EL SR. M., DE 52 AÑOS, ACUDE al servicio de urgencias aquejando palpitaciones intermitentes, dificultad respiratoria y sensación de mareo. Después del triaje, la enfermera le ubica en el área de tratamiento. Sus signos vitales son: temperatura, 37,2°C; frecuencia cardíaca, 148 con pulso rítmico; frecuencia respiratoria 24; SpO2, 94% basal, y presión arterial, 140/80.
La enfermera le inserta un catéter venoso y le conecta un monitor cardíaco que muestra la existencia de taquicardia sinusal con contracciones ventriculares prematuras. Se le realiza una segunda valoración según la norma “SAMPLE” (Signos y síntomas, Alergias, Medicación habitual, antecedentes Patológicos)
El Sr. M. presenta palpitaciones, disnea de esfuerzo y mareo al incorporarse desde una posición de decúbito supino; no manifiesta dolor torácico, náuseas ni otros signos de malestar. No tiene alergias conocidas, no toma ningún medicamento y no tiene antecedentes patológicos de interés. Hace 2 horas que ha tomado un desayuno ligero y hace unos 30 minutos que ha empezado a notar los signos y síntomas mientras trabajaba en su sótano
Después de la segunda valoración, el Sr. M. afirma que “su pecho se está volviendo loco” y que tiene una sensación de “muerte inminente”. Pierde la consciencia, presenta apnea y ausencia de pulso y el monitor cardíaco muestra una taquicardia de complejo amplio.
La enfermera comunica el paro e inmediatamente inicia las maniobras de RCP con mínimas interrupciones (no más de 10 segundos).
Interpretación de las arritmiasEl ritmo cardíaco del Sr. M. puede identificarse según los 5 pasos esenciales del análisis del ritmo:
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Establecer el ritmo midiendo la distancia entre las ondas R y observando cualquier variación en la regularidad de estas para determinar si existe una variación de 0,12 segundos o más entre las variaciones más corta y más prolongada de la onda R1.
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Calcular la frecuencia cardíaca mediante un cálculo rápido (contando el número de ondas R en una tira de 6 segundos y multiplicando este número por 10 para calcular la frecuencia cardíaca por minuto); este método puede emplearse en ritmos regulares e irregulares. En los ritmos regulares también puede emplearse el cálculo preciso. Cuente el número de cuadraditos entre dos ondas R consecutivas y divídalo entre 1.500 (que equivale al número de cuadraditos en una tira de ritmo de un minuto) para obtener la frecuencia cardíaca por minuto. Informe por separado de la frecuencia auricular y ventricular si estas difieren.
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Observe las ondas P para evaluar si preceden a los complejos QRS y si son idénticas en cuanto a tamaño, forma y posición.
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Determine el intervalo PR, que normalmente se sitúa entre 0,12 y 0,20 segundos.
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Mida el complejo QRS, que normalmente es igual o inferior a 0,10 segundos.
Siguiendo los 5 pasos, la enfermera analiza la arritmia del Sr. M. de la siguiente forma (Véase la tira de ritmo del Sr. M., p. 13)
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El ritmo ventricular es regular.
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La frecuencia ventricular es de 140 o 150 latidos por minuto.
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No se observan ondas P.
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No puede determinarse el intervalo PR.
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El intervalo QRS es amplio: de 0,16 a 0,20 segundos.
El ritmo es una taquicardia ventricular (TV) monomórfica (concordante con la morfología QRS), lo que significa que proviene de un único foco en los ventrículos. (La TV polimórfica es un ritmo irregular con morfología QRS variada porque se origina en múltiples focos1.) La TV sostenida dura más de 30 segundos y puede provocar una disminución del gasto cardíaco, hipotensión e insuficiencia cardíaca, deteriorándose a una TV sin pulso y finalmente a paro cardíaco, como en el caso del Sr. M1.
Entre las causas de la TV se cuentan el síndrome coronario agudo, la miocardiopatía, la insuficiencia cardíaca, la miocarditis, la enfermedad valvular, el uso de simpaticomiméticos, los trastornos hidroelectrolíticos (especialmente la hiperpotasemia, la hipopotasemia y la hipomagnesemia), así como la hipoxemia2. (Véase Conozca sus “H” y “T”.)
Las manifestaciones pueden iniciarse o detenerse súbitamente, e incluyen malestar torácico y palpitaciones, síncope, mareo, dificultad respiratoria, hipotensión, disminución del nivel de consciencia y pulso rápido o ausente3.
Intervenciones inmediatasEl abordaje de la TV monomórfica depende de si el paciente está hemodinámicamente estable, inestable o (como en el caso del Sr. M.), sin pulso.
La desfibrilación está indicada tan pronto como se detecte la ausencia de pulso, empleando el nivel de energía recomendado por el fabricante del dispositivo3. Si se desconoce el nivel de energía que aplicar, utilice por defecto la programación de 200 julios en los desfibriladores bifásicos y la de 360 julios en los desfibriladores monofásicos1.
Cuando llega el equipo de paros, se identifica un ritmo de shock (TV sin pulso) y el Sr. M. es desfibrilado una vez con 200 julios seguida de una RCP efectiva4. Se le recomprueba el ritmo (si el paciente se mantiene en paro) cada 2 minutos en el cambio de rol del que realiza la compresión y se le administran vasopresores (adrenalina intravenosa, vasopresina) y amiodarona, según las recomendaciones de la American Heart Association para la TV sin pulso y la fibrilación ventricular3,4.
Intervenciones de seguimientoPuesto que el paro cardíaco del Sr. M. fue identificado precozmente y la RCP se inició de forma inmediata, su arritmia pudo revertirse a un ritmo sinusal normal después de la primera desfibrilación (200 julios). Su ECG de 12 derivaciones muestra un infarto agudo de miocardio de la pared anterior con elevación del segmento ST. El tratamiento posterior al paro incluye el mantenimiento de una oxigenación óptima, ventilación y perfusión, el mantenimiento de la presión arterial sistólica por encima de 90mmHg con líquidos intravenosos y la administración de vasopresores si procede, y la consideración de la necesidad de hipotermia terapéutica si se mantiene inconsciente después del retorno de la circulación espontánea4. El Sr. M. es trasladado a la unidad de hemodinámica para un cateterismo cardíaco y trasladado a la unidad de observación para continuar con la monitorización y el tratamiento.
La muerte súbita representa casi la mitad de todas las muertes por enfermedad cardiovascular y generalmente está producida por una TV o una fibrilación ventricular3. Puesto que la TV puede tener diversas formas de presentación “estable, inestable o sin pulso” la identificación y el abordaje precoz mejoran las probabilidades de supervivencia. ■
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
Referencia no citada[5].