Medidas terapéuticas y tratamiento farmacológico
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término que se emplea para agrupar dos trastornos: el enfisema y la bronquitis crónica. La bronquitis crónica se caracteriza por la inflamación prolongada del interior de los bronquios. El enfisema, por el daño irreversible en los alvéolos pulmonares. La mayoría de los pacientes con EPOC presenta una combinación de ambas, aunque por lo general predomina uno de los dos trastornos. El autor revisa la sintomatología de la EPOC, las medidas terapéuticas generales, el tratamiento farmacológico y el papel que puede desempeñar el farmacéutico ante esta enfermedad.
La EPOC es una enfermedad muy frecuente, pero su definición no es fácil. Es una entidad clínica que cursa con una obstrucción del flujo aéreo espiratorio con numerosas agudizaciones. Con mucha frecuencia, su causa es la adicción crónica al tabaco.
Su evolución es muy variable, en algunos individuos evoluciona rápidamente hacia un importante deterioro de la función respiratoria y en otros se desarrolla de forma insidiosa a lo largo de muchos años. Se ha podido comprobar que en esta distinta evolución intervienen, aparte de las agudizaciones, otros factores externos, como el tabaquismo y su abandono más o menos temprano y factores intrínsecos, como la susceptibilidad al tabaco, caracteres genéticos conocidos, como el déficit de α1-antitripsina, u otros todavía desconocidos que favorecen la aparición temprana o tardía de la enfermedad y su curso acelerado o tórpido hacia la invalidez y la muerte.
Son de gran trascendencia el coste económico y la importante utilización de recursos sanitarios que representa la EPOC. En España se calcula que hay unas 280.000 personas diagnosticadas y tratadas por esta enfermedad y que el gasto anual promedio directo por paciente es de aproximadamente 1.500 euros. Si tenemos en cuenta la expectativa de vida de estos pacientes, el coste promedio de cada diagnosticado y tratado sería de unos 27.000 euros. Estos gastos se incrementarían mucho si añadiéramos todos los costes indirectos derivados de bajas laborales o invalidez.
Sintomatología
Como se ha visto, la EPOC se definirá por una alteración funcional respiratoria (limitación al flujo aéreo) y la presencia de síntomas. Estos síntomas característicos de la EPOC son la tos, la expectoración y la disnea de esfuerzo. La importancia de los síntomas de la EPOC viene dada por dos hechos: son los que van a determinar la percepción que tiene el paciente sobre la gravedad de su enfermedad y, por tanto, los que van a determinar en gran medida la calidad de vida; hoy por hoy es el único aspecto sobre el que puede actuar el tratamiento, si exceptuamos el abandono del tabaco y la oxigenoterapia, que han sido las dos únicas actuaciones que han demostrado frenar la progresión de la enfermedad.
Vamos a analizar más detenidamente los síntomas.
Disnea
La disnea es el principal síntoma de la EPOC y es el motivo por el que la mayoría de los pacientes solicita atención médica. Es, probablemente, la causa más importante de incomodidad, ansiedad y disminución de la calidad de vida en estos pacientes. Se trata de un síntoma subjetivo y, por tanto, difícil de estandarizar. Suelen describirlo como un incremento del esfuerzo para respirar, necesidad de aire, falta de aire en los pulmones o respiración dificultosa («a bocanadas»).
La aparición de la disnea es indicativa de una afectación de moderada a grave. Clásicamente suele aparecer en un individuo fumador de más de 50-55 años y se desarrolla lentamente a lo largo de los años. Es la principal manifestación clínica de obstrucción al flujo aéreo; generalmente hay una relación entre ambas. Así, la disnea de reposo suele aparecer cuando el FEV1 (flujo espiratorio forzado en el primer segundo) es menor del 30% del teórico. Sin embargo, la subjetividad de este síntoma hace que no tenga una correlación muy exacta con las medidas de función pulmonar.
La disnea en estos pacientes es, como queda dicho, progresiva. Inicialmente aparece en esfuerzos no habituales (por ejemplo, subir deprisa unas escaleras), pero puede no percibirse como patológico al utilizar conductas de evitación (por ejemplo, utilizar el ascensor). Si la enfermedad progresa, la disnea se hace cada vez más presente y los pacientes pueden darse cuenta de que no pueden caminar a la misma velocidad que otras personas de su edad, o que tienen dificultades para llevar a cabo tareas que antes realizaban bien, como llevar las bolsas de la compra. Si la enfermedad progresa más, la disnea puede aparecer incluso con actividades que requieren esfuerzos mínimos, como vestirse o lavarse y, en casos extremos, hacer de reposo, lo que acaba confinando al paciente en su domicilio.
Desde la progresividad de la disnea y su estrecha relación con el estado de salud percibido por parte del paciente, se antoja importante poder cuantificarla o graduarla de alguna manera. Por ello se han propuesto distintas escalas: la escala analógica visual, escala modificada de Borg, escala del British Medical Research Council, diagrama de coste de oxígeno o el índice de disnea basal de Mahler, que se complementa con el índice de transición de disnea. De todas las escalas de medida de la disnea, la combinación de las dos últimas ha mostrado ser la que mejor se correlaciona con la calidad de vida del paciente con EPOC.
Papel del farmacéutico
El farmacéutico comunitario tiene un importante papel en la EPOC, como detector de posibles estadios previos a la enfermedad, cuando el paciente nos consulta repetidamente por una tos persistente y que no mejora con los antitusivos que le ha prescrito el médico o que le hemos recomendado en la farmacia, que además refiere un cierto ahogo al ejercicio (disnea) y expectoración excesiva, y que además es fumador. En estos casos, el farmacéutico debe remitir al paciente al médico para que descarte una posible bronquitis crónica, que puede ser la antesala de la EPOC.
Estos pacientes también requerirán un seguimiento farmacoterapéutico, ya que suelen estar polimedicados y habrá que vigilar las posibles interacciones de su tratamiento. Hay que asesorarlos para una buena utilización los dispositivos de inhalación (cámara espaciadora, polvo seco, etc.), ya que suelen tener dificultades de comprensión y no los utilizan adecuadamente.
Sobre todo, el farmacéutico tiene un importante papel con estos pacientes en la lucha contra el tabaco. Aquí sí que se puede hacer una gran labor recomendándoles el método que mejor se adapte a ellos para que dejen de fumar y apoyarlos en ese intento, dándoles asesoramiento y comprensión.
Tos
La tos es habitualmente el primer síntoma que aparece en la EPOC; sin embargo, el paciente tiende a ignorar el síntoma, puesto que lo atribuye al tabaco o a la exposición ambiental.
Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero posteriormente aparece todos los días. Si la progresión continúa, puede estar presente a lo largo de todo el día, pero es raro que sea nocturna; sin embargo, es típico que se intensifique al levantarse el paciente por la mañana.
En algunos casos de EPOC, la tos puede ser improductiva, mientras que en otras ocasiones los pacientes pueden desarrollar limitaciones al flujo aéreo sin que aparezca la tos.
Expectoración
El individuo sano no tose ni expectora, debido a que el moco producido es transportado por el sistema mucociliar a la faringe, desde donde es deglutido. En la EPOC, sin embargo, se dan dos circunstancias: por un lado, la destrucción de los cilios provocados por el tabaco dificulta el transporte del moco; por otro lado, la producción de moco está aumentada en estos pacientes debido al aumento de las glándulas caliciformes y submucosas del árbol bronquial. También la composición del esputo es diferente en pacientes de EPOC que en sujetos sanos, modificándose la acción de aclaramiento de la vía aérea. Estos hechos condicionan la aparición de la tos con expectoración.
La hipersecreción bronquial se relaciona con el pronóstico de la EPOC, pero no es un factor determinante en la limitación del flujo aéreo.
En la EPOC, las secreciones de vías aéreas bajas no son estériles, como en los sujetos sanos, sino que se encuentran colonizadas habitualmente por diversos patógenos, sin que ello signifique necesariamente la existencia de una infección clínicamente significativa. Sin embargo, esta situación sí facilita que otros factores externos, como la contaminación atmosférica o las infecciones víricas, puedan desencadenar una exacerbación. Así, los cambios en el volumen o la coloración del esputo pueden ser indicativos de una exacerbación de origen bacteriano que requiera el uso de antibióticos.
Otros síntomas
Durante el curso de la EPOC pueden aparecer otros signos y síntomas inespecíficos, como las sibilancias o la opresión torácica. Su intensidad puede variar entre diferentes días, e incluso el mismo día. Estos síntomas pueden aparecer en cualquier estadio de la EPOC, pero son más frecuentes en el estadio III (tabla 1). En la EPOC muy evolucionada pueden aparecer anorexia y pérdida de peso. También es relativamente frecuente la aparición de síntomas depresivos.
Medidas terapéuticas generales
Abandono del hábito tabáquico
Debe ser la primera prioridad en el cuidado de los pacientes con EPOC y supone la medida terapéutica más importante en todos los estadios de la enfermedad, incluso en los enfermos más graves. El beneficio más rápido es la reducción de la tos y de la producción de esputo. Además, aumenta la expectativa de vida de los pacientes.
Fomentar el ejercicio físico
Ayuda a limitar el deterioro de la mecánica respiratoria, a mejorar el intercambio de gases y el trabajo de los músculos respiratorios.
Oxigenoterapia
La EPOC está asociada con hipoxemia progresiva. La utilización de oxígeno en las fases avanzadas de la enfermedad ha demostrado que aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes. Además, el tratamiento con oxígeno a largo plazo revierte la policitemia secundaria a la hipoxia, produce aumento de peso, mejora el fallo cardíaco debido a cor pulmonale, mejora las funciones neuropsíquicas, mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades de la vida diaria y disminuye el número de ingresos hospitalarios.
El objetivo de la oxigenoterapia es conseguir una presión de oxígeno mayor de 60 mmHg y una saturación de oxígeno superior al 90%.
Rehabilitación pulmonar
Es importante porque mejora la calidad de vida de los pacientes. Su objetivo es conseguir la máxima capacidad física y lograr la máxima independencia en las actividades básicas de la vida cotidiana.
Mejoría de la nutrición
Los pacientes más graves presentan con frecuencia alteraciones en el peso corporal. La desnutrición o la obesidad aparecen en el 25% de los pacientes. Ello tiene un efecto negativo en la evolución de la enfermedad. Por tanto, se deben facilitar dietas para disminuir el peso en los pacientes obesos y para aumentarlo en los pacientes desnutridos. No se debe abusar de los hidratos de carbono, ya que aumentan la producción de dióxido de carbono, que es perjudicial en este tipo de pacientes, por lo que se recomienda su limitación al 40-50% de la dieta, aumentando la cantidad de lípidos. Suele aconsejarse la realización de comidas poco abundantes y más frecuentes.
Vacunación
La vacuna antigripal ha demostrado su valor, ya que reduce la mortalidad durante los períodos de epidemia de gripe. Por tanto, debe utilizarse de manera sistemática en estos pacientes. También la antineumocócica es importante para ellos.
Tratamiento farmacológico
La base del tratamiento sintomático de la EPOC son los fármacos, especialmente los broncodilatadores inhalados, si bien se utilizan igualmente corticoides inhalados y orales, mucolíticos, etc.
Los fármacos previenen y controlan los síntomas, reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejoran la calidad de vida (tabla 2).
Broncodilatadores
Es la medicación esencial en el tratamiento de los síntomas. Actúan sobre uno de los componentes de la obstrucción (el broncoespasmo) y pueden utilizarse a demanda, si los síntomas son progresivos o aumentan en exacerbaciones, o pautados, para reducir los síntomas o prevenir su aparición. Sin embargo, los broncodilatadores no reducen la velocidad de pérdida de función pulmonar (ni siquiera en EPOC leve) y, por tanto, no mejoran el pronóstico de la enfermedad.
Casi todos los broncodilatadores han demostrado mejorar la capacidad de ejercicio, incluso en ausencia de mejoras significativas en el FEV1. Esta mejora es más acusada si se usan en dosis altas.
Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio)
Actúan bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, con lo que se evita el efecto broncodilatador mediado por la acetilcolina. Se trata de medicamentos muy bien tolerados y que no presentan taquifilaxia.
El bromuro de ipratropio se utiliza habitualmente en dosis de 2 inhalaciones cada 6 h. Tiene un inicio de acción más lento que los β1-adrenérgicos de acción corta, si bien la duración de su efecto es mayor que la de éstos, por lo que debe utilizarse como medicación de fondo.
El bromuro de tiotropio comienza su efecto a los 15 min de la administración por vía inhalada (polvo seco), y el pico de su acción se alcanza entre 1-4 h después. La dosis adecuada para su administración una sola vez al día es de 18 µg, dosis que permite una adecuada respuesta con un mínimo de efectos secundarios.
β2-adrenérgicos de acción rápida (fenoterol, salbutamol, terbutalina, procaterol)
Estimulan los receptores β2 del sistema adrenérgico, con lo que se produce una broncodilatación por relajación del músculo liso bronquial. La vía oral es mucho más lenta y con más efectos secundarios que la inhalada, por lo que esta última es de elección.
Su inicio de acción es rápido y dura 4-6 h. Se utilizan para mejorar rápidamente los síntomas en las exacerbaciones y en el tratamiento de fondo, generalmente asociados a los anticolinérgicos. También mejoran la depuración mucociliar, por lo que son adecuados en caso de hipersecreción bronquial.
β2-adrenérgicos de acción prolongada (bambuterol, formoterol, salmeterol)
Tienen básicamente el mismo mecanismo de acción y propiedades que los de acción corta, pero la duración de su efecto es mucho mayor, por lo que se pueden administrar cada 12 h. Su comienzo de acción es más lento en el caso de salmeterol, pero el formoterol tiene un inicio de acción bastante rápido. Deben usarse pautados y no a demanda, por el riesgo de sobredosificación.
Metilxantinas
Se utiliza la teofilina, generalmente en su presentación de comprimidos orales de acción retardada. Este medicamento se utiliza desde hace muchos años y aún no se conoce con exactitud su mecanismo de acción, aunque se cree que podría ser un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa. Tiene un efecto broncodilatador mucho menor que el de los anticolinérgicos y los β2-adrenérgicos, pero se le atribuyen otros muchos efectos (aumento de diuresis, mejora de la función diafragmática, etc.) que se han discutido ampliamente. No parece mejorar la capacidad de ejercicio.
Su manejo clínico es complicado, debido a su estrecho margen terapéutico (que obliga a controlar sus valores plasmáticos), así como a la fácil aparición de efectos secundarios y frecuentes interacciones farmacológicas.
Corticoides
Los efectos de los corticoides en la EPOC son mucho menos pronunciados que en el asma y se reservan para indicaciones muy específicas.
Los corticoides sistémicos se utilizan en las exacerbaciones cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento inicial o cuando se prevé una respuesta insatisfactoria por su gravedad.
Debido a la falta de evidencias sobre su utilidad y a los frecuentes e importantes efectos secundarios no se recomienda el tratamiento a largo plazo.
Respecto al tratamiento con corticoides inhalados, diferentes estudios no llegan a una misma conclusión, con lo que se puede decir que sólo es apropiado en pacientes con una respuesta espirométrica positiva documentada o en aquellos cuyo FEV1 sea menor del 50% del teórico y que presenten repetidas exacerbaciones que requieran el uso de antibióticos y corticoides orales.
Mucolíticos
La fisioterapia y la hidratación son los mecanismos más útiles para favorecer la expectoración de los pacientes con EPOC. No se recomienda el uso generalizado de mucolíticos, ya que no han demostrado mayor eficacia que una buena hidratación.
Nuevos fármacos
Se están investigando actualmente los inhibidores selectivos de la fosfodieterasa (cilomilast y roflumilast). Son fármacos que derivan de la familia de las teofilinas y que se administran por vía oral. Ofrecen la ventaja de un perfil de seguridad mejorado y una duración de acción que suele permitir administrar una sola dosis diaria.
Bibliografía general
Anónimo. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Bronquitis crónica y enfisema. The Pharmaceutical Letter. 2001;III(13).
Cimas JE. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Importancia de los síntomas en la EPOC. MEDIFAM. 2003;13:166-75.
De la Roza C. EPOC y enfisema. Factores de riesgo, clínica y métodos diagnósticos. El Farmacéutico de Hospitales. 2000;109:12-8.
García Cores F, Armisen A, Panadero FJ. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consejo General de COF; 2002.
Núñez M, Penín S, Moga S. Grupo MBE Galicia. EPOC. Guías Clínicas. 2004;4(8). Disponible en: www.fisterra.com
Vidal R. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Conceptos generales de una enfermedad frecuente. El Farmacéutico de Hospitales. 2000;109:8-10.
Vilá S. Tratamiento de la EPOC y de sus agudizaciones. El Farmacéutico de Hospitales. 2000;109:20-6.