Mapeo del genoma humano: repercusiones en la práctica

EN LA UNIDAD médico-quirúrgica se encuentran los dos pacientes que se presentan a continuación. El Sr. C., un paciente asiático americano, entró en la unidad por sangrado excesivo después de comenzar un tratamiento con anticoagulante con la dosis habitual recomendada. La Sra. K., una paciente de ascendencia griega recién operada, sufrió depresión respiratoria después de una dosis de codeína. Si usted fuera la enfermera que cuida a estos dos pacientes, ¿podría explicar el posible motivo de estas atípicas reacciones a estos medicamentos? Si se le pidiera que reconstruyera un árbol genealógico con la historia familiar de un paciente que acaba de ingresar, ¿podría llevar a cabo lo que se le solicita y comprendería para qué es?

El Proyecto Genoma Humano (PGH) posee la clave de estas preguntas. Concluido en el año 2003, ha tenido un sorprendente impacto en la asistencia sanitaria y abre nuevas posibilidades en muchas áreas de cuidados al paciente. Independientemente del centro en que trabajen, las enfermeras actualmente tienen la responsabilidad de adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que exige la era genómica^1,2. Este artículo trata de las repercusiones del PGH y su relevancia en las situaciones clínicas cotidianas.

Cómo crear un ser humano

El PGH comenzó en 1990 cuando los National Institutes of Health (NIH) y el Departamento de Energía iniciaron una colaboración con socios internacionales para secuenciar el genoma humano. Un genoma es el conjunto completo del ADN de un organismo, incluyendo sus genes. La información que un organismo necesita para mantenerse en forma está contenida en cada genoma. Todas las células humanas que tienen un núcleo contienen una copia completa del genoma³.

El PGH permitió a los científicos por primera vez “leer el mapa genético completo de la naturaleza para la creación de un ser humano”⁴. Bajo la dirección del Dr. Francis Collins, el PGH, financiado con fondos públicos, puso los cimientos para la evolución de la medicina genómica⁵.

La visión tradicional, según la cual el valor de la genética está limitado a las enfermedades raras, no solo se ha quedado muy anticuada, sino que también es peligrosa⁶. El mapeo del genoma humano ha creado nuevas oportunidades para personalizar el acercamiento de muchos pacientes a la genética y la medicina genómica. Los avances en tecnología genómica han provocado una reducción de los costes del mapeo del genoma de un individuo; el precio reducido estimado de 1.000 $, un objetivo para la industria de la secuencia genómica, puede generar nuevos enfoques de la investigación y el tratamiento clínico^7,8.

Glosario de términos

Alelo: una de dos o más versiones de un gen responsable de la variación hereditaria. Los individuos heredan dos alelos de cada gen, uno de cada progenitor. Si los alelos son diferentes, el alelo dominante se expresará y el efecto del alelo recesivo quedará oculto. Para desarrollar un trastorno genético recesivo, una persona debe heredar dos copias del alelo mutado.

Enfermedades monogenéticas o de herencia monogénica: trastornos causados por una mutación en un gen único. La mutación puede estar presente en uno o en ambos cromosomas (un cromosoma heredado de cada progenitor). Entre los ejemplos pueden citarse la enfermedad de células falciformes, fibrosis quística, enfermedad de riñón poliquístico y enfermedad de Tay-Sachs.

Epigenética: el estudio de los cambios provocados por la activación y desactivación de genes sin ninguna modificación en la secuencia del ADN del organismo.

Epigenómica: el estudio del epigenoma, una multitud de compuestos químicos y proteínas que se acoplan al ADN y dirigen diferentes acciones, como el control de la producción de proteínas en determinadas células.

Gen: una secuencia de ADN con una ubicación específica en un cromosoma; se la considera la unidad básica de la herencia.

Genética: el estudio de un gen determinado.

Genoma: el conjunto completo de instrucciones genéticas que se encuentran en una célula. En los seres humanos, el genoma consta de 23 pares de cromosomas, que se encuentran en el núcleo, así como un pequeño cromosoma en la mitocondria de la célula. En su totalidad, los 23 cromosomas contienen aproximadamente 3.100 millones de pares de bases de secuencia del ADN.

Genome-wide association studies(GWAS, estudios sobre asociación de todo el genoma): un enfoque utilizado en la investigación genética para asociar variaciones genéticas específicas con determinadas enfermedades. El método implica el análisis de los genomas de diferentes personas y la búsqueda de marcadores genéticos que pueden utilizarse para predecir la existencia de una enfermedad.

Genómica: el estudio de todo el genoma de un organismo.

Genotipo: grupo de genes de un individuo. El término también puede hacer referencia a los dos alelos heredados de un gen determinado.

Hibridación fluorescentein situ(FISH): técnica de laboratorio para detectar y localizar una secuencia específica de ADN en un cromosoma. La técnica se basa en exponer a los cromosomas a una pequeña secuencia de ADN llamada sonda, que tiene una molécula fluorescente conectada a ella. La secuencia de la sonda se une a su secuencia correspondiente en el cromosoma.

Polimorfismo: implica a una de dos o más variantes de una secuencia determinada de ADN.

Polimorfismo mononucleotídico (SNP): el tipo más frecuente de polimorfismo; implica variación en un solo par de bases.

¿Genética o genómica?

La investigación genética (el estudio de determinados genes) y la investigación genómica (el estudio de todo el genoma) tienen diferentes repercusiones sobre la asistencia sanitaria. Los descubrimientos iniciales del PGH crearon nuevas oportunidades para el tratamiento de enfermedades genéticas monogénicas (aquellas que afectan a un solo gen). Entre las enfermedades monogénicas se encuentran la fibrosis quística y la hemocromatosis hereditaria⁶. Anteriormente, la fibrosis quística se consideraba una enfermedad terminal, pero los nuevos tratamientos están mejorando los resultados y la calidad de vida de los pacientes⁹. Aunque las enfermedades de un solo gen son poco frecuentes, tienen un efecto considerable en la salud de una persona afectada.

Más allá de los trastornos de un único gen, el PGH reveló conexiones entre todo el genoma y otros factores no genómicos, como influencias ambientales, que pueden afectar a la salud y al genoma. La epigenética trata de los cambios hereditarios que no afectan a la secuencia del ADN, pero influyen en la expresión génica. La epigenómica trata de la multitud de compuestos químicos y proteínas que se adhieren al ADN y afectan a la expresión génica. Las dos son relativamente nuevos campos de estudio que contribuyen a la comprensión de las interacciones entre genes y ambiente –factores ambientales que influyen en la actividad de los genes sin alterar la secuencia del ADN^2,10– (v. el Glosario de términos con más definiciones relacionadas con genética y genómica).

Factores ambientales, como la radiación y los productos químicos, pueden tener repercusiones en el genoma y entrañar importantes consecuencias para la salud, como cáncer y coronariopatía)¹¹. El Genome-Wide Association Study (GWAS) es un método utilizado para conectar variaciones genéticas específicas con determinadas enfermedades. El investigador analiza los genomas de diferentes individuos y busca marcadores genéticos que pudieran revelar la existencia de la enfermedad. Estos marcadores podrían contribuir a la comprensión de las contribuciones genéticas a la enfermedad y ayudar a mejorar la prevención y las propuestas de tratamiento^12,13. El GWAS está explorando la asociación entre coronariopatía y determinados genes e investiga la contribución genética al accidente cerebrovascular¹⁴. Los resultados del PGH han mejorado la comprensión de estos y otros efectos, y están a la vanguardia en medicina genómica^15,16.

Mantener las capacidades genómicas

En la nueva era de la asistencia sanitaria genómica, las enfermeras tienen la responsabilidad profesional de ejercer sus funciones basándose en los conocimientos, habilidades y actitudes actuales^1,17,18. La American Nurses Association (ANA) y otras organizaciones profesionales han publicado recursos que definen las capacidades que se espera que las enfermeras posean en todos los niveles de educación y práctica (v. el cuadro Recursos para mantenerse al día).

Las enfermeras y las educadoras en enfermería que son un referente para la profesión desempeñan un papel clave en la orientación de las enfermeras para que estas alcancen las capacidades necesarias, aunque los informes revelan los progresos limitados en esta área^17,19–21. Las enfermeras que son un referente pueden apoyar los esfuerzos de las enfermeras para adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para integrarlos en la práctica en genética y genómica, pero existen algunas barreras (v. el cuadro Se necesita más formación, a todos los niveles).

Antecedentes familiares y árbol genealógico

Una habilidad específica de todos los niveles de las enfermeras en ejercicio es la capacidad de recabar información completa sobre los antecedentes de salud de la familia y elaborar un árbol genealógico de tres generaciones utilizando símbolos y terminología normalizados^22,23. La recopilación de datos para los antecedentes familiares es una herramienta valiosa que puede integrarse en la práctica clínica, pero muchas veces es infrautilizada^19,24. Los antecedentes familiares pueden proporcionar un registro de las enfermedades y las causas de muerte de familiares biológicos, que podrían dar pistas sobre la influencia de la herencia genética, los factores medioambientales y el estilo de vida en la salud de los familiares²¹.

Entre los elementos clave de los antecedentes familiares se encuentran:

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  El número de familiares afectados por el trastorno que sufre el paciente.

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  El grado de parentesco con los familiares afectados. Padres, hermanos e hijos son familiares de primer grado. Familiares de segundo grado son los hermanos por parte de padre o madre, tíos, abuelos, nietos y sobrinos. Familiares de tercer grado son los primos carnales²⁵.

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  Sexo de los familiares afectados.

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  Edad de inicio.

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  Ascendencia (etnia o lugar de origen).

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  Linaje (familiares maternos o paternos)²⁴.

Un árbol genealógico es una representación gráfica de la historia familiar de tres generaciones, en que se representa a abuelos, padres, hermanos, hermanos por parte de padre o madre, hijos, tíos y primos²⁶. El árbol genealógico debe incorporar terminología y una estructura normalizadas con el fin de garantizar la coherencia y precisión en la comunicación entre los miembros del equipo interdisciplinario de salud²⁷.

Recursos para mantenerse al día

La American Nurses Association (ANA) ha definido las capacidades necesarias en todos los niveles de enfermería en la 2.ª edición de Essentials of Genetic and Genomic Nursing: Competencies, Curricula Guidelines, and Outcome Indicators²². La ANA y la International Society of Nurses in Genetics (ISONG) han publicado Essential Genetic and Genomic Competencies for Nurses with Graduate Degrees para definir un nivel de conocimientos más elevado para las enfermeras en los niveles de máster y doctorado²³.

Un recurso interdisciplinario para promover la colaboración entre un grupo diverso de referentes en la disciplina es la National Coalition for Health Professional Education in Genetics (NCHPEG). La ANA se unió a la American Medical Association y al National Human Genome Research Institute para crear la NCHPEG con el objetivo de promover la educación y el acceso a la información sobre los avances en genética humana. Más información en www.nchpeg.org

El National Human Genome Research Institute Talking Glossary of Genetic Term es un recurso gratuito, que puede descargarse en dispositivos móviles u ordenadores. Los términos de genética y genómica se definen en versión de texto y versión de audio. Más información en www.genome.gov/glossary

Un recurso en línea, The Medical Family History: Tools for Your Practice, está disponible en la National Coalition for Health Profesional Education in Genetics (NCHPEG). Es una excelente herramienta que sirve como guía para la recopilación de antecedentes familiares y la elaboración de un árbol genealógico. Los estudios de casos ofrecen a las enfermeras ejemplos de interpretación de diferentes presentaciones de casos clínicos y muestran cómo se toman las decisiones respecto a la enfermedad genética y el riesgo de herencia²⁵.

Centrarse en los signos de alerta

Cuando se elaboran los antecedentes familiares en el ámbito de la atención primaria, las enfermeras pueden aprender a hacer determinadas preguntas y a relacionar las respuestas de los pacientes con la evaluación de datos. Un método consiste en buscar signos de alerta genéticos. Una regla mnemotécnica útil es Genes familiares. Familia hace referencia a elaborar los antecedentes familiares y buscar varios miembros de la familia afectados en varias generaciones. Genes puede formularse como un recordatorio para verificar estos puntos:

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  G: grupos de anomalías congénitas que pueden relacionarse con un síndrome genético, como tres parientes de dos generaciones con coronariopatía.

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  E: extrema o excepcional presentación de afecciones frecuentes, como el inicio temprano de la enfermedad; desarrollar coronariopatía a los 35 años, por ejemplo, debe levantar sospechas.

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  N: retraso o degeneración del neurodesarrollo, como el inicio temprano del deterioro neurológico en adultos.

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  E: enfermedad extrema o excepcional, como los cánceres primarios múltiples.

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  S: sorprendentes resultados de laboratorio que no parecen encajar en el cuadro clínico^15,28.

Si la enfermera tiene en cuenta estos puntos al evaluar a un paciente, puede identificar signos de alerta genéticos, notificar observaciones al médico del paciente y confirmar los resultados de la evaluación. Entonces, el médico puede derivar a los pacientes a un asesor genético y a un genetista clínico, un especialista titulado en genética clínica. Un asesor genético sigue un enfoque independiente para explicar los hechos y ofrecer la información precisa para que el paciente y su familia puedan tomar decisiones razonadas sobre cuidados²⁹.

Repercusiones en los cuidados de casos agudos

Confirmar antecedentes familiares está atrayendo un interés renovado en ámbitos de atención aguda, así como en los de atención primaria. Las enfermeras que trabajan en el entorno médico-quirúrgico, la UCI y el servicio de urgencias deben considerar los trastornos genéticos que pueden provocar complicaciones peligrosas para los pacientes y sus familias. Por ejemplo, la hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria potencialmente mortal, generalmente asociada con la administración de ciertos anestésicos generales o succinilcolina. Esta enfermedad puede detectarse con pruebas genéticas. La evaluación de pacientes por antecedentes familiares de hipertermia maligna antes de la cirugía es una importante responsabilidad de las enfermeras, especialmente en el ámbito perioperativo³⁰.

Se necesita más formación, a todos los niveles

Las enfermeras tienen la responsabilidad profesional de ejercer sus funciones basándose en los conocimientos, habilidades y actitudes actuales^1,17,18. Las enfermeras y las educadoras en enfermería que son un referente para la profesión desempeñan un papel clave en la orientación de las enfermeras para que estas alcancen las capacidades necesarias, aunque los informes revelan los progresos limitados en esta área^17,19–21.

En 2010, se realizó una encuesta genómica a las referentes en la profesión que asistieron a la reunión de la American Nurses Association (ANA) House of Delegates para evaluar “las actitudes, receptividad, confianza, práctica y capacidades de las enfermeras en genómica”. Los resultados revelaron que las enfermeras que son un referente en la disciplina percibían un beneficio en términos de unas recomendaciones mejores para los servicios de prevención y mejores decisiones de tratamiento, pero como desventajas identificaron mayor discriminación por parte de los seguros y un aumento de la ansiedad del paciente en relación con el riesgo¹⁷. Estas enfermeras referentes no tenían un conocimiento actualizado de la Genetic Information Nondiscrimination Act de 2008, que se ocupa específicamente de cuestiones de discriminación⁵⁶. Las enfermeras referentes identificaron la importancia de los antecedentes familiares, pero no pudieron identificar correctamente los elementos básicos de estos, a pesar de que los antecedentes familiares y la elaboración de un árbol genealógico son habilidades que se incluyen en la 2.ª edición de Essentials of Genetic and Genomic Nursing: Competencies, Curricula Guidelines, and Outcome Indicators de la ANA²².

Una encuesta a enfermeras en ejercicio reveló que el 71% valoraba la importancia de la genética, mientras que el 81% tenía una escasa o justa comprensión del papel de la genética en las enfermedades frecuentes. No utilizaban habitualmente antecedentes familiares en la práctica clínica, pero estaban interesadas en aprender más sobre educación genómica¹⁹.

Tratar de mejorar las capacidades genómicas en la práctica fue el objetivo de un proyecto de investigación anual llevado a cabo con grupos formados por una directora de enfermería y una educadora de enfermería en los hospitales Magnet⁵⁴. Apoyado por el National Council of State Boards of Nursing y la West Virginia University, el proyecto pretendía mejorar la integración de las capacidades en genómica de 23 hospitales de Magnet^® en todo el país. Casi 8.000 enfermeras participaron en el proyecto. Los resultados revelaron que las enfermeras poseían algunos conocimientos y valoraban la genómica, pero los investigadores identificaron un “déficit en capacidades de las enfermeras en genómica que afecta a todas las enfermeras sin importar la preparación académica o el rol de la enfermera”. Llegaron a la conclusión de que la educación adicional en enfermería es necesaria para lograr las capacidades necesarias⁵⁴.

Una evaluación cardiovascular integral puede proporcionar información importante sobre el riesgo de enfermedad genética. Por ejemplo, la identificación temprana de la miocardiopatía hipertrófica ayudará a prevenir la muerte cardíaca repentina³¹. Antecedentes de disnea, fatiga y soplo sistólico deben impulsar la realización de pruebas adicionales. Antecedentes de hipoacusia neurosensitiva podrían estar relacionados con la forma autosómica recesiva del síndrome de QT largo, denominado síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, que también puede causar muerte súbita^32,33.

El síndrome de Marfan es un trastorno de gen único del tejido conjuntivo que puede causar morbimortalidad significativa. Un paciente con este trastorno corre un riesgo superior de enfermedad de la raíz aórtica, que conduce a dilatación aneurismática, regurgitación aórtica y disección. Entre los resultados de la evaluación de un paciente con síndrome de Marfan se puede encontrar un cuerpo alto y delgado, aracnodactilia, escoliosis o cifosis, y pectus excavatum o pectus carinatum^34,35.

Personalizar el tratamiento farmacológico

En la era de la medicina genómica y personalizada, las enfermeras deben ser conscientes de las repercusiones de la farmacogenética y la farmacogenómica en pacientes de entornos clínicos³⁶. La farmacogenética hace referencia a modificaciones en la respuesta a fármacos que se relacionan con variaciones de un único gen. Dependiendo de la variación genética específica, el paciente puede presentar una gama de reacciones adversas. La farmacogenómica es un término más amplio que se refiere a las diferencias en los genomas de las personas que afectan a la respuesta a ciertos medicamentos. Una secuencia de ADN con una ligera diferencia en el genoma de un paciente puede afectar a la respuesta a un medicamento de manera terapéutica o adversa^37,38.

Las enfermeras tienen muchas responsabilidades en la administración de medicamentos, incluyendo la administración segura de medicamentos y el seguimiento de pacientes para advertir efectos terapéuticos y reacciones adversas. En la era de la genómica, los médicos han conseguido comprender mejor las respuestas anormales a ciertos fármacos que se han ido observando durante años.

Por ejemplo, se ha prestado mucha atención a la familia de enzimas CYP y a sus efectos en el metabolismo de los fármacos³⁹. Las isoenzimas producidas a partir de genes del citocromo P450 afectan al metabolismo de los fármacos. Cada gen del sistema del citocromo P450 se etiqueta con CYP para identificarlo como una parte de la familia de genes del citocromo P450. Las variaciones (polimorfismos) cambian la manera en que funcionan estos genes, por lo que ciertos medicamentos se metabolizan más rápidamente o más lentamente que de costumbre. Esto puede afectar de manera importante a la respuesta del paciente al tratamiento. Las enfermeras tienen que saber reconocer que los pacientes pueden metabolizar los fármacos de forma diferente en función de las variantes genéticas de su sistema enzimático⁴⁰.

También comprendemos mejor cómo el grupo étnico, al cual pertenece un paciente determinado, puede influir en su respuesta a los medicamentos. Personas de diferentes grupos étnicos poseen variaciones genéticas de la actividad enzimática metabólica que puede afectar de forma significativa a la manera en que responden a ciertos fármacos¹⁵. Los ensayos clínicos sobre medicamentos cardiovasculares, incluyendo fármacos antihipertensivos, tradicionalmente incluían, sobre todo, a personas blancas, con algunas de origen étnico negro, asiático o hispano. A veces, esto llevó a recomendaciones de dosificación que no fueron las óptimas para muchos pacientes que no eran blancos⁴⁰.

Como lo demuestran los estudios de casos al principio de este artículo, el tratamiento anticoagulante y la codeína son dos medicamentos que pueden estar afectados con frecuencia por las variaciones genéticas de un paciente. Debido a variaciones en la función de la enzima CYP, los pacientes de origen étnico asiático necesitan una dosis inicial más baja de anticoagulante. Estos y otros pacientes con el alelo CYP2C9*2 o el alelo CYP2C9*3 y aquellos que tienen el genotipo VKORC1 AA pueden correr mayor riesgo de sangrado con la dosis habitual, por lo que es más recomendable administrar dosis iniciales más bajas⁴¹.

La codeína es un profármaco que requiere la enzima CYP2D6 para metabolizarse en morfina y producir un efecto opiáceo. Los pacientes con una actividad aumentada de esta enzima debido a su genotipo pueden convertirse en metabolizadores ultrarrápidos y presentar una respuesta poco frecuente a la codeína. Esto puede provocar una intoxicación de opiáceos en dosis incluso modestas⁴². Entre los signos y síntomas se encuentran dolor abdominal intenso, sedación y depresión respiratoria. Personas de ascendencia griega pueden correr mayor riesgo de presentar esta respuesta; aproximadamente, el 10% de las personas de esta etnia son metabolizadores ultrarrápidos¹⁵.

Proteger la privacidad

Las enfermeras no deben descuidar el cumplimiento de sus responsabilidades con los pacientes y sus familias, y para ello deben informarse y estar dispuestas a tratar la Genetic Information Nondiscrimination Act (ley de no discriminación por información genética [GINA]). Puesto que el PGH ofrece la posibilidad de revelar mucha información sobre el riesgo de un individuo de sufrir algún trastorno genético, las comunidades científica y sanitaria estaban preocupadas por la potencial discriminación de algún empleador y las aseguradoras médicas. Para hacer frente a esa posibilidad, el presidente Bush promulgó la ley GINA en 2008. Las disposiciones de la ley impiden que los empleadores o las aseguradoras médicas usen información genética para tomar decisiones sobre una oportunidad laboral o las primas del seguro sanitario de una persona. Sin embargo, GINA no limita la posibilidad de que se tomen decisiones sobre cuidados a largo plazo, discapacidad o seguros de vida basadas en el riesgo genético. Otros grupos no protegidos son personas que prestan servicio en las fuerzas militares, militares veteranos atendidos por la Veteran's Administration e indios norteamericanos atendidos por el Indian Health Service⁴³.

Los pacientes pueden metabolizar los fármacos de forma diferente en función de las variantes genéticas de su sistema enzimático.

Louise Slaughter, congresista por Nueva York, recordó a las enfermeras la importancia de ofrecer información precisa sobre la ley y su protección a quienes manifestaban cualquier tipo de preocupación por la discriminación basada en las pruebas genéticas o los antecedentes familiares de una enfermedad genética⁴⁴. Informó, por ejemplo, que GINA no prohibía que los empleadores o las aseguradoras médicas tomaran en cuenta la información sobre una enfermedad genética si la persona ya mostraba evidencias de una enfermedad genética⁴⁵. Las enfermeras pueden encontrar la guía para tratar la ley GINA con los pacientes en el sitio web de la NCHPEG (www.nchpeg.org/).

Tecnologías de pruebas genéticas

El PGH ha tenido como resultado el desarrollo de nueva tecnología en la forma de pruebas genéticas, secuenciación del genoma completo, secuenciación del exoma completo, GWAS, epigenómica, perfil de expresión génica y biodepósitos^2,43. Descubrir las diferencias en la composición genética de los individuos permitirá que la “medicina personalizada” se convierta en una realidad en vez de ser ciencia ficción. Con los avances en la tecnología, los médicos tienen más oportunidades de probar y tratar a pacientes con enfermedades frecuentes, como diabetes, cáncer y enfermedades del corazón, que se ven afectadas por muchos factores genéticos y medioambientales. Las pruebas genéticas presentan formas diversas y una explicación completa está más allá del alcance de este artículo.

Al recibir los informes del laboratorio, las enfermeras pueden ver por vez primera siglas utilizadas en la tecnología genética, como SNP (de single nucleotide polymorphism,) y FISH (de fluorescence in situ hibridization)⁴⁶. SNP hace referencia al tipo más frecuente de variación genética humana. Estas se producen normalmente y no tienen ningún efecto sobre la salud de una persona. Los SNP se han utilizado para ayudar a predecir la respuesta a los fármacos y la susceptibilidad a las influencias medioambientales y para rastrear genes de enfermedades dentro de las familias. La investigación continúa identificando la relación del SNP con trastornos de salud complejos, entre los cuales se cuentan la enfermedad cardíaca, diabetes mellitus y cáncer⁴⁷.

La FISH ofrece la visualización y el mapeo de material genético en una célula humana, incluyendo genes específicos. Es útil para la comprensión de las anomalías cromosómicas y las mutaciones genéticas⁴⁸.

Cuatro avances tecnológicos que se utilizan en genómica son la secuenciación del genoma, GWAS, perfil de expresión génica y epigenómica². El GWAS y la epigenómica se han abordado anteriormente en este artículo; en esta sección se describirán la secuenciación del genoma y el perfil de expresión génica.

Nuevos enfoques de la secuenciación del ADN han incrementado la eficacia de la producción de datos al reducir el tiempo y el coste de la secuenciación del genoma humano. El enfoque original, denominado secuencia del genoma completo, se ha vuelto menos costoso en términos de tiempo y dinero gracias a un método conocido como secuenciación del exoma completo, que representa la secuenciación del 1% de lo que son las regiones codificadoras de proteínas del ADN y contiene más del 85% de las variaciones genéticas que causan o tienen una importante repercusión en la enfermedad. El diagnóstico y el tratamiento pueden basarse en estos datos.

Una consecuencia de la secuenciación del genoma en la práctica clínica es el tratamiento del cáncer de mama. La secuenciación del genoma puede ayudar a los médicos a pronosticar cómo una paciente con cáncer de mama, en función de su genotipo, responderá a varios fármacos que pueden utilizarse para tratar el tumor².

Presentación de la iniciativa de la medicina de precisión

En enero de 2015, el presidente Obama anunció la iniciativa de la medicina de precisión, un esfuerzo de investigación destinado a “liderar un nuevo modelo de investigación impulsado por el paciente”. Diseñado para ayudar a los médicos a entender y gestionar mejor las enfermedades, y a mejorar los resultados del paciente, se describe como “un enfoque innovador para la prevención de la enfermedad y el tratamiento que tiene en cuenta las diferencias individuales en los genes, entornos y estilos de vida de las personas”. Entre los beneficios esperados se encuentran la reducción de reacciones adversas y la mejora en la supervivencia del cáncer. Con un enfoque de medicina de precisión, los profesionales sanitarios tienen en cuenta la farmacogenómica al prescribir medicación a un paciente específico para evitar el enfoque “un modelo único para todos”, que puede provocar reacciones adversas y fracaso del tratamiento.

El presupuesto del presidente de 2016 incluye financiación para la iniciativa de la medicina de precisión, que destina una inversión de 215 millones de dólares en los National Institutes of Health, junto con la FDA y la Office of the National Coordinator for Health Information Technology, para apoyar este esfuerzo.

Entre los objetivos de la iniciativa de la medicina de precisión se encuentran:

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  Más y mejores tratamientos para el cáncer.

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  Creación de una cohorte de investigación con voluntarios nacionales.

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  Compromiso de proteger la privacidad.

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  Modernización de la normativa.

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  Colaboración público-privada que implica, por ejemplo, centros médicos académicos, investigadores, fundaciones, innovadores de productos sanitarios y especialistas en ética médica.

Fuente: La Casa Blanca. Hoja informativa. Iniciativa de la medicina de precisión del presidente Obama. Comunicado de prensa. 30 de enero de 2015. www.whitehouse.gov/The-Press-Office/2015/01/30/Fact-Sheet-President-Obama-sprecision-Medicine-Initiative

El perfil de expresión génica también puede promover un enfoque personalizado del tratamiento del cáncer de mama. El genoma humano contiene más de 20.000 genes; no todos están activos o se expresan al mismo tiempo. Tomar una determinación respecto al tratamiento del cáncer de mama puede estar guiado por el patrón de expresión génica del tumor². La tecnología de la micromatriz (o chip) puede detectar y analizar miles de genes a la vez que busca patrones de expresión²⁶. Con técnicas de micromatrices de ADN, los investigadores están haciendo progresos al poder pronosticar los resultados en el paciente, basados en esta tecnología. Es necesario que estas técnicas se desarrollen mucho más para obtener la precisión y los resultados definitivos de la práctica clínica.

Financiado por los National Institutes of Health, el Clinical Genome Resource (ClinGen) tiene la misión de crear un recurso central acreditado que defina la relevancia clínica de las variantes genómicas para su uso en investigación y medicina de precisión. Con este recurso central, el grupo de trabajo aspira a crear una base de conocimiento genómico para normalizar pruebas y mejorar la atención al paciente^49–51.

ClinGen cuenta con un portal para pacientes, GenomeConnect, cuyo propósito es “crear un equipo de investigadores, especialistas clínicos y pacientes para conocer los efectos de la genética en la salud y la enfermedad humanas. Los pacientes serán la fuente de los datos que se estudiarán, ya que son los expertos en su propia historia de salud y tienen (o pueden acceder a) los resultados de sus pruebas genéticas”⁵².

Roles de enfermería en la era genómica

Un nuevo rol para las enfermeras en la era de la genética y la genómica es la enfermera de genética avanzada. Desde diciembre de 2014, el American Nurses Credentialing Center (ANCC) tiene la responsabilidad de acreditar a las enfermeras especialistas en genética⁵³. Las enfermeras que recibieron la acreditación en genética con la Genetic Nurses Credentialing Commission (GNCC) y la International Society of Nurses in Genetics (ISONG) conservarán su acrditación hasta la fecha de vencimiento de su autorización.

La autorización actual, Advanced Genetic Nurse-Board Certified, se concede al concluir el proceso de revisión por parte de expertos y el expediente, como se describe en el sitio web de la ANCC⁵⁴. Las enfermeras, a las cuales se les entregó el certificado a través de la GNCC, pueden encontrar información para renovar su acreditación en www.nursecredentialing.org/AdvancedGenetics

El papel de la enfermera generalista en el cuidado genómico no necesita educación adicional o acreditación. Las enfermeras clínicas que interactúan de manera constante con los pacientes en varios entornos deben estar preparadas para observar los signos de alerta que pueden ayudar a identificar a pacientes o familias con riesgo de sufrir un trastorno genético. Además, puesto que los pacientes y sus familiares tendrán preguntas sobre genética o preocupaciones acerca de su familia, la enfermera debe estar preparada para ofrecer información precisa o derivar al paciente y a su familia al médico para que realicen una posible consulta al asesor genético. Un asesor genético posee la formación y la experiencia necesarias para asesorar al paciente y a su familia en relación con trastornos genéticos específicos y posibles pruebas genéticas¹⁵.

Ya sea durante los primeros 3 años de estudios universitarios o en los estudios de especialización, las enfermeras tienen mucho que aprender en la era de la medicina genómica. Hay muchas posibilidades de aprender de forma independiente gracias al sitio web de ISONG y también en cursos formales, como los que ofrece el Children's Hospital Medical Center de Cincinnati con su programa de formación en genética para enfermeras. Este instituto de genética en plataforma web es una experiencia de aprendizaje asincrónico en línea de 18 semanas con tareas y discusiones en línea exigentes. El curso ofrece muchas oportunidades para que las enfermeras interactúen con colegas en diferentes roles y aprendan de educadores expertos y médicos especialistas en genética y genómica.

Otro vistazo a los estudios de casos

Volviendo a los pacientes que se han presentado al principio de este artículo, ¿podría explicar ahora las repercusiones genómicas en su situación clínica? Puesto que el Sr. C. es de origen asiático, puede poseer un genotipo que le predisponga a un sangrado excesivo en función de la dosis de anticoagulante. Se lo trató con una dosis baja de anticoagulante y un control cuidadoso. La Sra. K., una paciente de ascendencia griega, puede poseer el genotipo de un metabolizador ultrarrápido del profármaco codeína en morfina. Este rápido metabolismo de la codeína provocó elevados niveles de morfina en sangre que la llevaron a la sedación y depresión respiratoria.

Su capacidad para incorporar información sobre medicina genómica en la práctica de enfermería puede reflejar conocimientos clínicos que mejoren los cuidados y los resultados de muchos pacientes. ■