Externalización de la atención farmacéutica. Experiencia actual

El sector farmacéutico está aplicando desde ya hace algún tiempo la externalización de determinados servicios, como los almacenes de distribución o los laboratorios de análisis clínicos que operan en algunos hospitales de Cataluña, Andalucía o comunidades de Madrid y Valencia. Sin embargo, es aún una novedad aplicar el proceso de outsourcinga la atención farmacéutica, es decir, que un tercero desarrolle actividades que no forman parte del núcleo o de la actividad principal del negocio.

Ya en el Documento de Consenso 2001 se apuntaba: «el farmacéutico tiene la responsabilidad y la obligación de hacer atención farmacéutica (AF); y puede hacerlo por sus medios o a través de terceros, conforme a la legislación vigente». Con esta premisa quedaba perfectamente asentada la opción de que, lo que no se deciden a hacer unos, lo puedan llevar a efecto otros bajo contrato; y esto es, ni más ni menos, aceptar la posibilidad de externalizar la AF.

Situación actual

En la reciente Declaración del Foro de AF (2008) se otorga el protagonismo del ejercicio asistencial de nuestra profesión a la AF, con todas sus implicaciones, obligaciones y responsabilidades. Los firmantes del Foro reconocen que sólo el 10% de los farmacéuticos que ejercen en el ámbito asistencial (atención primaria, hospitalaria y comunitaria) desarrollan actividades de AF. Esto les ha conducido a replantearse las estrategias de justificación, motivación y difusión; tanto es así, que en el texto se emiten consignas y claves para argumentar y potenciar la implantación generalizada de la AF en el sector.

Los diversos motivos que impiden poner en práctica las teorías de la AF constituyen un grave obstáculo al que hay que encontrar una vía de fácil acceso. El abultado número de farmacéuticos que han recibido formación específica en AF a través de los múltiples cursos que se han organizado, con tanto éxito, desde todas las esferas, pone en tela de juicio la utilidad pedagógica de las enseñanzas recibidas.

Se están cargando las tintas en la formación posgrado y se está descuidando la formación pregrado, que es donde el caldo de cultivo está abonado con futuros licenciados, deseosos de recorrer nuevos caminos y de enarbolar nuevas perspectivas en el ejercicio profesional. Si en vez de ofrecer costosos cursos para redirigir a los farmacéuticos ya ejercientes, se hubiera estructurado una asignatura en la carrera, con su propio departamento, profesorado y área de conocimiento, llevaríamos ya 15 años con promociones de licenciados expertos en AF, formados adecuadamente para hacer AF con todas sus consecuencias en sus puestos de trabajo. Es mucho más fácil dirigir a un joven licenciado hacia el sendero de la AF, que intentar reformar los relajados hábitos de los establecidos hacia estrictos protocolos, orientaciones y registros.

Además de la escasa capacitación, influyen negativamente los aspectos comerciales del ejercicio en farmacias, la falta de soporte informático, la burocracia excesiva, la no remuneración, el inmovilismo, etc.

Lo cierto es que va pasando el tiempo y seguimos sin hacer AF. En atención primaria los casos son anecdóticos, en la farmacia comunitaria son minoritarios y en los hospitales es donde la farmacia clínica, prima hermana de la AF, está afincada.

Soluciones

Existen tres opciones reales para implementar con éxito la AF:

Formación de posgrado de los farmacéuticos ejercientes

La AF es una disciplina nueva para los farmacéuticos y, como tal, todos aquellos que se licenciaron antes del año 1990 no han recibido esa formación. Para llevar a cabo las actividades propias de la AF hace falta capacitación, formación y destreza para mostrar seguridad y soltura en los procedimientos, y eso no se consigue en 3 días. La distancia entre la teoría y la práctica, como se ha demostrado, es muy larga, lenta, con muchas posibilidades de abandono y pocas probabilidades de llegar a buen fin.

Contratación de jóvenes farmacéuticos como adjuntos

Desde principios de siglo, en algunas universidades españolas, se ha incorporado la formación en AF a la asignatura de Prácticas Tuteladas. La implicación de los alumnos es total y su identificación con los objetivos de la AF es evidente. Sin embargo, los jóvenes perciben incongruencias y discrepancias con la realidad establecida.

Nuestra profesión goza de pleno empleo, pero ser adjunto eternamente no es una perspectiva muy ilusionante, por lo que los jóvenes licenciados optan por otras salidas profesionales en cuanto tienen la opción.

Encontrar un adjunto, hoy por hoy, es bastante desesperante para un farmacéutico titular de una farmacia. Aun así, contratar a un adjunto para desarrollar y delegar actividades de AF, sin remuneración extra, y haciendo dejación de otras funciones primordiales en la farmacia, resulta cuanto menos atrevido; sin olvidar que el personal tiene bajas laborales, vacaciones, o simplemente se va.

Externalización del servicio de AF

La originalidad de este sistema se fundamenta en los puntos siguientes:

• La farmacia que no quiere, no puede o no sabe hacer AF, puede contratar a un farmacéutico autónomo, capacitado y formado en AF, no asalariado, sino externo a su plantilla, para que desarrolle todas o alguna de las funciones de atención farmacéutica que le exige la normativa autonómica. Esta solución tiene una ventaja: es mucho más fácil y menos oneroso externalizar que formar al personal de la plantilla. Al tratarse de personal autónomo, se paga sus propios seguros sociales, se gestiona sus bajas laborales, sus vacaciones, no tiene pagas extra, etc. Además, de esta manera se profesionaliza la AF y se reconoce la formación, capacitación y especialización del trabajo que desempeña ese farmacéutico.
• Se hace un contrato temporal por prestación de servicios, con emisión de la correspondiente factura para desgravación fiscal. La temporalidad garantiza un servicio de calidad asistencial, porque si no es satisfactorio se rescinde o no se renueva el contrato.
• La remuneración es por número de pacientes, no por volumen de ventas ni por consecución de objetivos o porcentajes. Ésta es una antigua reivindicación que contribuye a mejorar la imagen profesional y a configurar una nueva salida profesional.
• La implantación y desarrollo de la AF está asegurada y permite una dedicación en exclusiva a las actividades, protocolos y registros. Esta forma de ejercicio profesional se aleja de la idea de relegar la AF a un mero valor añadido a la venta; de hecho, puede ser absolutamente independiente.

Este modelo de ejercicio profesional es útil para todas las actividades de AF, desde la consulta nutricional, hasta el seguimiento fármaco-terapéutico, pasando por el control de hipertensos, detección precoz de la diabetes o las campañas de deshabituación tabáquica. Pero cobra una relevancia especial cuando se trata de los problemas asociados a las residencias de mayores y a los centros sociosanitarios.

Externalización de la AF en los centros sociosanitarios

El servicio farmacéutico en los centros geriátricos se ha limitado tradicionalmente al mero suministro de medicamentos desde las oficinas de farmacia, sin que el farmacéutico interviniese en el resto de procedimientos relacionados con los medicamentos, incluida la corresponsabilidad en la terapéutica del paciente.

Los pacientes institucionalizados en los centros sociosanitarios de mayores no están recibiendo la atención farmacéutica a la que tienen derecho, tal como se expresa en el texto del Consenso 2001.

Aunque no hay una normativa nacional de imposiciones, ya que en muchas autonomías estas competencias están traspasadas, las leyes de Ordenación Farmacéutica de las Comunidades Autónomas están aportando algunas soluciones. En la actualidad se están aplicando tres modalidades:

• Servicio de Farmacia Autonómico. Farmacéuticos hospitalarios, contratados por la Administración, se ocupan de llevar la AF a los centros públicos de cada demarcación o zona geográfica.
• Servicio dependiente de un farmacéutico comunitario (propio o turno rotatorio). No desarrolla más actividad que el suministro de los medicamentos, de momento.
• Servicio dependiente de un farmacéutico hospitalario. Se añaden los centros sociosanitarios públicos de la zona a las competencias del farmacéutico hospitalario.

En la tabla 1 se pueden ver los diferentes modelos de servicio farmacéutico de cada Comunidad Autónoma y las fechas en las que la ley contempla normas al respecto.

Tabla 1. Modelos de servicio farmacéutico en las distintas comunidades autónomas

Sin embargo, hoy por hoy no hay farmacéuticos en las residencias que gestionen los medicamentos, controlen la medicación, o hagan el seguimiento de los complicados tratamientos de estos pacientes polimedicados, una situación que contradice el espíritu de la ley.

Un farmacéutico comunitario de Madrid que quiera mantenerse en la esfera de las residencias geriátricas y se proponga cumplir con la normativa legal vigente tiene dos opciones: realizar AF por sus propios medios formando a su personal asalariado, o contratar a farmacéuticos autónomos ya capacitados para esa tarea; es decir, externalizar el servicio de AF a la residencia.

Ya a nadie se le ocurre pensar que la simple preparación de pastilleros o sistemas personalizados de dosificación de medicamentos para los residentes, que habitualmente vienen haciendo los auxiliares de enfermería, sea hacer AF. Evidentemente, si se desea alcanzar un reconocimiento profesional, la labor del farmacéutico deberá ser integral y completa.

Es imposible responsabilizarse de la farmacoterapia de los pacientes institucionalizados sin incorporarse a la dinámica de la residencia, compartiendo, y estableciendo un contacto diario con los médicos, con el personal de enfermería, los auxiliares, los gerocultores y con los propios pacientes. Por otro lado, el farmacéutico tiene mucho que aportar: organización de la unidad de farmacia, sugerencias, propuestas, campañas, noticias, selección de fármacos, detección de errores, etc. Únicamente integrando a los farmacéuticos se conseguirá una comunicación y una colaboración interprofesional ponderada, necesaria y eficaz en los equipos de salud de los centros sociosanitarios.

En resumen, el sistema de externalización:

• Para los farmacéuticos comunitarios tiene ventajas económicas, laborales y de fidelización de los centros. Supone una factura por servicios con desgravación fiscal, elude nóminas, seguros sociales, vacaciones, pagas extras, bajas y conflictos laborales. Permite cumplir con la legislación vigente, que exige prestar servicios de AF y responsabilizarse de la farmacoterapia de los pacientes, no invierte tiempo en formación de su personal y no dedica recursos humanos propios a la gestión de la residencia.
• Para la Administración supone un ahorro importante en gasto farmacéutico, en personal y en salud. Este es el argumento más esgrimido y no necesita más justificaciones aquí.
• Para el centro residencial, el servicio que recibe se traduce en calidad asistencial como un derecho para sus residentes. Desde diferentes flancos se está constatando que la presencia de un farmacéutico en los centros sociosanitarios, públicos y privados, va a ser una imposición de las instituciones sanitarias, y muchas de las grandes cadenas de residencias ya se disputan el privilegio de contar con un farmacéutico en su organigrama que les permita obtener mejoras asistenciales, adelantándose a la ley.

Atepharma

Atepharma es una empresa privada especializada en la externalización, que ha conseguido integrar a 37 farmacéuticos autónomos, contratados por 46 farmacias, en 31 residencias sociosanitarias de 10 Comunidades Autónomas.

De las 31 residencias, tan sólo 2 son públicas y otras 2 pertenecen a fundaciones sin ánimo de lucro. La ocupación media de pacientes por residencia es de 139, y el total de pacientes que han sido registrados conforme a los protocolos es de 4.312.

En el 90% de los casos el sistema es de suministro directo desde una farmacia; el otro 10% está implicado en los sistemas rotatorios de tres grupos que totalizan 18 farmacias. En estos casos, el farmacéutico externalizado unifica el servicio en las residencias de modo que, aunque el suministro se va rotando, el prestador del servicio de AF es siempre el mismo.