IDENTIFICAR BLOQUEOS CARDÍACOS, también denominados bloqueos auriculoventriculares (AV), es un desafío para las enfermeras, incluso para aquellas que trabajan en una unidad de telemetría. Puesto que no todos los pacientes necesitan monitorización del ritmo cardíaco, muchas enfermeras carecen de la experiencia suficiente para mantener sus habilidades al día. E incluso las enfermeras de las unidades de telemetría se enfrentan a bloqueos cardíacos con menos frecuencia que al ritmo sinusal normal o a arritmias, como la fibrilación auricular. Además, puede resultar difícil distinguir entre tipos de bloqueo cardíaco (p. ej., diferenciar los bloqueos cardíacos de segundo grado de un bloqueo cardíaco de tercer grado).
Este artículo ofrece un método algorítmico con tres preguntas para ayudar a las enfermeras a identificar bloqueos cardíacos de primer, segundo y tercer grados de forma más fácil y coherente. Para utilizar este método algorítmico, las enfermeras necesitan tener conocimientos sólidos de los principios de interpretación del ritmo cardíaco (v. el cuadro Comenzar con los conceptos básicos).
Hágase tres preguntas para identificar bloqueos cardíacosLas enfermeras necesitan saber cómo identificar y diferenciar los bloqueos cardíacos porque puede variar el manejo del paciente. Aunque los pacientes normalmente no permanecen sintomáticos con el bloqueo cardíaco de primer grado o con el bloqueo cardíaco de segundo grado de tipo I de Mobitz (Wenckebach), algunos pacientes pueden presentar síntomas, como cansancio o mareos, dependiendo de la causa subyacente del bloqueo cardíaco. Los pacientes pueden presentar síntomas más graves, como hipotensión o cambio del estado mental, con bloqueo cardíaco de segundo grado de tipo II de Mobitz o bloqueo cardíaco de tercer grado (bloqueo cardíaco completo).
Hágase las tres preguntas que se describen a continuación para identificar rápidamente los diferentes tipos de bloqueos cardíacos. Para que este método funcione, las ondas P y los complejos QRS deben ser identificables y la arritmia cardíaca no debe tener origen auricular, nodular ni ventricular.
Pregunta 1: si el intervalo PR es >0,20 segundos de forma constante, ¿el número de ondas P es igual al número de complejos QRS?En caso afirmativo, es más probable que el ritmo sea un bloqueo cardíaco de primer grado, que se caracteriza por un intervalo PR mayor de 0,20 segundos (v. el cuadro Bradicardia sinusal con bloqueo cardíaco de primer grado). Los impulsos eléctricos del nódulo sinoauricular (SA) se retrasan, pero no se bloquean en la unión auriculoventricular (AV), lo que prolonga el intervalo PR2.
A continuación, se presentan los cinco pasos básicos del análisis del ritmo cardíaco:
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Determine el ritmo midiendo la distancia entre las ondas R y observando cualquier variación en la regularidad de la onda R. Establezca si existe una variación de 0,12 segundos o mayor entre las variaciones de onda R más cortas y más largas.
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Calcule la frecuencia cardíaca utilizando el método de cálculo de velocidad rápida (contar el número de ondas R en una tira de 6 segundos y multiplicarlo por 10 para calcular la frecuencia cardíaca por minuto) para ritmos regulares o irregulares. Para un ritmo regular, también puede utilizar el método de cálculo de la velocidad exacta: cuente el número de cuadrados pequeños entre dos ondas R consecutivas y divida este número entre 1.500 (el número de pequeños cuadrados en una tira de ritmo de 1 minuto) para obtener la frecuencia cardíaca en latidos por minuto. Notifique las velocidades auricular y ventricular por separado si son diferentes.
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Identifique y examine las ondas P para ver si una precede a cada complejo QRS y si son todas idénticas en tamaño, forma y posición.
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Mida el intervalo PR, que debe ser de 0,12 a 0,20 segundos.
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Mida el complejo QRS, que debe ser de 0,10 segundos o menos.
Cada cuadrado pequeño representa 0,04 segundos en el eje horizontal y 1mm o 0,1 milivoltios en el eje vertical. El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS; el complejo QRS se mide desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda S; el intervalo QT se mide desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T, y el intervalo TP se mide desde el final de la onda T hasta el comienzo de la siguiente onda P.
Ritmo: normal Velocidad: 48 latidos/minuto Ondas P: ondas P sinusales presentes; una onda P para cada complejo QRS Intervalo PR: aproximadamente 0,30 segundos (permanece constante) Complejo QRS: de 0,08 a 0,10 segundos Comentario: la onda AU está presente.
Ritmo: ritmo auricular regular; ritmo ventricular irregular Velocidad: auricular, 72 latidos/minuto; ventricular, 50 latidos/minuto Ondas P: ondas P sinusales presentes Intervalo PR: se alarga progresivamente de 0,20 a 0,32 segundos hasta que se bloquea una onda P Complejo QRS: de 0,06 a 0,08 segundos Comentario: la depresión del segmento ST está presente.
Ritmo: ritmos auriculares y ventriculares normales Velocidad: auricular, 82 latidos/minuto; ventricular, 41 latidos/minuto Ondas P: dos ondas P sinusales en cada intervalo QRS Intervalo PR: 0,16 segundos (permanece constante) Complejo QRS: de 0,12 a 0,14 segundos. Comentario: bloqueo 2:1.
Ritmo: ritmos auriculares y ventriculares normales Velocidad: auricular, 75 latidos/minuto; ventricular, de 33 a 34 latidos/minuto Ondas P: ondas P sinusales (no tienen relación con los complejos QRS, se encuentran ocultas en complejos QRS, segmentos ST y ondas T) Intervalo PR: varía enormemente (no es constante) Complejo QRS: 0,12 segundos Comentario: el ritmo auricular y el ritmo ventricular son independientes (“disociados”).
Se puede observar bloqueo cardíaco de primer grado con bradicardia sinusal y taquicardia sinusal, así como un ritmo sinusal normal. Los dos ritmos, auricular y ventricular, son normales. El complejo QRS suele ser estrecho con una duración de <0,12 segundos, a menos que exista un defecto de conducción intraventricular3. La característica clave de identificación del bloqueo cardíaco de primer grado es la prolongación constante del intervalo PR (>0,20 segundos).
En caso negativo, pase a la siguiente pregunta del algoritmo.
Pregunta 2: ¿el intervalo PR se prolonga de latido (complejo QRS) a latido (complejo QRS) hasta que se pierde un complejo QRS?En caso afirmativo, es más probable que el ritmo sea un bloqueo cardíaco de segundo grado de tipo I (también denominado Mobitz I o Wenckebach; v. el cuadro Bloqueo cardíaco de segundo grado, tipo I [Mobitz I o Wenkebach]). En el bloqueo cardíaco de segundo grado de tipo I, el retraso de la conducción se produce por debajo del nódulo SA, normalmente en el nódulo AV3. Algunos impulsos eléctricos del nódulo SA no alcanzan los ventrículos y evitan la generación de un complejo QRS.
La característica clave de este tipo de bloqueo es el alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que se bloquea una onda P y no se genera ningún complejo QRS3. Cuando no se produce un complejo QRS, el proceso comienza de nuevo. El ritmo auricular es normal. Sin embargo, el ritmo ventricular es irregular y la frecuencia auricular es ligeramente más rápida que la frecuencia ventricular (debido a los latidos perdidos)2.
En caso negativo, pase a la siguiente pregunta.
Pregunta 3: ¿están presentes los intervalos PR y son constantes?En caso afirmativo, el ritmo es un bloqueo cardíaco de segundo grado de tipo II (también denominado Mobitz II; v. el cuadro Bloqueo cardíaco de segundo grado, tipo II [Mobitz II]). Este tipo de bloqueo se caracteriza por demasiadas ondas P en comparación con los complejos QRS. El retraso en la conducción en este tipo de bloqueo está, más a menudo, por debajo del nódulo AV, ya sea en el haz de His o en las ramas del haz; por tanto, un complejo QRS no sigue a la onda P bloqueada4. Cuando a una onda P le sigue un complejo QRS, el intervalo PR generalmente es constante. Cuando el QRS se bloquea o se suprime después de cada segunda, tercera o cuarta onda P, la alteración del ritmo se denomina bloqueo 2:1, 3:1 o 4:12,3. La frecuencia cardíaca puede variar, pero la frecuencia auricular siempre será mayor que la frecuencia ventricular debido a las ondas P no conducidas.
En este tipo de bloqueo, el ritmo auricular es regular y el ritmo ventricular suele ser irregular debido a los impulsos bloqueados. Sin embargo, el ritmo ventricular es regular si hay un patrón de bloqueo constante, como bloqueo 2:1 o 3:1.
En caso negativo, el ritmo es un bloqueo cardíaco de tercer grado, también conocido como disociación AV o bloqueo cardíaco completo (v. el cuadro Bloqueo cardíaco de tercer grado [bloqueo cardíaco completo]). El bloqueo ocurre en el nódulo AV, en el haz de His o en las ramas del haz. Las aurículas y los ventrículos se despolarizan independientemente, sin ninguna relación entre ellos.
La característica clave de este tipo de bloqueo cardíaco es que tanto el ritmo auricular como el ritmo ventricular son regulares, pero independientes (“disociados”) y no existe una relación constante entre las ondas P y los complejos QRS.
La identificación rápida y precisa es claveEste sencillo método algorítmico puede ayudar a las enfermeras a identificar rápidamente los bloqueos cardíacos de cualquier paciente monitorizado por telemetría. Una evaluación precisa y oportuna es clave para intervenir apropiadamente si procede. ■
El autor declara no tener relaciones económicas relacionadas con este artículo.