Sepsis pediátrica

EN 2005 FUERON HOSPITALIZADOS en Estados Unidos más de 75 000 niños debido a sepsis grave, con un coste económico total de 4800 millones de dólares, y la incidencia de este problema sigue en aumento¹. La magnitud económica de este problema es realmente asombrosa, pero la morbilidad y la mortalidad que acompañan a la sepsis pediátrica grave es incluso más alarmante.

Farris et al. estudiaron la evolución de los parámetros funcionales a los 28 días en pacientes pediátricos con sepsis grave en los que fueron necesarias la ventilación mecánica y al menos una infusión de un medicamento inotrópico o vasopresor. Los resultados de este estudio demostraron que en el 46% de los 466 pacientes evaluados se produjo un deterioro de su estado funcional y que el 32% no sobrevivió o experimentó una evolución funcional negativa a los 28 días². A la vista de estos alarmantes resultados, gran parte de la bibliografía publicada al respecto insiste en la importancia de la investigación continuada acerca de la sepsis pediátrica grave. Por otra parte, los resultados obtenidos en los estudios realizados sobre pacientes adultos no siempre pueden extrapolarse a la población pediátrica^2–4. La certeza de que los niños no son tan solo adultos pequeños debe guiar las intervenciones y los tratamientos correspondientes a la sepsis pediátrica. (Véase el cuadro Fisiopatología de la sepsis.)

En este artículo vamos a ver las definiciones más actuales de la sepsis y vamos a incorporar los aspectos pediátricos según se recogen en las guías clínicas más recientes elaboradas por la Surviving Sepsis Campaign, incluyendo las consideraciones de enfermería basadas en la evidencia. Las guías clínicas pediátricas que vamos a revisar se refieren fundamentalmente a los recién nacidos y los niños; las guías pediátricas correspondientes a los lactantes prematuros quedan fuera del objetivo de este artículo.

Educación y mejores prácticas

La Surviving Sepsis Campaign es un movimiento de la comunidad asistencial internacional que persigue los objetivos de revisar y difundir la información sobre las mejores prácticas en lo que se refiere a la sepsis grave y al shock séptico. El objetivo fundamental de este movimiento es el de ofrecer educación para reducir la mortalidad asociada a la sepsis y, en última instancia, para disminuir la incidencia y los costes de todo tipo que conlleva la sepsis⁵.

Las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign fueron publicadas por primera vez en 2004 y después se han actualizado en dos ocasiones, de manera que la actualización más reciente es la de 2012. Estas recomendaciones no se limitan a las intervenciones médicas; la enfermería desempeña un papel integral en el desarrollo y la revisión de las normas y los procedimientos, al tiempo que también puede influir en la decisión y selección de diversos productos como la administración de soluciones coloides o cristaloides⁶.

Los autores de las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign ponen de manifiesto claramente las diferencias existentes en el tratamiento de los pacientes pediátricos y de los pacientes adultos. A pesar de que estas guías clínicas se podrían aplicar a pacientes de cualquier edad con sepsis, la bibliografía destaca el hecho de que las intervenciones recomendadas en los adultos no siempre son apropiadas para los niños⁵. Según estas guías clínicas, las definiciones pediátricas de la sepsis, la sepsis grave, el shock séptico y los síndromes de disfunción o insuficiencia de órganos o sistemas múltiples son similares a las definiciones que se utilizan en el adulto, pero hay variaciones relativas a la edad en lo que se refiere a las cifras de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el recuento leucocitario.

En 2002, la International Pediatric Sepsis Consensus Conference modificó para su aplicación en el ámbito pediátrico las definiciones correspondientes al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), infección, sepsis grave y shock séptico. En el momento presente estas son consideradas las definiciones estándar en pediatría y han quedado recogidas en las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign. (Véase el cuadro Definición de la sepsis pediátrica.)⁷

Reanimación inicial

El algoritmo para el control gradual apropiado del soporte hemodinámico en los lactantes y los niños ofrece una panorámica general de las mejores prácticas en el tratamiento de la sepsis pediátrica en relación con su desarrollo cronológico. Recogido en las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign, este algoritmo fue desarrollado inicialmente por el American College of Critical Care Medicine y publicado en la revista Critical Care Medicine, en el año 2009⁸. La cronología es una cuestión de gran importancia en lo que se refiere a la necesidad de la intervención terapéutica rápida, tan pronto como se sospecha o se identifica la sepsis. Las intervenciones deben iniciarse de manera inmediata, en urgencias si fuera necesario⁸.

El inicio rápido del tratamiento dirigido hacia objetivos ha sido considerado de manera constante en la bibliografía como un factor clave para conseguir una evolución positiva en los niños con sepsis^4,9. Los objetivos y los criterios de valoración en lo que se refiere al tratamiento están dirigidos hacia el mantenimiento de la oxigenación y la ventilación, y hacia la consecución de una perfusión normal.

En ausencia de sistemas avanzados de monitorización hemodinámica, los objetivos estratégicos iniciales de la reanimación como tratamiento del shock séptico son los siguientes:

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  Relleno capilar de 2 segundos o menos.

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  Pulsos normales y pulsos central y periférico iguales.

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  Extremidades calientes.

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  Estado mental normal.

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  Eliminación de orina superior a 1 ml/kg de peso corporal/hora.

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  Presión arterial (PA) normal respecto a la edad.

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  Glucemia y concentraciones séricas del calcio ionizado normales⁸.

Sin embargo, en situaciones en las que es posible una monitorización hemodinámica avanzada, los objetivos estratégicos iniciales son los de una saturación de oxígeno en sangre venosa central superior o igual al 70%, y un índice cardíaco entre 3,3 y 6,0 l/min/m² de superficie corporal⁴.

Ranjit et al. evaluaron la monitorización invasiva de la PA en combinación con la ecocardiografía a la cabecera del paciente, con el objetivo de determinar el estado hídrico y la disfunción miocárdica. Estos investigadores observaron que los criterios de valoración tradicionales pueden no ser factores predictivos completamente precisos y que son necesarios nuevos estudios de investigación a este respecto¹⁰.

Los niños que presentan shock séptico pueden mostrar o no un incremento de las concentraciones del lactato, de manera que en los criterios de valoración terapéutica relativos a la sepsis pediátrica no se incluye el aclaramiento del lactato. Por otra parte, es importante tener en cuenta que los niños pueden compensar la hipotensión mediante un incremento de la frecuencia cardíaca y que, por tanto, la normalidad de la PA no significa necesariamente la ausencia de sepsis ni tampoco el buen resultado terapéutico de las medidas de reanimación⁵. Las enfermeras clínicas deben evaluar de manera constante al paciente para evitar el deterioro de múltiples parámetros, no solamente la PA.

Entre las intervenciones respiratorias iniciales en un niño con sepsis está la administración de oxígeno suplementario mediante una mascarilla facial o mediante una cánula nasal con flujo elevado. Los niños con sepsis pueden evolucionar rápidamente hacia un cuadro de dificultad respiratoria con necesidad de aplicación de presión positiva continua en la vía respiratoria a través de una cánula nasofaríngea como medida puente hasta la provisión de una oxigenación y una ventilación adecuadas, al tiempo que se lleva a cabo la reanimación hídrica inicial⁵.

La reanimación hídrica, o sueroterapia, se inicia con la administración de una solución cristaloide isotónica o de albúmina, con incrementos mediante cargas de hasta 20 ml/kg de peso corporal a lo largo de 5-10 min. Los déficits hídricos importantes pueden requerir cargas de 40-60 ml/kg de peso corporal o más en ausencia de signos de sobrecarga hídrica⁵.

En los distintos estudios e investigaciones realizados al respecto no se ha demostrado que las soluciones coloides sean mejores que las cristaloides, ni viceversa. La disponibilidad y el menor coste económico de las soluciones cristaloides hace que sean una medida más favorable para la reanimación inicial en los niños que no presentan un problema cardiovascular conocido⁴.

La administración inicial de líquidos en los pacientes pediátricos se puede complicar con las dificultades para establecer un acceso venoso periférico, especialmente en los casos en los que el paciente muestra déficit volumétrico y vasoconstricción periférica. A pesar de que el acceso venoso central es el objetivo en última instancia, el tiempo y la sedación necesarios para dicho objetivo pueden dificultar el inicio rápido del tratamiento. Para prevenir los retrasos, el acceso intraóseo es a menudo la medida inicial hasta que la aplicación de un acceso venoso central más estable representa una opción real⁵.

Otra consideración importante es la administración de cargas de líquido con la mayor rapidez posible, idealmente a lo largo de 5-10 min, mediante una jeringa manual o mediante un dispositivo de infusión rápida, mejor que con una bomba intravenosa (i.v.) que quizá no permita una sueroterapia con la velocidad adecuada⁹.

La reanimación mediante sueroterapia puede dar lugar a la aparición de dificultad respiratoria o bien puede exacerbar una dificultad respiratoria previa, como resultado de la sobrecarga volumétrica. Sin embargo, la reanimación mediante sueroterapia adecuada es necesaria para prevenir las complicaciones cardiovasculares secundarias al incremento de la presión intratorácica y también para reducir el retorno venoso durante la ventilación mecánica. Por tanto, para comprobar que se cubren las demandas de oxígeno de un paciente durante la reanimación mediante sueroterapia es necesaria la priorización de esta medida. Los lactantes y los niños pequeños pueden requerir la intubación endotraqueal en una fase temprana debido a su baja capacidad residual funcional y a su incapacidad para tolerar los volúmenes de líquido necesarios para la reanimación mediante sueroterapia⁵.

El estado hídrico de un niño puede ser evaluado a través de los criterios de valoración del tratamiento, tal como ya se ha indicado. Entre los signos de la sobrecarga hídrica en los niños están la hepatomegalia y los estertores pulmonares. En función de lo recogido en las guías clínicas, cuando se produce una sobrecarga hídrica es necesario interrumpir las cargas de sueroterapia e iniciar las medidas de soporte inotrópico⁵.

Administración de antibióticos

Las mejores prácticas en lo que se refiere a la administración de antibióticos incluyen su cronología adecuada, la selección del antibiótico preciso y el uso de la vía de administración apropiada. La utilización de antibióticos inapropiados, la falta de control de la fuente de infección y la retención de dispositivos infectados se asocian a un incremento de la mortalidad en los niños⁵.

A pesar de que lo ideal es la obtención de muestras para hemocultivo antes de la administración de los antibióticos, el tratamiento antibiótico empírico se debe iniciar antes de transcurrida la primera hora desde la identificación de la sepsis, con independencia de si ya se han obtenido o no muestras para hemocultivo. El retraso en la administración de los antibióticos se asocia a un incremento de la mortalidad. Los antibióticos pueden administrarse por vías intramuscular (i.m.) u oral (si fuera apropiado) en los casos en los que se retrasa la aplicación de un acceso i.v. o bien no es posible dicho acceso en el período inicial de la reanimación⁵.

La selección del antibiótico debe estar fundamentada en el posible origen de la infección, cuando se conoce. La enfermera desempeña una función clave en la valoración detallada de los niños que presentan sepsis, con el objetivo de detectar el posible origen de la infección, tal como un absceso, una fascitis necrosante, un empiema o una neumonía necrosante⁵.

Fármacos inotrópicos y vasoactivos

En las épocas anteriores a los estudios que se llevaron a cabo a principios de la década de 2000 no se recomendaba en los niños la administración de infusiones de fármacos inotrópicos o vasopresores antes del establecimiento de un acceso venoso central, debido a la posibilidad de infiltración y de lesión tisular local⁸. A pesar de que puede ser difícil establecer un acceso venoso central en los niños, los riesgos asociados a la administración periférica de fármacos inotrópicos y vasopresores se ven compensados realmente por el efecto beneficioso de la administración temprana de los vasopresores. Los fármacos vasopresores se deben administrar por vía periférica hasta que es posible obtener un acceso venoso central. Los niños que padecen sepsis pueden presentar situaciones hemodinámicas diversas, con oscilaciones entre niveles elevados y bajos del gasto cardíaco y de la resistencia vascular sistémica⁵.

La decisión relativa al medicamento o combinación de medicamentos que utilizar depende de la situación hemodinámica del paciente y de las recomendaciones recogidas en las guías clínicas American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support respecto al tratamiento del shock séptico⁸. En la bibliografía hay un debate acerca de los distintos medicamentos vasoactivos de elección tradicionales. Recientemente se ha demostrado que la dopamina suprime la actividad de los neutrófilos e interfiere en la actividad neuroendocrina, de manera que ambos factores pueden incrementar realmente la predisposición a la infección⁴. A pesar de que cualquier intervención terapéutica conlleva sus propios riesgos y beneficios, los medicamentos inotrópicos tradicionales como la dopamina pueden no ser la decisión más apropiada en los pacientes con shock séptico⁴. Las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan la administración de un vasodilatador (p. ej., milrinona, amrinona o enoximona), además de los medicamentos inotrópicos, en pacientes seleccionados con un gasto cardíaco persistentemente bajo asociado a una resistencia vascular sistémica elevada y a una PA normal⁵.

Una vez establecido el acceso vascular e iniciada la reanimación mediante sueroterapia, al tiempo que se ha iniciado la administración de los antibióticos y se ha aplicado el soporte respiratorio, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos (UCI) en los casos en los que se cumplen algunos de los parámetros para la aplicación del tratamiento que ya se han señalado en este artículo. Cuando se alcanza alguno de estos parámetros es necesaria una vigilancia estrecha del paciente respecto a la resolución de los signos y los síntomas⁹.

En la UCI se mantiene la reanimación mediante sueroterapia en función del estado clínico del paciente. Las infusiones de medicamentos vasoactivos pueden continuar según lo prescrito, al tiempo que hay que determinar el régimen antibiótico apropiado y corregir las alteraciones de los electrólitos.

Las estrategias terapéuticas secundaria y complementaria en la UCI son las correspondientes a los corticoides, los hemoderivados y tratamientos con plasma, la sedación, la analgesia, la ventilación mecánica, el control de la glucemia, los diuréticos y el tratamiento de sustitución renal (TSR), la nutrición y el apoyo psicosocial⁵. En los niños con insuficiencia respiratoria resistente asociada a sepsis, o con shock séptico refractario, se debe considerar la posible idoneidad de la oxigenación a través de membrana extracorpórea^5,11.

Corticoides

El tratamiento con hidrocortisona está indicado en los pacientes que presentan insuficiencia renal y un shock refractario a la reanimación mediante sueroterapia y resistente a las catecolaminas, pero no se debe utilizar de manera sistemática. Aproximadamente, el 25% de los niños que sufren shock séptico desarrolla una insuficiencia suprarrenal. Los factores de riesgo para la insuficiencia suprarrenal son el antecedente de tratamiento con esteroides, el shock séptico con púrpura y las alteraciones suprarrenales o hipofisarias previas⁵. En el estudio REsearching severe Sepsis and Organ Dysfunction in children: a gLobal perspective (RESOLVE) no se observaron diferencias significativas en la evolución de los pacientes pediátricos con shock séptico grave tratados y no tratados mediante hidrocortisona. A pesar de que este no era el objetivo principal del estudio RESOLVE, dicho estudio se realizó sobre 477 pacientes y representa el ensayo clínico de mayor envergadura efectuado acerca de la sepsis pediátrica¹².

Hemoderivados y tratamientos mediante plasma

El objetivo inicial respecto a la hemoglobina durante el período agudo del shock con hipoxemia debe ser de 10 g/dl, una cifra similar a la recomendación establecida en los adultos. Sin embargo, tras la estabilización es permisible un umbral más bajo (7 g/dl). La enfermera siempre debe conocer los riesgos asociados a la transfusión y tomar como referencia los objetivos recomendados respecto a la hemoglobina^5,13.

Se recomienda la administración del plasma en los pacientes con coagulopatía tras el período inicial de la reanimación, teniendo siempre en cuenta que la reanimación mediante sueroterapia apropiada debe revertir idealmente la coagulación intravascular diseminada⁵. Hay en la bibliografía evidencia concluyente respecto al hecho de que la coagulopatía se asocia a un incremento de la mortalidad en los pacientes con sepsis; no obstante, son necesarios nuevos estudios de investigación en esta área³.

Ventilación mecánica

Muchos niños con sepsis refractaria a la reanimación mediante sueroterapia requieren ventilación mecánica invasiva por las razones que ya se han señalado en este artículo, tal como la sobrecarga hídrica y la hipoxemia. El uso de la ventilación mecánica también tiene utilidad para que los médicos puedan controlar adecuadamente el dolor y la agitación sin incrementar por ello el riesgo de un compromiso respiratorio. Las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan la aplicación de estrategias de protección pulmonar en los pacientes con necesidad de ventilación mecánica, incluyendo los volúmenes corrientes pequeños (6-8 ml/kg) y la ventilación controlada por presión en la vía respiratoria o la ventilación oscilatoria con frecuencia elevada, con el objetivo de mantener la oxigenación minimizando al mismo tiempo la posibilidad de un barotraumatismo⁵. Para que sean eficaces, estas estrategias pueden requerir una sedación adicional y, posiblemente, el bloqueo neuromuscular.

Las enfermeras deben ser conscientes de la posibilidad de la disminución del retorno venoso secundaria al incremento de las presiones intratorácicas, lo que puede obligar a un soporte adicional de la PA. Mientras el paciente está intubado y con ventilación mecánica, las enfermeras deben seguir los protocolos correspondientes para evitar la neumonía asociada al respirador, incluyendo el mantenimiento del cabecero de la cama con un ángulo de 30-45 grados (a menos que esté contraindicado) y el seguimiento de las recomendaciones relativas a los cuidados de la cavidad oral. Las enfermeras también desempeñan una función clave en la determinación del momento en el que se puede llevar a cabo la extubación⁶.

Sedación y analgesia

El objetivo respecto a la sedación debe ser establecido al comienzo del tratamiento, utilizando para ello la información proporcionada por el propio paciente (si fuera apropiado), sus familiares y el equipo de cuidados. No existen recomendaciones respecto a la selección de los medicamentos en los pacientes pediátricos con sepsis, aunque la dexmedetomidina y el etomidato son medicamentos que se han de evitar debido a que pueden causar inhibición del sistema nervioso simpático, con la posibilidad de una inestabilidad hemodinámica⁵. Por otra parte, tampoco se recomienda la administración a largo plazo de propofol en los niños menores de 3 años de edad debido a la posible inducción de una acidosis metabólica potencialmente mortal por efecto de este medicamento⁵.

Las enfermeras desempeñan un papel clave en la determinación de los objetivos de la sedación, la valoración del nivel de sedación del paciente y el incremento paulatino de la sedación, en función de lo indicado. La maximización de la sedación efectiva disminuye los requerimientos de oxígeno y de soporte ventilatorio por parte del paciente.

Control de la glucemia

La hipoglucemia se asocia a una evolución negativa con incremento de la duración de la hospitalización e incluso con aumento de la tasa de mortalidad en los pacientes pediátricos ingresados en la UCI⁵. En los pacientes pediátricos —y también adultos— con sepsis se recomienda un control estrecho de la glucemia con mantenimiento de cifras de 180 mg/dl o inferiores. En los casos en los que está indicada una infusión de insulina, la enfermera debe llevar a cabo determinaciones frecuentes de la glucemia a intervalos de tiempo regulares y también tiene que aplicar simultáneamente una infusión de una solución con dextrosa debido al elevado riesgo de hipoglucemia en los niños más pequeños⁵.

Diuréticos y tratamiento de sustitución renal

La sobrecarga hídrica es un problema en los pacientes con sepsis tratados con reanimación mediante sueroterapia de gran volumen. El TRS está indicado en los pacientes con sobrecarga hídrica resistente a los diuréticos. La evidencia sugiere que los pacientes con la sobrecarga hídrica menor antes del inicio del TRS son los que tienen una evolución mejor⁵.

Nutrición

Las guías clínicas recomiendan la nutrición parenteral en los niños que no pueden tolerar la nutrición enteral.

Aspectos psicosociales

En la UCI, las enfermeras tienen la oportunidad de evaluar con todo detalle al paciente y también de conocer y tratar a sus familiares. En lo que se refiere a la enfermería pediátrica, la asistencia centrada en el paciente y su familia es el estándar de referencia. En la bibliografía se recomienda la implicación del paciente y sus familiares en el plan de tratamiento, con el objetivo de mejorar los resultados. Además, dado que la proporción de niños con sepsis y una enfermedad crónica subyacente es mayor que la de los niños con sepsis que no muestran una enfermedad crónica subyacente, la realización de una historia clínica detallada es un factor clave⁹.

Seguimiento de las guías clínicas

En un estudio realizado para analizar la evolución de los pacientes adultos en hospitales en los que se aplican las guías clínicas de la Surviving Sepsis Campaign se demostró una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad¹⁴. A pesar de que no sabemos si este resultado podría ser extrapolable o no a la población pediátrica, representa un interesante punto de partida respecto a la investigación futura. Tal como ha quedado recogido en este artículo, a pesar de que se han publicado numerosos estudios clínicos y de investigación respecto al tratamiento de la sepsis pediátrica, todavía quedan numerosas oportunidades para seguir adelante con la investigación. A medida que progresa la investigación, la práctica enfermera debe aplicar los criterios actuales para proporcionar a los pacientes intervenciones basadas en la evidencia más sólida. ■

Mary K. Duffy es supervisora clínica en Gilchrist Kids, en Hunt Valley, Md, y Patricia A. Moloney-Harmon es enfermera especialista en el Children's Services at Sinai Hospital of Baltimore, Baltimore, Md.

Este artículo, que ha sido actualizado y adaptado, fue publicado originalmente en Nursing2014 CriticalCare. 2014;9(5):41-46.

Las autoras y los editores declaran que no existen potenciales conflictos de intereses económicos ni de ningún otro tipo relacionados con este artículo.