EN UN ENTORNO CLÍNICO, las enfermeras entran en contacto con una gran variedad de pacientes con muchas enfermedades diferentes. En el caso de algunas enfermedades, el diagnóstico médico está claro. En otras, las enfermeras deben observar los síntomas y signos del paciente con cuidado y participar en la colaboración interdisciplinaria para tratar de establecer un diagnóstico basado en la evidencia.
Como estudiantes de enfermería vamos aprendiendo que parte del papel de la enfermera es compartir el conocimiento clínico relativo a las enfermedades que no se observan con frecuencia o no se han estudiado exhaustivamente. Esta práctica fomenta el conocimiento de enfermería y promueve los cuidados de calidad para nuestros pacientes. También hay que recomendar la continuidad de la investigación basada en la evidencia. Con este fin, este artículo revisa la investigación en relación con la ingestión deliberada de un cuerpo extraño, facilita un ejemplo de este tipo de conducta autolesiva y comparte los puntos de vista de las autoras respecto a los cuidados de pacientes que presentan esta enfermedad.
Identificar el trastornoLa ingestión deliberada de un cuerpo extraño es el consumo repetido de objetos incomestibles como método de autolesionarse o llamar la atención1. Los objetos extraños pueden ocluir las vías respiratorias u obstruir el tubo digestivo y pueden ser mortales2,3.
Es importante distinguir este tipo de ingesta de la pica, un trastorno alimentario similar, pero observado y estudiado con más frecuencia. La pica se caracteriza por el apetito constante y compulsivo de artículos no alimenticios, como monedas y pelo4. A diferencia de la ingestión deliberada de un cuerpo extraño, la intención de la pica no es la autolesión. La pica se ve a veces en los adolescentes, especialmente en aquellos con trastornos cognitivos y del desarrollo, autismo y trastornos de la personalidad2,4.
Revisar la bibliografíaLa investigación sobre la ingestión deliberada de un cuerpo extraño se ha centrado principalmente en el tipo de objeto ingerido, la cantidad de tiempo transcurrido desde la ingestión, los síntomas que presentan los pacientes, las lesiones resultantes o la mortalidad, y el tratamiento clínico1–4. Sin embargo, la investigación sobre la relación entre la ingestión y el estado de salud mental del paciente es limitada. La evidencia indica que la mayoría de los objetos ingeridos pasan finalmente a través del tubo digestivo sin intervención quirúrgica2. Los objetos frecuentemente ingeridos que tienen más probabilidades de causar daño al paciente incluyen las pilas y los imanes1–3.
A los pacientes que informan de la ingestión de objetos extraños que no representan una amenaza inmediata generalmente se les aconseja seguir una dieta normal y las enfermeras controlan sus heces durante el tránsito del objeto5. Las enfermeras deben evaluar y vigilar los síntomas y signos de las complicaciones, que incluyen afectación de las vías respiratorias, obstrucción esofágica, peritonitis, obstrucción del intestino delgado y perforación gastrointestinal3. Dependiendo de varios factores, como la edad del paciente, el estado clínico, el tipo de cuerpo extraño ingerido y el tiempo transcurrido desde la ingestión, pueden utilizarse diversos estudios de diagnóstico por la imagen, entre los cuales pueden citarse la radiografía y la tomografía computarizada5.
La endoscopia flexible es el tratamiento más frecuente para la ingestión de un cuerpo extraño, con una alta tasa de éxito y baja incidencia de complicaciones. Se requieren evaluación y seguimiento continuos por parte de enfermería de acuerdo con el protocolo para identificar los síntomas y signos potencialmente graves, como dolor abdominal, vómitos, fiebre persistente, hematemesis, melena o aquellos que puedan requerir una intervención quirúrgica de emergencia3.
Los pacientes con antecedentes de ingestión deliberada de un cuerpo extraño exigen minuciosos esfuerzos de prevención. Puesto que estos pacientes normalmente se resisten al cambio, la incidencia de reingestión es alta4. Hasta que surjan nuevas investigaciones basadas en la evidencia sobre la ingestión deliberada de un cuerpo extraño, los estudios sobre la prevención de pica pueden ser recursos útiles para las enfermeras. Los estudios de intervención en pica concluyen que un enfoque multidisciplinario con un programa de modificación del comportamiento puede tener éxito4. Otras investigaciones sobre la ingestión de un cuerpo extraño indican la importancia de mantener un entorno seguro y realizar un seguimiento de todas las sustancias potencialmente ingeribles que se hallen cerca del paciente2.
Una intervención de terapia conductual con la posibilidad de obtener resultados exitosos conlleva que cada objeto no comestible se sustituya por uno comestible2,4. Otros estudios muestran que las estrategias de refuerzo positivo reducen la pica en pacientes autistas4. En los casos graves, los métodos de barrera, como cascos y máscaras protectoras, son eficaces, aunque este método puede constituir una forma de restricción y se debe iniciar de acuerdo con las regulaciones estatales y el protocolo del hospital2. El servicio de psiquiatría también puede emplear técnicas de terapia conductual, las cuales implican la participación de todo el equipo interdisciplinario; un tratamiento coherente y la interacción son extremadamente importantes.
Las intervenciones farmacológicas también pueden ser eficaces en pacientes con conducta autolesiva. En un estudio se demostró la eficacia de aripiprazol para reducir la conducta autolesiva en pacientes con trastorno bipolar6. Del mismo modo, un segundo estudio en pacientes con trastorno bipolar sugería que una combinación de clonidina, naltrexona y terapia conductual dialéctica podía mejorar la conducta del paciente2. Un tercer estudio indicaba que en los adolescentes a los cuales se les administraba ziprasidona, un antipsicótico atípico, se reducían de manera significativa las tasas y la frecuencia de las conductas autolesivas, en comparación con otros medicamentos neurolépticos6.
El Committee on Safety of Medicines (Comité para la Seguridad de los Medicamentos) encontró que la fluoxetina puede ayudar significativamente a los pacientes con depresión y un historial de conducta autolesiva7. El National Institute for Health and Care Excellence recomienda el uso de citalopram y sertralina, además de fluoxetina como tratamiento de segunda línea7.
Toda esta investigación sugiere que las intervenciones farmacológicas en combinación con la terapia conductual pueden ser el mejor enfoque para evitar autolesiones. Sin embargo, se necesita más investigación para desarrollar estrategias de tratamiento eficaces basadas en la evidencia.
Estudio de casoUn adolescente varón con antecedentes de psicosis y conducta autolesiva acudió al servicio de urgencias. El paciente informó de que había dejado de tomar los medicamentos prescritos y que sufría de ideación suicida después de la reciente muerte de un familiar cercano. Informó de alucinaciones auditivas y visuales en que aparecía la persona difunta.
El paciente había ingerido una cantidad de objetos incomestibles, incluidos cremalleras, pequeños objetos de plástico y de goma, ropa y vendajes. El paciente describió sus conductas autolesivas como una manera de aliviar el dolor y la culpa que sentía por la muerte de su familiar.
Durante la admisión hospitalaria, el paciente continuó intentando ingerir pequeños objetos incomestibles que se encontraban en la unidad. El personal que cuidaba de este paciente de forma continuada pudo evitar todos estos intentos.
Enfoque polivalenteEl personal implementó las políticas y procedimientos hospitalarios para los pacientes que presentan ideación suicida y otro tipo de conducta autolesiva del hospital. Los procedimientos incluyeron la eliminación de elementos potencialmente ingeribles de la habitación del paciente, la asignación de un compañero de seguridad para el paciente, la evaluación de los impulsos de ingestión del paciente en cada turno o cuando fuera necesario, y discutir esos impulsos con el paciente en detalle.
Además de la observación constante, las intervenciones incluyeron:
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Buscar con regularidad objetos en la habitación que posiblemente pudieran ser ingeridos y eliminarlos.
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Administrar los medicamentos psicotrópicos prescritos.
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Ofrecer alternativas a la ingestión de cuerpos extraños, como objetos comestibles o actividades de distracción.
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Formar al paciente cuando se le da el alta, incluyendo formación sobre medicamentos y consultas y servicios externos.
El equipo interdisciplinario determinó que los actos de autolesión del paciente tenían un motivo secundario, es decir, una llamada de auxilio y atraer la atención. Por ese motivo, el plan de tratamiento conductual de colaboración incluyó la adjudicación al paciente de una pegatina con forma de estrella en la tabla por cada media hora que evitara la autolesión. El paciente recibió este plan positivamente y le disuadió de buscar objetos para ingerir.
La incorporación de los miembros de la familia en el tratamiento y la planificación del alta de este paciente se limitó debido a la disponibilidad de la familia. No obstante, con el permiso del paciente, las enfermeras y el personal tuvieron que involucrar a la familia o a los cuidadores en el tratamiento tanto como les fue posible; las investigaciones muestran que cuando los médicos están involucrados en el tratamiento, se obtienen mejores resultados8.
Se necesitan más investigaciones y experiencias compartidas de enfermería para establecer intervenciones eficaces para los pacientes que ingieren cuerpos extraños deliberadamente. Nuestra experiencia apoya un plan de tratamiento interdisciplinario que incluye la observación constante, un plan de modificación del comportamiento individualizado con incentivos y la reevaluación frecuente de ambas terapias, la conductual y la farmacológica. ■
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.
Abigail Kienzle es enfermera en Pediatric Associates of Paoli, en Paoli, Pa. Vanessa Warner es enfermera en el Temple University Hospital en Filadelfia, Pa. Cuando se escribió el artículo, Abigail Kienzle y Vanessa Warner eran estudiantes de enfermería de la University of Pittsburgh, en Pittsburgh, Pa.