AL MENOS un 30% de las personas mayores que sufren caídas en hospitales se lesionan de un modo que reduce su movilidad y calidad de vida. Entre las lesiones más frecuentes están las fracturas de caderas y fémures, así como hematomas1. Pero las lesiones físicas no son el único problema de las caídas: las lesiones exponen a estos mayores a la pérdida de movilidad, lo que puede contribuir a las lesiones por presión, a la obstrucción intestinal, al uso de analgésicos y a infecciones urinarias1.
Healey y Darowski observaron que el 80% de caídas en hospitales las sufren pacientes de 65 años en adelante, y los índices más altos de caídas y de riesgos por lesiones recaen en los mayores de 801. Este artículo examina las caídas de los mayores y las intervenciones de enfermería que se pueden implementar para prevenirlas.
Implicaciones de las caídasMuchos pacientes que se han caído alguna vez tienen miedo de volver a caerse. Su miedo y ansiedad puede derivar en depresión y en un retraso del desarrollo debido a su menor calidad de vida, a la pérdida de movilidad y a las comorbilidades asociadas con la caída2.
Los centros de servicios Medicare y Medicaid (CMS) ya no cubren la rehabilitación por lesiones causadas por caídas. Estos centros consideran que las caídas son una condición adquirida en el hospital. Los hospitales deben pagar de su bolsillo los servicios de rehabilitación para pacientes2.
Como sigue habiendo caídas, las enfermeras que cuidan de personas mayores en hospitales han implementado intervenciones de prevención de caídas, como el uso de modelos de puntuación de riesgos de caídas para evaluar el riesgo de caída de un paciente. Aparte de evaluar el estado mental y la medicación de los pacientes, las enfermeras evalúan sus niveles de intensidad del dolor y la necesidad de evacuación e hidratación. Además, ponen un timbre al alcance de los pacientes y utilizan una alarma de cama para pacientes de alto riesgo3.
¿Qué provoca las caídas?Para implementar intervenciones de prevención de caídas adecuadas, primero las enfermeras deben entender las causas de las caídas. La mayoría se producen por no estar familiarizados con el ambiente hospitalario, por la calidad de atención subóptima del personal y por factores de riesgo de los pacientes1.
Algunos pacientes no pueden utilizar el sistema del timbre por sufrir delirio o demencia. La iluminación de las habitaciones puede ser insuficiente para los pacientes con discapacidad visual. Algunas habitaciones están repletas de sillas y equipos médicos, con poco espacio para desplazarse al lavabo y al baño. La falta de personal puede imposibilitar la atención personalizada mientras los pacientes están en el baño o la vigilancia continua por parte de los cuidadores4.
Los trastornos mentales y físicos de los pacientes y el proceso de envejecimiento normal también son una amenaza para la seguridad. El envejecimiento natural puede deteriorar la marcha, la fuerza muscular y el equilibrio de las personas mayores. La visión puede empeorar a causa de cambios en la vista relacionados con la edad como la degeneración macular. Estos cambios conllevan atrofia muscular, mala postura y un cambio en el centro de gravedad del paciente4.
Aparte de los procesos de envejecimiento normales, los pacientes mayores pueden tener trastornos como Parkinson, artritis, neuropatía periférica, demencia, delirio o hipotensión ortostática. Los procesos patológicos y las enfermedades agudas como las infecciones urinarias o la pulmonía, combinadas con la fragilidad que conlleva la edad, aumentan sobremanera el riesgo de caída4.
Estudios relacionadosSe han llevado a cabo investigaciones para determinar en qué grado se podría mejorar la prevención de caídas con intervenciones de enfermería. Tzeng y Yin evaluaron estrategias que las enfermeras y el personal de limpieza del hospital pueden implementar para evitar caídas en las unidades de especialidades como telemetría, ortopedia y cirugía5. Las enfermeras de dichas unidades que respondieron la encuesta sugirieron 10 intervenciones de enfermería muy eficaces para prevenir caídas.
Las intervenciones más frecuentes fueron las siguientes5:
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Tener las ruedas de las camas bloqueadas en todo momento.
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Mantener la habitación ordenada.
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Mantener el suelo seco.
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Poner la cama en la posición más baja.
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Dejar los objetos personales junto a la cama.
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Utilizar sillas con orinal.
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Ofrecer apoyo individual cuando los pacientes están en el baño.
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Utilizar dispositivos de traslado.
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Tener luces de alarma al alcance junto a la cama.
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Utilizar un cuidador5.
Tal vez se necesite más investigación para examinar las intervenciones específicas basándose en los factores de riesgo de los pacientes. Para determinar si las intervenciones universales son adecuadas para todos los pacientes a la hora de reducir caídas, Ang et al. llevaron a cabo un estudio controlado y aleatorizado de 8 meses sobre intervenciones para pacientes identificados como de alto riesgo de caída3. Al grupo de control se le aplicaron intervenciones como tener la cama en la posición más baja, tener la cama bloqueada en todo momento y dejar el timbre a su alcance. El grupo de intervención recibió las intervenciones y las intervenciones específicas, que incluían una sesión formativa de 30 minutos sobre los factores de riesgo de cada paciente para incrementar la conciencia del riesgo de caída y proporcionar estrategias de prevención a pacientes y familiares. Por ejemplo, un paciente que tenía mareos a causa de la hipotensión postural recibía una sesión formativa de una enfermera, y esta le indicaba que tenía que levantarse lentamente cuando se incorporase de una posición sentada o acostada, y le explicaba por qué debía hacerlo así3. Los investigadores concluyeron que las intervenciones específicas son más eficaces que las intervenciones de enfermería habituales. Las intervenciones específicas se deberían probar en un contexto de atención aguda y luego se debería evaluar su eficacia.
Dean clasificó las intervenciones de prevención de caídas en grupos y comparó las conocidas, como dejar los objetos personales y el timbre al alcance del paciente y utilizar una alarma de cama (grupo básico), con las intervenciones más nuevas (el grupo de segundo nivel), como las evaluaciones cognitivas, de continencia y de hipotensión ortostática y la revisión de medicamentos6. Las nuevas intervenciones se utilizaron en pacientes con alto riesgo de caída. El tercer grupo incluyó la evaluación de pacientes y el examen de las causas de las caídas después de producirse.
Dean descubrió que implementar el grupo de segundo nivel llevó a una reducción de las caídas en un 25%6. Además, los pacientes y sus familiares participaron en sus intervenciones cuando les preguntaron qué les podría provocar el miedo a caer y qué creían que podía evitar una caída. Las enfermeras también se sintieron más implicadas en la prevención de caídas, según el investigador: ⿿La actitud hacia la prevención de caídas por parte del personal pasó del fatalismo al entusiasmo, y los pacientes dijeron que el método les hacía sentir seguros⿿6.
Implicaciones de enfermeríaEs evidente que se necesitan intervenciones específicas para prevenir caídas en personas mayores hospitalizadas. Las enfermeras deberían utilizar intervenciones basadas en pruebas y luego evaluar los resultados. Las intervenciones tienen que centrarse en pacientes mayores de 65 años con problemas de salud como delirio, demencia, debilidad muscular, marcha anormal, incontinencia o hipotensión ortostática. Deben eliminarse los elementos peligrosos de las habitaciones de los pacientes, tales como tuberías y cables sin protección y papeleras en los lugares de paso hacia el lavabo y el baño. Los pasillos tienen que estar despejados y el suelo tiene que estar seco cuando los pacientes se paseen. Para caminar, los pacientes deben llevar calcetines antideslizantes.
Las enfermeras y los administradores clínicos deben colaborar en la creación de políticas parecidas a las descritas por Dean6. Las enfermeras deberían utilizar el grupo de primer nivel para todos los pacientes ingresados y el de segundo nivel para todos los pacientes de alto riesgo. Las intervenciones del grupo de primer nivel son las siguientes:
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Evaluar el miedo a caer del paciente y de sus familiares.
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Educar a los pacientes y a sus familiares en cómo reducir su miedo a las caídas.
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Despejar y ordenar las habitaciones y los pasillos.
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Comprobar que la cama o la silla está bloqueada antes de utilizarla.
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Dejar el timbre al alcance del paciente.
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Utilizar alarmas de cama.
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Dejar los objetos personales al alcance del paciente.
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Utilizar apoyos para caminar como andadores y bastones.
Las intervenciones del grupo de segundo nivel son las siguientes:
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Evaluar los medicamentos que pueden aumentar el riesgo de caída, como las benzodiacepinas, los fármacos antihipertensivos, diuréticos y opiáceos.
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Evaluar las reacciones adversas recientes y actuales asociadas a fármacos, como mareos e hipotensión.
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Notificar al médico del uso simultáneo de medicamentos que aumentan el riesgo de caída.
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Explicar el criterio de enfermería sobre el uso de analgésicos en pacientes con hipotensión y mareos.
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Enseñar prácticas de higiene del sueño, como evitar bebidas con cafeína después de la comida.
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Evaluar la hipotensión ortostática en todos los pacientes que tengan mareos.
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Hacer evaluaciones cognitivas del delirio o la demencia.
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Hacer un análisis de orina para descartar delirio relacionado con infección urinaria.
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Ofrecer una rutina de aseo.
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Evaluar la agudeza visual.
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Evaluar la necesidad de terapia física u ocupacional.
El grupo de tercer nivel conlleva una evaluación de la causa de la caída. Esto debería hacerse siempre para evitar que haya más caídas.
Mejora de las políticasLos administradores del hospital y las enfermeras clínicas también deberían colaborar para crear políticas que siguieran las directrices de práctica clínica de la American Geriatrics Society para prevenir caídas en personas mayores7. Al ingresar en el hospital, las enfermeras deberían preguntarles si han sufrido caídas en el último año, cuántas veces, qué circunstancias provocaron las caídas y si tienen dificultades para caminar o de equilibrio. Estas preguntas son importantes para ayudar a la enfermera a completar la evaluación de riesgos de caídas multifactorial, que debería realizarse para cada paciente mayor en el momento de su ingreso. En la evaluación del riesgo de caídas multifactorial hay que analizar y documentar información del paciente, como su historial de caídas, los medicamentos que toma actualmente y el historial médico completo, que incluya datos de incontinencia urinaria, hipotensión ortostática, demencia u osteoartritis.
La última parte de la evaluación del riesgo de caídas multifactorial incluye una evaluación física y funcional exhaustiva que recoge lo siguiente:
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Marcha, equilibrio y movilidad.
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Funciones neurológicas y cognitivas.
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Fuerza muscular.
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Estado cardiovascular.
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Agudeza visual.
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Pies y calzado.
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Actividades cotidianas, así como las percepciones de los pacientes sobre las capacidades funcionales y las caídas.
Para ayudar a las enfermeras a identificar a los pacientes mayores con alto riesgo, existen herramientas de evaluación de riesgo de caídas. Algunas de las mejores herramientas estandarizadas de evaluación del riesgo de caídas son la escala de Morse y el modelo Hendrich II. Según Nassar et al., el modelo de riesgo de caídas Hendrich II se suele recomendar más que la escala de Morse8. Debería utilizarse en todos los pacientes ingresados en contexto de atención aguda por su elevada sensibilidad y especificidad.
No obstante, las enfermeras no deberían confiar ciegamente en estas herramientas de evaluación, sino que también tendrán que aplicar su criterio clínico para evitar caídas de pacientes mayores.
Aparte de los tres grupos de las intervenciones de enfermería, de las directrices clínicas de la American Geriatrics Society y de las herramientas de evaluación de riesgo de caídas, las enfermeras deben tratar de tener siempre una dotación de personal adecuada en las unidades de enfermería. Esto les dará tiempo suficiente para pensar críticamente e intervenir para prevenir caídas y hacer rondas cada hora para atender las necesidades de los pacientes. Si los pacientes con dificultad para desplazarse tienen sus necesidades de aseo, alivio del dolor e hidratación cubiertas, habrá menos probabilidades de que salgan de la cama o de la silla sin ayuda.
Poner freno a las caídasLas intervenciones de prevención de caídas tradicionales, como el uso de alarmas de cama, de calcetines antideslizantes y bajar la cama, son útiles. Sin embargo, estas deben utilizarse junto con intervenciones más específicas y con evaluaciones exhaustivas de los pacientes. Las enfermeras también tienen que acordarse de incluir a los pacientes y a sus familiares en la prevención de caídas educándoles sobre los riesgos, ofreciendo estrategias para prevenir riesgos y alentando a los parientes a sentarse con los pacientes si es posible. Si estas intervenciones se llevan a la práctica, pueden mejorar la seguridad de los pacientes y reducir los gastos sanitarios.