Como se muestra en la figura, se numeraron tres prescripciones distintas en una hoja de tratamiento. La primera prescripción numerada pretendía decir: “20 unidades NPH s.c. ahora. Iniciar perfusión de insulina 1 hora después”. Pero el número 1 que precede a la indicación de administración se interpretó como “120 unidades NPH…”.
Puesto que las indicaciones se numeraron innecesariamente, la prescripción correcta se malinterpretó por 120 unidades en lugar de 20 unidades de NPH.
En un informe similar, una prescripción de 2 millones de unidades de penicilina G i.v. también iba precedida por un número 1 seguido de una coma, lo que se interpretó como un decimal. La dosis resultante interpretada fue de 1,2 millones de unidades.
Para reducir el riesgo de confusión y de error, los prescriptores deberían evitar numerar sus prescripciones o registrar la dosis numérica antes del nombre del fármaco. Además, los centros sanitarios deberían colaborar con las empresas de e-prescripción o de historia clínica electrónica para evitar numeraciones innecesarias que pueden alterar la claridad de la prescripción.
ERROR DE VÍA DE ADMINISTRACIÓNNo se deje confundirA un paciente postoperado, con disfagia, se le prescribieron medicamentos por vía oral o enteral. Antes de su traslado a un centro de rehabilitación, precisaba una dosis de LORazepam. Al retirar la jeringa precargada del envase, la enfermera interpretó el indicador de sustancia controlada (C-IV) en la etiqueta como “I.V.” o intravenosa.
Como se observa en la imagen, la jeringa tiene adherida una banderita de alerta. Pero el indicador de C-IV está en una cara y las palabras “oral” o “vía oral” en la otra. La enfermera quizás no giró la jeringa para ver lo que ponía en cada lado de la etiqueta. Escaneó el código de barras del envase e intentó conectar la jeringa a la luz del catéter venoso del paciente. Al no poder conectarla, traspasó el contenido de la jeringa precargada a una jeringa de administración I.V. y administró el fármaco a través del acceso vascular.
Esta etiqueta se dobló por un lado y se pegó a modo de alerta de administración. Una enfermera malinterpretó el acrónimo C-IV que se observa en un lado de la pegatina, entendiendo que debía administrarse por vía I.V. No “vio” las palabras “oral” y “oralmente” en el otro lado de la alerta.
Justo después de que el paciente fue dado de alta se descubrió el error y volvieron a ingresarle para observación. El paciente no sufrió complicaciones. La enfermera informó de que en el momento de administrar la medicación, sufre constantes distracciones porque tiene que preparar a otros pacientes para el alta.
Esta enfermera se sentía víctima de un anclaje heurístico, un tipo de bloqueo mental subconsciente para la toma de decisiones.
En este caso, la primera pieza de información, o anclaje, –el término C-IV– quedó fijada en la mente de la enfermera como vía de administración. El resto de claves indicadoras de que algo raro ocurría quedaron mentalmente silenciadas.
Si algo parece extraño –por ejemplo, cuando una jeringa no puede conectarse a la luz de un catéter como era de esperar– reevalúe la situación. Sospeche la existencia de un error y no preasuma sin explorar explicaciones alternativas. Pedir ayuda a un colega para solucionar el problema puede contribuir a desbloquear el anclaje heurístico.
Al afrontar múltiples demandas que requieren atención, pida ayuda a la enfermera referente, a un compañero o al supervisor. Identifique y corrija las múltiples fuentes de interrupción o desorganización. Siempre que sea posible, evite interrupciones durante la realización de las partes más complejas de cada tarea. ■