CUANDO ESTABA EN LA SEMANA 26 de gestación, A.C. entró en la unidad de alto riesgo obstétrico con una tensión arterial (TA) de 200/100mmHg. Había notado una disminución de los movimientos fetales y sabía que algo no iba bien. Lo que no sabía era que permanecería en el hospital en un estado de incertidumbre durante un período prolongado después que se le diagnosticara preeclampsia.
¿Qué es preeclampsia?La preeclampsia es uno de los cuatro trastornos hipertensivos principales relacionados con el embarazo. (Véase el cuadro Clasificación de los trastornos relacionados.) Este trastorno multisistémico que afecta a la madre y al feto se presenta en el 2-6% de primeros embarazos sanos en Estados Unidos, y el 90% ocurre en la semana 34 o con posterioridad a ella1. (Véase el cuadro ¿Quién corre el riesgo?)
Además de por la hipertensión, la preeclampsia se caracteriza por proteinuria o daño en órganos diana después de la semana 20 de gestación en una mujer previamente normotensa. La preeclampsia también puede ocurrir durante el posparto. La preeclampsia en el posparto se presenta en, aproximadamente, el 5% de todos los casos y ocurre generalmente durante las primeras 48 horas después del parto2.
La preeclampsia exige intervención. La identificación temprana, junto con el seguimiento continuo, es de suma importancia, ya que es una enfermedad progresiva que puede llegar a ser más grave cuanto más temprano se manifieste durante el embarazo. Si no se trata con cuidado, puede provocar importantes complicaciones que afectan a los sistemas renal, hepático, cardiovascular y hematológico, así como al sistema nervioso central (SNC), y posiblemente ocasione muerte materna y fetal3.
El clonus es un signo inquietante porque puede indicar mayor riesgo de convulsiones1. Se considera que existe clonus cuando en la evaluación se deja ir el pie que se mantenía en dorsiflexión y golpea de manera continuada contra la mano del examinador en lugar de volver a la posición normal. Estos golpes, denominados pulsaciones del clonus, indican irritabilidad del SNC4.
Las mujeres que presentan preeclampsia corren un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular y metabólica en el futuro, y deben supervisarse de manera adecuada5.
FisiopatologíaSe desconoce la causa exacta de la preeclampsia, pero las transformaciones incompletas de las arterias uterinas que suministran sangre a la placenta son características de este trastorno. Otros mecanismos fisiopatológicos de la preeclampsia son disfunción de las células endoteliales, hiperinflamación, vasoespasmo y activación de la cascada de la coagulación. Estas alteraciones provocan efectos sistémicos, entre ellos la disminución de la perfusión del órgano y la placenta6.
DiagnósticoLa hipertensión de nueva aparición y la proteinuria o disfunción en órganos diana en la segunda mitad del embarazo son las características típicas de la preeclampsia7. (Véase un vídeo que muestra cómo evaluar con precisión la tensión arterial en http://journals.lww.com/nursing/Pages/videogallery.aspx). El American College of Obstetricians and Gynecologists proporciona los criterios diagnósticos para la preeclampsia8. Se diagnostica preeclampsia cuando la TA sistólica (TAS) es igual o superior a 140 o la TA diastólica (TAD) es igual o superior a 90 en dos ocasiones con una diferencia en su medición de, por lo menos, 4 horas después de la semana 20 de gestación en una paciente previamente normotensa. Si la TAS es igual o superior a 160 o la TAD es igual o superior a 110 en una ocasión, el diagnóstico se confirma rápidamente.
La proteinuria se mide utilizando una tira reactiva de orina aleatoria o con una muestra de orina de 24 horas. Puesto que el análisis de orina en una tira reactiva es menos preciso, la muestra de orina de 24 horas es actualmente la prueba de referencia para la identificación de la proteinuria. Existe proteinuria cuando la excreción urinaria alcanza 0,3 g de proteína o más en una muestra de orina de 24 horas, con una ratio de proteína (mg/dl)/creatinina (mg/dl) de 0,3 o superior, o un valor 1+ si se utiliza una tira reactiva de orina7.
En mujeres con hipertensión arterial de nueva aparición sin proteinuria, la aparición de cualquiera de los siguientes signos de disfunción en órganos diana es diagnóstico de preeclampsia:
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Recuento plaquetario inferior a 100.000/μl.
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Creatinina sérica superior a 1,1 mg/dl o duplicación del nivel de creatinina sérica en ausencia de cualquier otra enfermedad renal.
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Elevación, al menos, del doble de la concentración normal de aminotransferasas séricas.
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Edema pulmonar.
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Síntomas cerebrales o visuales.
La preeclampsia grave se diagnostica con una TAS superior o igual a 160 o una TAD superior o igual a 110 en dos ocasiones con una diferencia en la medición de, por lo menos, 4 horas mientras la paciente está en reposo en la cama (a menos que la paciente siga tratamiento antihipertensivo). (Véase el cuadro ¿Qué es la preeclampsia grave?)
Signos diagnósticos fetalesLa hipoperfusión placentaria provoca signos de preeclampsia en el feto. La ecografía Doppler de la arteria umbilical puede evaluar el flujo sanguíneo placentario.
La ecografía transabdominal puede evaluar el estado fetal, así como restricción del crecimiento y oligohidramnios (disminución del volumen de líquido amniótico). La cardiotocografía se considera la prueba estándar del estrés fetal y una herramienta de monitorización fetal.
¿Es el parto una opción?Puesto que la fisiopatología de la preeclampsia no está clara, las opciones de tratamiento son limitadas. La inducción del parto y la expulsión de la placenta continúan siendo el único tratamiento definitivo de la preeclampsia para prevenir las complicaciones maternas y fetales que conlleva la progresión de la enfermedad. La decisión de inducir el parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad y el estado materno-fetal9.
El parto es una opción viable si la preeclampsia se presenta en la semana 37 de gestación o después. También puede indicarse en mujeres que presenten o progresen a casos graves de preeclampsia después de la semana 34 de gestación1.
En caso de preeclampsia antes de la semana 34 de gestación deben sopesarse los riesgos de continuar con el embarazo o de dar a luz a un niño prematuro1. Independientemente de la edad gestacional, debe procederse al parto de urgencia si la preeclampsia comporta disfunción de órganos diana maternos o el bienestar fetal se ve afectado. El tratamiento expectante está indicado cuando la madre y el feto permanecen estables y aún no es necesario el parto de urgencia. El objetivo de continuar con el embarazo es permitir el crecimiento y madurez fetales9.
La preeclampsia, una enfermedad progresiva, será tanto más grave cuanto antes se manifieste durante un embarazo.
El tratamiento expectante por lo general se lleva a cabo en un centro de atención terciaria para permitir un seguimiento estrecho y multidisciplinario. El control ambulatorio, con evaluaciones frecuentes del bienestar materno-fetal, es posible si la atención médica es de fácil acceso1. En cualquier entorno, debe procederse al control de la progresión a preeclampsia grave y la necesidad de un parto de urgencia.
Clasificación de los trastornos relacionados9
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La preeclampsia se manifiesta cuando una mujer normotensa desarrolla hipertensión con proteinuria o disfunción en órgano diana después de la semana 20 de gestación.
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La hipertensión crónica o existente previamente ocurre cuando la hipertensión está presente antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación y dura más de 12 semanas después del parto.
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La preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica o existente previamente se presenta cuando una mujer con hipertensión crónica/existente previamente desarrolla proteinuria o disfunción en órgano diana.
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La hipertensión gestacional se produce cuando la hipertensión se desarrolla después de la semana 20 de gestación sin otros signos ni síntomas de preeclampsia, como proteinuria.
Además de permitir un parto seguro para la madre y el niño, el tratamiento de la preeclampsia consiste en controlar la hipertensión y prevenir las convulsiones y otras complicaciones3.
Está indicado un estrecho y continuo seguimiento ante la aparición de nuevos signos y síntomas, y complicaciones o empeoramiento de la preeclampsia1. Las pruebas de laboratorio con que se controla a estas pacientes habitualmente son los niveles de creatinina sérica, el recuento plaquetario y las enzimas hepáticas. Cada semana deben realizarse análisis de sangre en pacientes con preeclampsia leve y más a menudo si se pone de manifiesto la progresión de la enfermedad9. También se evalúan la ingesta y el gasto calórico, así como el peso diario4.
El bienestar fetal se controla con el tratamiento expectante. Los métodos frecuentes de evaluación incluyen estimación diaria de movimientos fetales, pruebas de estrés fetal, perfil biofísico (para evaluar la frecuencia cardíaca fetal, respiración, movimientos, tono y volumen de líquido amniótico), amniocentesis (para determinar la madurez pulmonar fetal) y la ecografía (para una determinación en serie del crecimiento fetal)4.
En edades gestacionales por debajo de las 34 semanas se administran corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal en caso de necesidad de parto prematuro9. Se debe proceder al parto, a pesar de la edad gestacional, si el bienestar materno-fetal disminuye1.
Tratamiento de la hipertensiónPara prevenir el ictus, existen fármacos antihipertensivos para la hipertensión grave (TAS > 160; TAD > 110)1. El tratamiento antihipertensivo también está indicado si hay signos de daño de órgano diana. La paciente puede presentar signos de nefropatía, hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía grave6.
El objetivo de la terapia antihipertensiva debe ser mantener la TA alrededor 140/901. Deben evitarse los intentos de reducir la TA a un nivel normal debido a una posible disminución de la perfusión uteroplacentaria6.
Se debe suspender el tratamiento con antihipertensivos si se produce una reducción en el flujo sanguíneo uterino o se observa restricción del crecimiento fetal3. La hipertensión generalmente se resuelve varios días después del parto aunque en algunos casos todavía se necesitará medicación antihipertensiva2.
Es importante recordar que los antihipertensivos no previenen la preeclampsia. La hipertensión grave, en trabajo de parto debe tratarse con labetalol o hidralazina intravenosa, o nifedipino por vía oral para prevenir el ictus9.
Tratamiento con fármacos antiepilépticosEl sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento estándar para la prevención de convulsiones en mujeres con preeclampsia. Se ha comprobado que su uso reduce el riesgo de convulsiones al 50% sin efectos adversos materno-fetales significativos6. También se utiliza para el tratamiento de convulsiones activas o recurrentes1.
A pesar de que su uso es seguro, niveles elevados el sulfato de magnesio en sangre pueden ser peligrosos. Los signos y síntomas de toxicidad pueden incluir diaforesis, enrojecimiento del rostro, calor, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad muscular, alteraciones visuales y palpitaciones. El edema pulmonar, que puede presentarse como disnea o dolor torácico, puede ser una reacción adversa adicional. Deben controlarse los niveles de magnesio sérico por su toxicidad. A menudo se produce pérdida de reflejos profundos del tendón con niveles de magnesio de 9,6 a 12,0 mg/dl; insuficiencia respiratoria, con niveles de 12,0 a 18,0 mg/dl, y paro cardíaco, con niveles de 24,0 al 30,0 mg/dl9. La insuficiencia renal aumenta el riesgo de toxicidad.
¿Qué es la preeclampsia grave?9
Problemas del SNC, disfunción hepática, hipertensión grave, trombocitopenia, disfunción renal y edema pulmonar son afecciones asociadas con la preeclampsia grave. Los problemas del SNC incluyen alteraciones visuales, intensos dolores de cabeza y alteración del nivel de conciencia. La disfunción hepática se identifica por dolor epigástrico intenso o elevación de los niveles de aminotransferasa sérica. La hipertensión grave se define como una TAS que se mantiene igual o por encima de 160 o una TAD igual o por encima de 110 en dos mediciones con una diferencia entre ellas, por lo menos, de 4 horas. La trombocitopenia comporta un recuento plaquetario inferior a 100 000/μl. La disfunción renal se identifica por niveles de creatinina sérica superiores a 1,1 mg/dl o duplicación de los niveles normales de creatinina sérica.
Los reflejos profundos del tendón, diuresis, frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y los ruidos respiratorios deben ser prioritarios en la evaluación6. En comparación con otros fármacos antiepilépticos, el sulfato de magnesio continúa siendo el fármaco de elección y puede administrársele a la paciente como si de una hospitalización prenatal se tratara, mientras está en el trabajo de parto y durante 24 horas después del parto5.
De regreso al estudio de casoLa preeclampsia de A.C. se trató en un centro de atención terciaria con un enfoque multidisciplinario. A consecuencia de la grave preeclampsia que padecía, presentó edema, dolores de cabeza y alteraciones visuales. Tenía poco líquido amniótico y había restricción del crecimiento fetal. Se le modificó la actividad y se la trató con sulfato de magnesio para evitar convulsiones y con labetalol y nifedipino para controlar la TA. También recibió corticoesteroides para ayudarla en el desarrollo pulmonar fetal. Se le administraron líquidos por vía intravenosa para aumentar el líquido amniótico. Se procedió a tomar una muestra de orina de 24 horas y a realizar análisis de sangre para controlar la función renal, la función hepática y el recuento de células sanguíneas. Dos veces al día se llevaba a cabo monitorización fetal. El perfil biofísico del feto se midió periódicamente con ecografía y pruebas de estrés.
Después de casi 30 días en el hospital, se le practicó una cesárea y dio a luz a un niño pequeño, que solo pesaba 0,9 kg. Michael nació con 11 semanas de antelación. Pasó los tres primeros meses de su vida en la unidad de cuidados intensivos neonatales. En el momento del alta, Michael pesaba 2,2 kg. Tuvo varias citas de seguimiento con especialistas para que supervisaran su progreso. A.C. dio las gracias a todas las enfermeras que hicieron posible este pequeño milagro porque, sin esta atención tan estrecha que recibió, el resultado de su preeclampsia podría haber sido muy diferente. ■
¿Quién corre el riesgo?9
Las mujeres con estos factores pueden correr mayor riesgo de desarrollar preeclampsia:
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Primer embarazo
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Antecedentes personales o familiares de preeclampsia
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Menor de 18 años o mayor de 40
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Hipertensión crónica o disfunción renal
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Predisposición genética
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Complicaciones en embarazo anterior (restricción del crecimiento fetal, desprendimiento de placenta o muerte fetal)
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Índice de masa corporal por encima de lo normal
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Gestación múltiple
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Raza negra
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Hidropesía fetal
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Mola hidatiforme
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Diabetes mellitus
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Restricción del crecimiento fetal
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Período extenso entre embarazos
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Enfermedad vascular o del tejido conjuntivo