuidos. Esto predispone a infecciones bacterianas serias, aunque la sobreinfección ocurre en sólo una minoría de pacientes.
Los signos y síntomas de una infección del tracto respiratorio viral son muy familiares y comunes y se conocen como un resfriado. Incluyen un síndrome de coriza caracterizado por congestión nasal y secreción, estornudos, moderado dolor de garganta y síntomas generales leves. Puede haber fiebre o no. Otros síntomas pueden causar bronquitis y neumonía con los rhinovirus. Tanto los niños como los adultos pueden desarrollar infección del tracto respiratorio inferior con los adenovirus y los virus de la influenza.
Las infecciones estreptocócicas son importantes debido a la gravedad de la enfermedad aguda al igual que las complicaciones tardías que no son infecciosas pero son mediadas a través del sistema inmunológico.
Las infecciones estreptocócicas, más comunes durante los meses más fríos del año, ocurren en toda la población. La escarlatina es usualmente una enfermedad de los niños desde los 6 meses y los 10 años de edad. Los niños menores de 3 meses raramente tienen infecciones estreptocócicas. La faringitis estreptocócica ocurre comúnmente en niños y adultos jóvenes. Un 20% de la población es portador asintomático de estreptococo del grupo A. Una ITRS de tipo estreptocócico puede diseminarse por inhalación de secreciones respiratorias. Hay epidemias de ITRS estreptocócicas.
Los estreptococos son gérmenes grampositivos que tienden a formar cadenas. Se han identificado tres grupos por su capacidad de hemolizar glóbulos rojos en cultivos por las enzimas estreptolisinas O y S. El estreptococo alfa o viridans, el estreptococo betahemolítico y el estreptococo no hemolítico gamma son los 3 grupos.
Los estreptococos se instalan a través de la nasofaringe y son limpiados normalmente por mecanismos de defensa o se convierten en colonizadores transitorios. El tamaño del inóculo, la virulencia del microorganismo, la presencia de inmunidad tipo-específica y los mecanismos de defensa del huésped determinan si va a haber infección o no. La inmunidad tipo-específica dura años.
Las infecciones estreptocócicas presentan un síndrome clínico variable puesto que el 40% de las personas pueden ser asintomáticas. El período de incubación dura habitualmente de 3 a 5 días. El comienzo es agudo y la enfermedad incluye fiebre, escalofríos, dolores de cabeza y garganta, anorexia, mal estado general y en los niños, náuseas y vómitos. Los síntomas llegan al máximo en 1-2 días. El dolor de garganta es empeorado al tragar, hay ronquera y congestión nasal, secreciones nasales y puede haber tos no productiva. Es común el dolor de oídos. La escarlatina es una faringitis estreptocócica seguida de un prurito con palidez circumodal.
Los pacientes que presentan faringitis estreptocócica pueden estar poco o moderadamente enfermos, con fiebre de hasta 40 ºC, taquicardia y una faringe posterior y paladar blando debidamente enrojecidos. También existe un exudado sobre las amígdalas que puede rasparse sin que haya hemorragia. La secreción nasal es espesa, mucopurulenta y puede contener sangre.
El curso clínico de una ITRS estreptocócica es corto, y la fiebre cede en 3-4 días o 5-9 días, según se trate de adultos o niños, respectivamente. La exfoliación del epitelio comienza cuando el prurito desaparece.
La neumonía es una infección de los alvéolos que sólo ocurre cuando el impedimento de las defensas del huésped permite que el microorganismo llegue a los alvéolos y el proceso infeccioso no se puede contener. Las neumonías ocurren en personas con enfermedad subyacente tales como insuficiencia cardíaca congestiva, bronquitis crónica o asma; aquellas que están inmunológicamente comprometidas, tales como los ancianos, pacientes tratados con quimioterapia anticáncer o con corticosteroides o agentes inmunosupresores, en fumadores, alcohólicos, o pacientes con antecedentes recientes de neumonía viral; son las causas del 60% de las neumonías adquiridas por la comunidad lo suficientemente graves como para requerir la hospitalización.
Otros organismos incluyen Hemophilus influenzae, Staphilococcus, Klebsiella y Pseudomonas.
Cerca del 5-60% de la población son portadores asintomáticos de neumococos aunque este porcentaje depende de la estación: la infección prevalece más en invierno que en primavera.
La neumonía neumocócica comprende casi el 10% de los ingresos en las salas de agudos. La incidencia es mayor en hombres de 30 a 50 años con bronquitis crónica o enfisema y ha variado levemente, si bien la mortalidad ha disminuido notablemente con el uso de antibióticos.
En la nasofaringe o faringe no se registran infecciones neumocócicas. La disfunción del mecanismo normal de defensa del pulmón permite la ocurrencia de neumonía. Los neumococos son aspirados en el pulmón y se alojan, por lo general, en el lóbulo inferior derecho, medio o inferior izquierdo, donde se multiplican con rapidez. La respuesta a la multiplicación de organismos comprende trasudación de líquido en el alvéolo que se traduce en un crecimiento medio del organismo y en un modo de dispersión local a otros alvéolos, segmentos, lóbulos, lobulillos y pleura. Los leucocitos fagocitan la bacteria. Los macrófagos aparecen luego para eliminar fibrina y residuos. Los anticuerpos de los neumococos acrecientan la fagocitosis y hace que los organismos se aglutinen y adhieran a la pared celular, retardando la diseminación de la infección.
El curso clínico de la neumonía neumocócica es clásico. Puede estar precedida por un síndrome de ITRS por pocos días. El comienzo es rápido y los pacientes pueden decir con certeza la hora de su comienzo. En el 80% de los casos hay un escalofrío repentino y un rápido aumento de la temperatura con taquicardia y taquipnea. En el 75% de los pacientes se desarrolla dolor torácico de tipo pleurítico y una tos productiva. El esputo es mucoso de color rosa o herrumbroso. La disnea es común. El paciente aparece como agudamente enfermo pero no se queja de náuseas, dolor de cabeza o malestar general. Si no se tratan, los signos y síntomas duran de 7 a 10 días. Entonces hay una rápida caída de la temperatura y mejoría. En los casos fatales son comunes el colapso circulatorio y la insuficiencia cardíaca.
La infección por micoplasma que se disemina mediante la inhalación de secreciones respiratorias, se caracteriza por la ocurrencia entre muchos miembros de la familia o en grandes cantidades de personas que viven en comunidad, tales como bases militares y dormitorios de colegios. Las infecciones por micoplasmas son comunes entre los niños y adultos jóvenes y ocurren raramente en personas de más de 40 años. Es causante del 15-20% de todas las neumonías. Estas infecciones son más comunes en el invierno.
Los micoplasmas causan la producción de anticuerpos que reaccionan específicamente al frío y son resistentes a la penicilina. Su cultivo tarda 2-4 semanas.
El período de incubación para el micoplasma varía de 9 a 12 días. La enfermedad comienza como una ITRS que progresa hacia una bronquitis y una neumonía en el 3-10% de los casos. El síntoma más característico es una tos no productiva. En casos de neumonía, la tos puede hacerse productiva con esputo sanguinolento más tarde en el transcurso de la enfermedad. Son comunes el dolor de cabeza, el malestar general, las mialgias, la congestión nasal y el dolor de garganta. Usualmente el 40% de los miembros de una misma casa poseen iguales síntomas.
El curso clínico de la enfermedad varía. La fiebre puede persistir durante 2 semanas en los casos no tratados. La neumonía es habitualmente multilobular y puede ser bilateral.
Los casos que presentan complicaciones son raros, aun cuando no se instituya un tratamiento.
El diagnóstico se basa en la historia y el cuadro clínico.
Tos
La tos es un movimiento de aire súbito, ruidoso y violento que tiende a despejar las vías respiratorias.
También se define como un reflejo fisiológico complejo destinado a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, eliminando el exceso de secreciones y de partículas extrañas. Este acto reflejo puede ser realizado parcialmente o controlado a voluntad. Es un síntoma frecuente que a menudo es poco valorado por el paciente. Sus causas son numerosas y su expresividad variable, aunque el sujeto que tose generalmente se acostumbra a un tipo de tos y puede incluso considerar que su tos es normal.
Toser, un reflejo familiar pero complejo, es una forma de protección de los pulmones y de las vías aéreas. Junto con otros mecanismos, la tos ayuda a los pulmones a desprenderse de las partículas aspiradas. La tos a veces se acompaña de esputo, una mezcla de mucosidad y desechos de células que son expulsadas por los pulmones.
Hay varios tipos de tos que varían considerablemente. Una tos puede ser agotadora, especialmente si los accesos van acompañados de dolor torácico, de ahogo o de una cantidad significativa de esputo, también llamado flema. Sin embargo, cuando la tos persiste durante mucho tiempo, como sucede generalmente en el caso de los fumadores con bronquitis crónica, es posible que el enfermo ni se dé cuenta de ella.
Papel del farmacéutico
Ante la tos, el farmacéutico adquiere en cierta medida una función de terapeuta, pues el paciente no acudirá al médico a menos que la tos se haga persistente o le derive especialmente el farmacéutico. En la mayor parte de los casos si la tos es de aparición brusca el paciente suele acudir a la farmacia para obtener algún remedio para su tos o para su garganta. La tarea principal del farmacéutico será la de aliviar sin perjudicar, sin subestimar la trascendencia del síntoma. Lo más conveniente es obtener la mayor información por parte del paciente y el tiempo de evolución. Para diferenciar una tos seca de otra productiva el farmacéutico le pedirá que tosa, pues esta característica condicionará la dispensación y el tipo de medicamento que en definitiva se va a administrar.
Las diversas características de la tos contribuyen a que el farmacéutico pueda determinar la causa cuando ocurre una consulta en la oficina de farmacia mediante una serie de preguntas:
¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?
¿En qué momento del día se produce?
¿Cuál es su frecuencia?
¿Existe algún factor que haga que se desencadene la tos, por ejemplo: aire frío, la postura corporal, conversar, comer o beber?
¿Se acompaña esta tos de dolores en el tórax, dificultad para respirar, ronquera, vértigo u otros síntomas?
¿Provoca la tos expectoración con esputos?
¿Puede describir las características del esputo y su color?
Tos aguda, seca o irritativa, con fiebre o sin ella
Si el paciente es joven y con buena salud, este tipo de tos es casi siempre debida a un resfriado común (sobre todo en los niños). La tos seca que aparece al inicio de una rinofaringitis evoluciona rápidamente hacia una tos productiva con coriza purulenta. La tos en una mujer embarazada se acompaña a menudo de cefaleas, mientras que en el lactante sin fiebre que no presente otros signos generales, una tos seca puede ser de origen alérgico o irritativo.
Si el paciente es un anciano hay que ser muy cauteloso, ya que este tipo de personas toma habitualmente varios medicamentos. Hay que descartar que se trate de un efecto yatrógeno y recordar que los efectos indeseables son frecuentes. En este caso el farmacéutico deberá poder evaluar el riesgo clínico en función de la sintomatología y hará comprender al paciente que los antitusígenos, incluso bien seleccionados, no curarán la enfermedad, pues una tos trivial puede enmascarar una afección más grave.
La indicación de un antitusígeno debe reservarse estrictamente para tratar una tos seca, irritativa, poco o nada productiva
Tos seca, crónica, con fiebre o sin ella
Si el paciente es joven, el farmacéutico se enfrentará a una tos de fumador o a la tos de origen neuropsíquico. La primera es potencialmente grave, ya que constituye un factor de riesgo de cáncer bronquial. En este caso los consejos irán dirigidos a luchar contra el tabaquismo. Si el origen es tos neuropsíquica, debe derivarse a la consulta de su médico.
Si el estado general del paciente está alterado, puede ser una tos propia de cáncer bronquial, cuyo tratamiento es competencia exclusiva de su médico, puede tratarse de un caso de tos yatrógena evolutiva secundaria a una neumonía medicamentosa de pronóstico no bueno, por lo que a la menor duda debe derivarse al médico.
Tos aguda y productiva
Cualquiera que sea la causa, una tos productiva debe respetarse y no eliminarse. Esto obliga al farmacéutico a asegurarse de la expectoración, luego, una vez comprobada, debe indicarse la administración de un expectorante para aumentar la fluidificación y eliminación de toda la flema.
Tos crónica y productiva
La expectoración crónica es el único criterio diagnóstico de la bronquitis crónica. En la mayor parte de los casos el farmacéutico conoce al paciente que le solicita la prescripción o la reiteración de un jarabe antitusígeno. El farmacéutico debe animar al enfermo a consultar con el médico, no debemos olvidar que el 95% de los bronquíticos crónicos fuman y se puede desencadenar en cualquier momento un proceso tumoral.
Tratamiento de la tos
Determinados fármacos (no antitusígenos) pueden actuar directamente sobre la causa de la tos, como los corticoides, los antibióticos, los fluidificantes bronquiales o los broncodilatadores. Los fármacos antitusígenos centrales y periféricos representan una terapéutica de apoyo puntual de tipo sintomático; esta terapéutica no sustituye en ningún caso el tratamiento etiológico que sigue siendo esencial. La indicación de un antitusígeno debe reservarse estrictamente para tratar una tos seca, irritativa, poco o nada productiva. Esta indicación incluye la tos persistente y molesta, mal tolerada, que puede acompañarse de signos generales como insomnio, cefaleas, vómitos, fatiga o anorexia.
Una persona puede tener esputos sin toser o tener tos seca sin esputos. Si la expectoración es de color amarillo, verde o pardo, puede indicar una infección por bacterias. Si en cambio es transparente, blanca o acuosa no se trata de una infección bacteriana, sino de la posible presencia de un virus, de una alergia o de una sustancia irritante. En estos casos es importante derivar al paciente a la consulta del médico.
Terapia antitusígena
El farmacéutico nunca debe olvidar que la tos es un fenómeno de defensa natural de las vías respiratorias: cualquier intervención en contra de este reflejo es un error terapéutico. Antes de prescribir un medicamento hay que descartar la existencia de cualquier contraindicación para el uso de antitusígenos. Entre estas contraindicaciones hay que recordar las siguientes: carácter productivo de la tos, la insuficiencia respiratoria crónica (sea cual sea su etiología e intensidad), el asma, la edad (algunos antitusígenos son peligrosos en el anciano y en el niño), el glaucoma y el adenoma prostático, estas dos últimas patologías contraindican el uso de antitusígenos anticolinérgicos. También hay que recordar que el alcohol potencia el efecto sedante central de los antitusígenos.
El farmacéutico debe prevenir al paciente de la aparición de ciertos efectos indeseables, que pueden aumentar si no se respetan las normas de prescripción. Los incidentes más frecuentes son: de tipo respiratorio (depresión respiratoria, especialmente en el niño), trastornos digestivos (estreñimiento, náuseas, anorexia), dependencia (especialmente psíquica), alteraciones neurológicas (vértigos, cefaleas) y trastornos cutáneos (raros).
Cualquiera que sea el antitusígeno dispensado, el farmacéutico debe recomendar su uso restringido y a las dosis mínimas, en particular si se trata de un niño.
Observaciones generales para el farmacéutico
La tos productiva no debe ser tratada con supresores de la tos, ya que el resultado es la acumulación y retención de moco en los pulmones, con una mayor probabilidad de infección, sobre todo en casos de bronquitis crónica.
Los antitusígenos de acción central no tienen otra indicación que el tratamiento sintomático de la tos no productiva molesta, aguda o crónica. Su eficacia no se ha demostrado realmente más que a partir de ciertas dosis.
Los antitusígenos depresores respiratorios, es decir, los que contienen codeína, están contraindicados en caso de insuficiencia respiratoria del grado que sea.
En principio, los antitusígenos no deberían administrarse si se presenta una insuficiencia respiratoria crónica (aumentan la obstrucción bronquial, la hipoventilación alveolar y el riesgo de sobreinfección bronquial). De hecho, están considerados como inútiles o nocivos en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica.
Un tratamiento antitusígeno no debe sobrepasar los 3-5 días; si la sintomatología no mejora después de ese tiempo, el farmacéutico deberá aconsejar al paciente que acuda a la consulta de su médico.
Los antitusígenos opiáceos son la codeína y el dextrometorfano. El dextrometorfano no es un analgésico, pero inhibe eficazmente el centro de la tos en el cerebro. La ventaja de este fármaco es que no causa adicción ni produce somnolencia, pero está contraindicada su asociación a los inhibidores de la IMAO no selectivos, ya que puede producirse hipertermia, hiperexitabilidad y colapso. Con excepción del dextrometorfano, todas las demás sustancias opiáceas están contraindicadas en el primer trimestre del embarazo. También deben evitarse durante la lactancia.
Los demulcentes forman una película protectora sobre el revestimiento irritado. Son útiles para la tos producida por una irritación de laringe. Se presentan en forma de comprimidos y jarabes.
Los anestésicos locales, como la benzocaína y otros, inhiben el reflejo de la tos.
También es útil el vapor de agua, ya que reduce la irritación de la faringe y de las vías respiratorias. La humedad del vapor también ablanda las secreciones, facilitando la expectoración. Se puede lograr el mismo resultado con vahos fríos, ya que lo importante es aumentar la humedad ambiental.
Los expectorantes son útiles para desprender la mucosidad, ya que ablandan las secreciones bronquiales y por tanto facilitan la expectoración. Los yoduros son expectorantes y se utilizan con frecuencia al igual que la guaifenesina y el hidrato de terpina, componentes de muchas preparaciones de venta sin receta médica. Los fármacos que ablandan la mucosidad (llamados mucolíticos) se utilizan a veces cuando el principal problema es la presencia de secreciones bronquiales densas y viscosas, como sucede en la fibrosis quística.
Antihistamínicos, descongestionantes y broncodilatadores
Los antihistamínicos, que por lo general resecan el tracto respiratorio tienen escasa o nula utilidad en el tratamiento de la tos, excepto cuando su causa es una alergia o un resfriado común que está en su fase inicial.
Cuando es otra la causa de la tos, la acción secante de los antihistamínicos puede resultar contraproducente, ya que las secreciones se hacen más viscosas y más difíciles de expectorar.
Los descongestionantes como la fenilefrina, que alivia la obstrucción nasal, no son útiles para la tos, a no ser que la causa sea debida a un goteo posnasal.
Se pueden prescribir broncodilatadores como los agentes simpaticomiméticos inhalados o la teofilina por vía oral, en caso de tos con estrechamiento de las vías aéreas, como sucede en el asma bronquial y en el enfisema. *
Bibliografía general
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