Que todas las pieles no se comportan de una forma similar frente a los efectos de las radiaciones solares es una afirmación universalmente aceptada y tan evidente que no requiere demasiada justificación. Desde el punto de vista del riesgo frente a la exposición solar hay dos etapas de la vida en que la piel se encuentra en un estado especialmente delicado: la infancia y la edad madura. Con los años, la piel experimenta una serie de cambios que hacen que se comporte de forma diferente frente a los agentes externos, las radiaciones solares entre ellos.
Los especialistas en protección solar coinciden en que las últimas tendencias de este mercado van dirigidas a ofrecer a cada persona la protección que necesita según sus características. Así, es un hecho la reciente aparición de productos específicos, al tiempo que se produce la diferenciación de nuevos segmentos dentro del mercado. La especialización en este campo gira en torno a ciertos grupos de consumidores y sus peculiaridades dermatológicas y fisiológicas (niños, personas alérgicas, hipersensibles, ancianos) a determinadas situaciones de consumo (playa, deportes, esquí), a determinadas zonas corporales (rostro, labios, pelo, resto del cuerpo) y a algunas funciones adicionales (autobronceadores, repelentes de insectos, repelentes de medusas, tratamientos para después del solario). Si a ello se le suman los diversos tipos de formulaciones (leches, cremas, bálsamos, nebulizadores, geles, espumas, aceites, lociones, polvos compactos) y los numerosos factores de protección que se ofrecen (desde 2 a 60) es fácil comprender por qué se habla hoy día de una fotoprotección individualizada y por qué en esta revisión podemos centrarnos en la fotoprotección de un sector concreto de la población: los más mayores.
La madurez se deja sentir en la piel que, a partir de los cuarenta, inicia su particular batalla contra la gravedad. Las patas de gallo se hacen más profundas, el rictus nasofacial se acentúa y el óvalo facial empieza a desvirtuarse. Si no se han tomado medidas eficaces para remediarlo, las arrugas y la flacidez se imponen definitivamente cuando la piel alcanza el medio siglo. Para entonces, la ley de la gravedad ha ganado la batalla, pero todavía queda mucha belleza por delante. A partir de esta edad, el objetivo prioritario es ganar luminosidad manteniendo la piel sana y bien cuidada con los preparados cosméticos y tratamientos que a partir de entonces la piel demanda, protegiéndola al máximo de las agresiones externas, especialmente de las radiaciones solares.
Desde la oficina de farmacia se puede ayudar a que la edad fisiológica no sea un reflejo de la edad cronológica, ya que cuidar la piel de forma adecuada puede hacerla aparentar menos edad de la que realmente tiene. El papel del farmacéutico en la lucha de la persona contra el calendario cobra especial importancia en verano, ya que fomentar unas correctas pautas de exposición solar y recomendar las alternativas dermocosméticas adecuadas son la mejor manera de impedir que los efectos nocivos de las radiaciones solares se ceben con la senil piel de los más mayores.
Piel madura
El proceso de envejecimiento es un fenómeno continuo e inevitable que afecta a todos los seres vivos, a todas sus estructuras y funciones vitales. La piel es el órgano más grande y más expuesto del cuerpo y, por ello, es la candidata ideal a evidenciar de una forma especialmente evidente este proceso.
La tersura se esfuma como consecuencia de los cambios experimentados en las estructuras dérmicas, el músculo y el tejido adiposo subcutáneo, dando como resultado una piel de aspecto seco, áspera, arrugada y con tendencia al amarilleamiento. La sequedad cutánea es una constante en la piel envejecida. Se relaciona no tanto con la producción de sebo, sino con la disminución en el contenido de grasa intrínseco y una menor retención de agua de la epidermis.
Con la edad, sobrevienen procesos bioquímicos diversos que modifican los constituyentes de la piel. Así, el colágeno y la elastina, fibras que mantienen firme la piel, entran en un proceso de debilitamiento y la piel se ve floja, laxa, inelástica y poco turgente. Los capilares sanguíneos se debilitan. La consecuencia más evidente de estos cambios es la aparición de las arrugas, pero también se pierde con los años la capacidad de cicatrización, termorregulación y respuesta inflamatoria (la piel ya no protege adecuadamente de las temperaturas y se incrementa el riesgo de hipertermias y deshidratación).
El sistema inmunitario cutáneo se debilita con la edad. Las células y funciones biológicas van degenerando y así, se calcula que la inmunidad celular de la piel se puede llegar a perder hasta un 50% con la edad. La piel envejecida muestra una ligera atrofia de la epidermis, con alisamiento de las crestas interpapilares y una significativa disminución de las células de Langerhans. Además, la producción de melanina se encuentra no sólo disminuida, sino que está irregularmente repartida, lo que provoca que la piel tenga ese aspecto blanquecino y manchado (lentigo solar o senil) tan característico de la piel senil.
Efectos de la radiación solar
Independientemente de la edad, debe reconocerse que las radiaciones solares poseen una serie de acciones positivas sobre el organismo:
Acción calórica. Derivada básicamente de la fracción infrarroja de la radiación solar. Por sus características físicas, este tipo de radiaciones penetra profundamente en la piel y provoca la dilatación de los vasos sanguíneos, estimulando la circulación y una elevación de la temperatura que es regulada a través del sudor.
Acción antirraquítica. El ser humano no puede ingerir directamente la vitamina D, sino que lo hace en forma de precursores. Para que estos se transformen en vitamina D activa se precisa la acción directa del sol. La exposición de las zonas normalmente descubiertas (cara, brazos, piernas) entre 10 y 15 minutos de dos a tres veces por semana durante el verano, se considera que es suficiente para asegurar las necesidades de esta vitamina. Este efecto es especialmente importante en la edad adulta, puesto que este nutriente favorece unos huesos sanos, deteniendo la osteoporosis y evitando la osteomalacia.
Acción antidepresiva. La luz solar ejerce una acción evidente sobre el estado de ánimo y la vitalidad de las personas. Se ha demostrado científicamente que la luz solar modula las funciones hormonales del cerebro y, por tanto, interviene directamente sobre nuestro estado de ánimo.
Efecto fotoprotector. Para defenderse de las radiaciones, la piel es capaz de desencadenar una serie de mecanismos protectores, como son el engrosamiento de la capa córnea o un aumento de la síntesis de melanina, es decir el bronceado. No obstante, el carácter positivo de este efecto debe tomarse como relativo entre la población madura, ya que la reducción del número de melanocitos favorece la aparición de manchas, lunares o lentigos.
Efecto terapéutico. Hay una gran cantidad de enfermedades y lesiones cutáneas que pueden mejorar de una forma importante cuando la piel es expuesta a las radiaciones ultravioletas. Es el caso de la psoriasis, dermatitis atópica, fotodermatosis o la ictericia neonatal.
En contraposición, durante los últimos años se ha acumulado bastante información científica que avala la consideración de las radiaciones ultravioleta de ser potencialmente nocivas para la piel humana:
Quemaduras. También conocidas como eritema solar. El responsable de su aparición es un exceso de exposición a las radiaciones ultravioleta. Con la edad, se dan cambios en la estructura de la piel que hacen más difícil la percepción de las alteraciones del clima, por lo que el riesgo de este tipo de lesiones es muy elevado entre los más mayores. Las manifestaciones pueden ir desde un ligero enrojecimiento, que aparece entre 6 y 12 horas después de la exposición, hasta la aparición de ampollas que evolucionan hacia una descamación de la piel (lo que se conoce normalmente como «pelarse»).
Fotosensibilidad. Existen muchos medicamentos que hacen que la piel reaccione de forma negativa frente a las radiaciones solares. Es frecuente que las personas mayores sean pacientes polimedicados (antidepresivos, THS, AINE, diuréticos, todos ellos familias de fármacos frecuentemente administrados a personas mayores), lo cual convierte a este tipo de pieles en candidatas ideales a presentar fenómenos de fotosensibilización.
Urticaria solar. Es una erupción cutánea de naturaleza alérgica que incide mayoritariamente en personas adultas y que aparece principalmente en las zonas descubiertas que se encuentran en contacto con el sol de manera especialmente intensa en el verano. La erupción surge al poco tiempo de producirse la exposición y desaparece muy rápidamente cuando el individuo se sitúa en la sombra.
Insolaciones. La deshidratación y una deficiente termorregulación (no hay que olvidar que al envejecer nuestro sentido de la sed o de la temperatura no se estimulan con la misma facilidad que cuando se es joven; además hay otros factores que dificultan el control de la temperatura en personas mayores como son: hipertensión, diabetes, trastornos renales y hepáticos, el uso de medicamentos) al combinarse con una excesiva exposición solar y altas temperaturas pueden ocasionar serios trastornos.
Fotoenvejecimiento. La exposición a los rayos del sol agrava y acelera los cambios del envejecimiento normal en las zonas de la piel expuestas.
Cáncer de piel. Pueden ir desde lesiones precancerosas a auténticos cánceres invasivos. La exposición solar induce igualmente otras lesiones benignas como las pecas o lentigos, que aun cuando se presentan en cantidad variable dependiendo de la predisposición genética, son un indicativo del riesgo de cáncer de piel.
Capital solar e inmunosupresión
Junto a los efectos negativos descritos se ha incidido últimamente en los conceptos de capital solar e inmunosupresión.
Capital solar
Es una herencia genética que contiene la relación de equilibrio entre la cantidad de melanina y la facultad de reparación de las células epidérmicas. De alguna forma, se puede decir que cuando se toma el sol se consume parte de este capital, por esto, a partir de los 50 años empieza a disminuir esa acumulación y acaba desapareciendo. Un factor que condiciona este capital solar es el fototipo: así, los fototipos de I a III (la mayoría de nuestros mayores, dadas las características de la piel senil, pueden considerarse dentro de estos tipos) disponen de poco capital solar, por lo que deben limitar mucho las exposiciones solares y tomar el sol con protección.
En pieles seniles expuestas durante años a la radiación solar la capacidad de «repoblación» de las zonas cutáneas irradiadas se halla seriamente comprometida
Inmunosupresión
Ligado con el concepto de capital solar está el de inmunosupresión. Las células de Langerhans desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la capacidad inmunitaria de la piel: por su forma dendrítica contactan con varios queratinocitos simultáneamente y su misión es detectar la presencia de elementos con capacidad antigénica (bacteria, virus o célula malignizada) en la superficie cutánea y presentarlos a linfocitos de los ganglios linfáticos, para desencadenar la respuesta inmune que acabe con el agente antigénico. En el trasiego, más o menos constante, de este tipo de células hacia los ganglios debe ocurrir que cuando una emigra hacia el interior, otra con plena capacidad funcional debe sustituirla en su lugar adecuado de la epidermis. Así pues, la existencia de un número suficiente de células de Langerhans es crítica para el mantenimiento de las defensas naturales frente a todo tipo de lesiones cutáneas, cáncer de piel incluido.
Como se ha indicado en el apartado anterior, en una piel senil se produce una disminución natural de estos defensores biológicos de la epidermis, que se ve acelerada tras la exposición a los rayos UV. Se considera que son varios los posibles mecanismos por los que se produce esta aceleración tras la exposición a la radiación ultravioleta: incremento en la liberación de mediadores inmunosupresores por parte de las células epidérmicas; reducción de la expresión de moléculas coestimuladores en las células de Langerhans; reducción en el número de células de Langerhans, y liberación de citocinas e inhibición de la presentación de los antígenos a las células de Langerhans.
En una piel sana y joven, tras una exposición solar puntual, las células de Langerhans perdidas se renuevan al cabo de unos días. En pieles seniles expuestas durante años a la radiación solar la capacidad de «repoblación» de las zonas cutáneas irradiadas se halla seriamente comprometida, con lo que aparecen zonas corporales en que la piel tiene escasa o nula capacidad inmunitaria, lo que explicaría desde fenómenos más o menos benignos, como la aparición de un herpes tras la exposición al sol, hasta otros más serios como la iniciación y propagación del cáncer de piel.
Fotoprotección para una piel senil
A la hora de recomendar la utilización de uno u otro fotoprotector solar, el farmacéutico debe tener en cuenta multitud de factores. Algunos de ellos dependerán del propio usuario (tipo de piel, edad, actividad que se va a realizar durante la exposición), otros son de tipo geográfico-meteorológico (altitud, entorno y época del año) y finalmente otros van a depender de la propia composición de la formulación.
Dentro del grupo de factores ligados a la composición, uno de los primeros elementos a tener en cuenta es el filtro que incorporan. Los filtros solares son sustancias capaces de absorber o reflejar en mayor o menor medida el espectro solar, en su totalidad o alguno de sus componentes. Dentro de la Unión Europea, los ingredientes activos permitidos en la formulación de fotoprotectores, así como sus concentraciones máximas, se hallan incluidos en una lista positiva. En función de su naturaleza y/o mecanismo de acción se suelen clasificar en dos grandes grupos químicos y físicos.
Filtros químicos
Entre este tipo de filtros, también llamados orgánicos, los hay que ofrecen protección selectiva frente a la radicación UVB (paraaminobenzoatos, salicilatos, cinamatos), mientras que otros protegen básicamente frente a las radiaciones UVA (benzofenonas, derivados de dibenzoilmetano). La existencia de ambas familias de filtros en una misma formulación permitirá sinergizar sus efectos y conseguir una protección más amplia frente a un mayor espectro de radiaciones. También existen hoy día filtros que protegen simultáneamente la piel frente a los espectros UVA y UVB de la luz solar.
Los filtros químicos presentan la ventaja de ser cosméticamente muy aceptables y de ser relativamente fáciles de formular con la mayoría de los excipientes incluidos en este tipo de preparados. El principal inconveniente es el ser considerados responsables de las reacciones alérgicas, fototóxicas y de fotosensibilidad.
Filtros físicos
También conocidos como filtros inorgánicos o pantallas solares, actúan desviando, reflejando y/o dispersando la radiación incidente. No son específicos, ofreciendo su protección frente a todo el espectro solar, si bien hay estudios que apuntan que el dióxido de titanio absorbe de forma algo más eficaz el espectro UVB, mientras que el óxido de cinc presenta una mejor absorción en la zona de los UVA. Las formulaciones actuales incorporan estos principios activos en forma de polvos finamente micronizados, con lo que se ha eliminado la opacidad y tonalidad blanquecina que dejaban cuando eran aplicados sobre la piel llegándose a conseguir elevados valores de protección en productos cosméticamente aceptables.
Afortunadamente, en la actualidad el farmacéutico, a la hora de realizar su consejo, dispone de una amplia gama de fotoprotectores a partir de filtros físicos, químicos y combinaciones de ambos, formulados en un intento de conseguir productos de alta calidad, con FPS elevados y una mejor cosmeticidad y tolerancia.
Otras sustancias protectoras
Además de los componentes filtrantes propiamente dichos, un fotoprotector pensado para la piel madura puede contener otros ingredientes activos sobre los que nos detendremos a continuación.
Sustancias hidratantes
En cualquier exposición solar se produce una pérdida de agua que puede ser minimizada gracias a la aplicación de fotoprotectores que incorporen este tipo de componentes. No debe olvidarse que el contenido hídrico fisiológico del estrato córneo de las pieles envejecidas es aproximadamente un 6% inferior al de las pieles jóvenes, lo cual debe ser especialmente tenido en cuenta para compensar el efecto del sol y el viento sobre una piel ya de por sí deshidratada y poco flexible. Así es posible encontrar desde sustancias que favorecen la retención del agua por parte del estrato córneo (aminoácidos, ácido láctico, alantoína, urea, todas ellas componentes del FHN), humectantes (glicerina, sorbitol, propilenglicol, polietilenglicoles de bajo peso molecular), emolientes (ceras, alcoholes grasos), así como proteoglicanos, glucosaminoglicanos, colágeno o proteínas de origen vegetal.
Protectores-reparadores de la película hidrolipídica
Dadas las características de las pieles maduras, incluir en la formulación determinado tipo de aceites, ceras, ácidos grasos poliinsaturados, vitaminas liposolubles, escualeno y ceramidas puede ayudar a reforzar la protección cutánea natural y mantener un nivel de hidratación adecuado. No obstante, no todas las pieles toleran el mismo tipo de formulaciones, ya que en función de la composición lipídica del fotoprotector se pueden producir reacciones acneicas de tipo comedogénico, en cuyo caso se debería optar por alternativas hipoalergénicas e hipocomedogénicas.
Antioxidantes y antirradicales
La radiación ultravioleta genera a nivel cutáneo una gran cantidad de radicales libres de oxígeno (RLO). En una piel con tendencia a broncearse, la formación de estos elementos queda neutralizada por la génesis de melanina, antirradical específico natural. Se ha comentado anteriormente que una de las características de las pieles maduras es que tienen disminuida la melanogénesis, por lo que es especialmente importante que los fotoprotectores aplicados incluyan algún elemento anti-RLO. Tocoferol, vitaminas A, E, C y sus derivados, sales de cinc y selenio, polisacáridos y extractos vegetales como los de Gingko biloba, mirtilo, uva, té, romero o salvia contienen principios con elevado poder antirradicalar. También pueden incluirse con la misma finalidad enzimas (SOD, catalasa, glutatión reductasa) o agentes quelantes (EDTA y sus sales).
Inmunoprotectores, modificadores del turnover celular y reparadores del ADN
Nucleótidos, glicanos, reparadores enzimáticos, tocoferol, endonucleasas, citocinas (encapsulados en algunos casos en liposomas) son algunos ejemplos de principios activos que se han mostrado eficaces tanto in vitro como in vivo como protectores de la inmunidad cutánea y, por tanto, su incorporación tanto en preparados fotoprotectores como en productos after-sun tiene una acción preventiva de procesos degenerativos de la piel.
FPS e inmunosupresión
El factor de protección solar (FPS) ha sido considerado clásicamente como el parámetro que define la eficacia de los fotoprotectores, ya que es un número que indica el múltiplo de tiempo que una persona puede exponerse al sol sin riesgo a quemarse en relación con el tiempo que podría exponerse si no se hubiese aplicado ningún filtro. El FPS no tiene por tanto un valor objetivo absoluto, es decir, no permite en ningún caso afirmar que garantiza un número de horas de protección y mucho menos afirmaciones de tipo «protección durante todo el día». Asimismo tampoco tiene sentido y debe eliminarse de los argumentos de consejo farmacéutico el concepto «pantalla total», ya que por alto que sea el FPS de un preparado siempre hay un pequeño porcentaje de la radiación que pasa a través del producto e incide sobre la piel.
En función de su eficacia, los productos solares se clasifican en las siguientes categorías:
Protección mínima. Fotoprotectores con FPS entre 2 y 12.
Protección moderada. Preprarados antisolares con FPS entre 12-30.
Protección alta. FPS por encima de 30.
Una consideración a tener en cuenta sobre el FPS es que está basado exclusivamente en la capacidad de un determinado producto para prevenir el eritema solar. Así, si se tiene en cuenta que la pérdida de inmunidad cutánea se produce incluso a dosis de radiación ultravioleta suberitematógenas (hay trabajos que hablan de que la inmunidad cutánea empieza a afectarse cuando se ha recibido el 60-80% de la energía equivalente a la dosis eritematógena mínima), resulta muy difícil conocer cuál es la cantidad de radiación solar totalmente inocua y, por tanto, cuál es el «tiempo de seguridad» que un FPS garantiza que no han resultado dañadas las células de Langerhans.
Los labios y el contorno de los ojos son dos zonas especialmente críticas en la mujer madura
No se dispone en la actualidad de suficiente información de la protección real sobre la capacidad inmunitaria que puedan ofrecer los filtros actuales y a partir de qué dosis de radiación recibida se compromete la función inmunitaria, por lo que a priori cabe pensar que en todo tipo de piel, pero especialmente en la de los más mayores, será preferible minimizar el tiempo de exposición y cuando ésta sea inevitable, utilizar un filtro de alto FPS para proteger durante más tiempo la inmunidad cutánea.
Precauciones ante la exposición solar
Además de la utilización de fotoprotectores, hay una serie de recomendaciones que deben ser tenidas en cuenta cuando cualquier persona, pero en especial la población sensible (niños y ancianos), van a exponerse a la radiación solar:
Deben evitarse las exposiciones durante las horas centrales del día.
Intentar minimizar la zona de exposición mediante la utilización de camisa y sombrero o visera y gafas de sol (los ojos son una parte especialmente sensible y susceptible de desarrollar cataratas, afaquias, fotoretinitis o conjuntivitis si no se protegen adecuadamente).
Los días nublados son tanto o más peligrosos que los días soleados: no se puede bajar la guardia.
Utilizar siempre fotoprotectores si se va a realizar exposición al sol. Deberá recomendarse la utilización de preparados de protección alta cuya acción se halle «potenciada» con algún tipo de las sustancias descritas anteriormente, especialmente, en sujetos de una cierta edad, cuyas defensas naturales cutáneas se hallan disminuidas.
Los labios y el contorno de los ojos son dos zonas especialmente críticas en la mujer madura. Se aplicarán en estas zonas productos cosméticos que combinen el efecto barrera frente a las radiaciones solares con unas propiedades reafirmantes y regeneradoras. El pH de estos productos debe ser de 7, adecuado a las características de la piel senil y no entre 5,5 y 6, como en los cosméticos convencionales.
Otra zona especialmente sensible es la piel del cuello, que si no cuidamos acabará presentando los antiestéticos «anillos de Venus». No forzar la postura al estirarnos y practicar unos movimientos rotatorios suaves ayudan a reafirmar la zona.
La mucosa labial es especialmente sensible: al no disponer de glándulas sudoríparas y tener muy escasas glándulas sebáceas, su capacidad para deshidratarse y resecarse, si ya es alta en individuos jóvenes, se acentúa aún mucho más con los años. Debe recomendarse la utilización de lápices labiales con filtros solares.
Beber agua abundante aunque no se tenga sed. La deshidratación es una tendencia natural de la piel senil que debe compensarse tanto desde fuera, mediante la aplicación de protectores reforzados con principios hidratantes, como desde dentro mediante la ingestión de líquidos mientras dure la exposición solar.