J.M., DE 23 AÑOS, FUE ENCONTRADO inconsciente en un parque local y trasladado por los servicios de emergencia. De camino al hospital, su puntuación en la escala de coma de Glasgow fue de 10 (E4, V2, M4). (Véase el cuadro Uso de la escala de coma de Glasgow.) A pesar de que los auxiliares sanitarios le administraron una dosis intravenosa de naloxona, el estado clínico de J.M. no mejoró. Tras llegar a urgencias, sus signos vitales eran los siguientes: temperatura corporal, 39,1̊C; frecuencia cardíaca, 114 lpm; frecuencia respiratoria, 26 resp./min; SpO2 del 96% con oxígeno suplementario a 4 l/min a través de una cánula nasal, y presión arterial de 84/49mmHg. Se introdujeron dos catéteres intravenosos de gran calibre y se administraron 2 litros de solución de cloruro sódico de 0,9% a través de un bolo intravenoso. La administración de una dosis de naloxona no mejoró su estado clínico. Se recogieron muestras de sangre y de orina y se enviaron al laboratorio, junto con muestras para valorar el nivel de ácido láctico, dos sets de cultivos sanguíneos, orina y sensibilidad.
Uso de la escala de coma de Glasgow
| Resultado | |
|---|---|
| Apertura de los ojos (E) | |
| Espontánea | 4 |
| Respuesta a orden verbal | 3 |
| Respuesta al dolor | 2 |
| Sin apertura de ojos | 1 |
| Mejor respuesta verbal (V) | |
| Orientada | 5 |
| Confusa | 4 |
| Palabras inadecuadas | 3 |
| Sonidos incomprensibles | 2 |
| Sin respuesta verbal | 1 |
| Mejor respuesta motora (M) | |
| Obedece a las órdenes | 6 |
| Localización de la respuesta al dolor | 5 |
| Retirada de la respuesta al dolor | 4 |
| Flexión al dolor | 3 |
| Extensión al dolor | 2 |
| Sin respuesta motora | 1 |
| Total | |
La escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) se registra entre 3 y 15. Los componentes de la GCS deberían registrarse de forma individual; por ejemplo, los resultados de E2, V3, M4 se traducen en un valor de 9 de GCS. Una tasa de 13 o superior se corresponde con una lesión cerebral; una tasa de 9 a 12, se corresponde con una lesión moderada, y una tasa de 8 o inferior representa una lesión cerebral grave.
Fuente: UpToDate, 2015.
Transcurridos 25 minutos desde su llegada a urgencias, la presión arterial no había aumentado de forma significativa a pesar de habérsele administrado fluidos. Su nivel de SpO2 había descendido al 81% mientras recibía oxígeno suplementario a 15 litros por minuto a través de una mascarilla con reserva adicional de oxígeno, y sufría disnea. La radiografía torácica mostró la existencia de un edema pulmonar bilateral. Debido a su mayor esfuerzo para respirar y a la presencia de una hipoxemia, se le practicó una intubación endotraqueal y se le colocó respiración mecánica. Como presentaba hipotensión, no se le pudo administrar un diurético.
Pruebas diagnósticasVéase el cuadro Valores de laboratorio anormales vistos de cerca para consultar los resultados anormales del análisis de sangre de J.M. El análisis de orina no mostró pruebas de infección. Un electrocardiograma de 12 derivaciones mostró una taquicardia sinusal sin anormalidades significativas. Se inició un tratamiento con antibiótico de gran espectro y fue admitido en la unidad de cuidados intensivos debido a sospecha de sepsis.
Valores de laboratorio anormales de cerca*
| Análisis de laboratorio | Valores de J.M. | Rango de valores normal |
|---|---|---|
| Potasio | 4,7 mEq/l | 3,5-4,5 mEq/l |
| Dióxido de carbono total | 36 mEq/l | 24-32 mEq/l |
| Ácido láctico | 2,7 mEq/l | 0,5-1,5 mEq/l |
| Recuento de leucocitos | 22,4 × 103 cel./mm3 | 3,9-10,6 × 103 cel./mm3 |
| Recuento de plaquetas | 89 × 103 cel./mm3 | 150-400 × 103 cel./mm3 |
| Velocidad de eritrosedimentación | 94mm/h | 0-15mm/h |
*Los valores de laboratorio están basados en los que utiliza el Christiana Care Health System, Wilmington, Del.
Aquella noche, llegaron al hospital los padres de J.M. e informaron al personal de que su hijo era adicto a la heroína. La enfermera comunicó dicha información al doctor y se pidió la realización inmediata de un ecocardiograma transtorácico (ETT) a pie de cama. El ecocardiograma mostró una disfunción ventricular izquierda grave con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25% (rango normal, 55%-65%). En la válvula mitral se observó una ecodensidad móvil que concordaba con vegetación. Se solicitó una consulta ordinaria con cardiología porque se sospechaba de la existencia de una endocarditis infecciosa. El resultado de la tomografía computarizada de la cabeza que se realizó de forma urgente coincidió con la embolización séptica sistémica.
Más información sobre la endocarditis infecciosaLa endocarditis infecciosa es una infección del endocardio, causada por bacterias, hongos o virus. Puede afectar no solo a la función ventricular, lo que conduce a que se produzca una insuficiencia cardíaca, sino también a las estructuras valvulares. En Estados Unidos, se diagnostican de 10 000 a 15 000 casos al año1. La mortalidad es alta, y oscila entre el 20% y el 40%2.
Staphylococcus aureus es el organismo que con más frecuencia causa endocarditis infecciosa3. Puesto que esta afección también puede estar causada por otros tipos de bacterias y hongos, debe extraerse sangre del hemocultivo antes de comenzar el tratamiento con antibióticos3.
La endocarditis infecciosa causada por hongos, aunque es muy rara, posee incluso una mayor tasa de mortalidad, más del 50%3. Para que el tratamiento tenga éxito, es vital identificar adecuadamente el organismo que provoca la enfermedad, lo cual permite aplicar una terapia farmacológica adecuada, analizar si es preciso realizar una cirugía de sustitución de válvula y determinar qué pacientes podrían desarrollar complicaciones3.
Factores de riesgoAunque cualquier persona puede desarrollar una endocarditis infecciosa, determinados pacientes son más propensos a sufrir una infección, entre los que se incluyen los hombres de más de 60 años, los pacientes con dentición deficiente, un historial de abuso de drogas por vía intravenosa o de diabetes de tipo 2, las personas que reciben hemodiálisis y las que llevan dispositivos de acceso venoso y marcapasos, cardiodesfibriladores implantables, dispositivos de asistencia ventricular o válvulas cardíacas protésicas4–6. Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca estructural y de inmunodeficiencia también tienen un riesgo mayor de sufrir la enfermedad1.
La identificación de las claves de diagnóstico dermatológico
Al tratar a un paciente con sospecha de endocarditis infecciosa, hay que realizar una evaluación exhaustiva de la piel. Las hemorragias en astilla y las petequias no son específicas de la endocarditis infecciosa, mientras que los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway suelen ser indicativas de la existencia de la enfermedad8.
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Las hemorragias en astilla son largas estriaciones de sangre que se manifiestan en los lechos ungueales7.
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Las petequias, que son pequeñas manchas rojas o púrpura causadas por capilares rotos, se manifiestan con frecuencia, en especial en las extremidades1.
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Los nódulos de Osler (imagen superior) son nódulos púrpura dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies, las palmas de las manos, el dorso de los pies y los lóbulos de las orejas. Están causados por émbolos sépticos con reacciones inflamatorias9.
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Las manchas de Roth (imagen inferior) son lesiones exudativas, edematosas y hemorragias de la retina.
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Las lesiones de Janeway son pequeñas lesiones no dolorosas, típicamente de color rojo, que se encuentran en las palmas de las manos y en las plantas de los pies9.
Diagnóstico
Para que se produzca un diagnóstico temprano es necesario realizar una exploración física completa y contar con toda la historia médica del paciente. Las enfermeras deben tener un alto grado de sospecha de que existe una endocarditis infecciosa cuando los pacientes presentan fatiga continua, fiebre, escalofríos, malestar, un nuevo soplo, signos y síntomas de apoplejía o insuficiencia cardíaca congestiva. Un examen dermatológico puede ayudar a tomar la decisión clínica. (Véase el cuadro La identificación de las claves de diagnóstico dermatológico.)
Aunque a muchos pacientes se les realiza inicialmente un ETT como parte de la rutina médica para la detección de la endocarditis infecciosa, el test de diagnóstico preferido es el ecocardiograma transesofágico (ETE)4. El ETE ha demostrado que tiene una sensibilidad del 100% en la detección de la endocarditis infecciosa. La sensibilidad del ETT es mucho menor4. Al interpretar un ecocardiograma, el cardiólogo busca signos de vegetación o una masa móvil en la superficie valvular que se mueve independientemente de la válvula4.
Las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology afirman que “el ETT se recomienda en pacientes que presentan una sospecha de endocarditis infecciosa con el fin de identificar vegetaciones, determinar la gravedad hemodinámica de las lesiones valvulares, valorar la función ventricular y las presiones pulmonares y detectar complicaciones”7. Continúan diciendo que “se recomienda un ETE en todos los pacientes en los que se sospeche o se tenga constancia de una endocarditis infecciosa cuando el ETT no dé un diagnóstico, se hayan desarrollado o se sospeche de complicaciones o cuando se hayan colocado cables intracardíacos”7.
Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas que estén siendo tratados por endocarditis infecciosa suponen un desafío especial puesto que su infección casi siempre exige practicar una cirugía de sustitución de válvula para limpiar completamente la infección3. En los pacientes con endocarditis de válvula protésica y endocarditis de válvula nativa, se recomienda una intervención quirúrgica temprana en lugar de retrasar la cirugía mediante una terapia antibiótica3. Otras indicaciones para la sustitución quirúrgica de la válvula son insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico, absceso aórtico, bloqueo cardíaco, embolia sistémica e infección resistente al tratamiento antibiótico3.
Se han establecido criterios modificados de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa a fin de facilitar a los facultativos un formato para realizar un diagnóstico correcto. (Véase el cuadro Entender los criterios de diagnóstico).
Entender los criterios para el diagnóstico6Entre los criterios modificados de Duke para diagnosticar la endocarditis infecciosa se incluyen uno o más de los criterios patológicos:
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Los microorganismos identificados mediante cultivo o histología en una vegetación o en una vegetación embolizada o en un absceso cardíaco.
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La muestra histológica de una vegetación o un absceso intracardíaco que muestran una endocarditis activa.
Entre otros criterios necesarios se incluyen dos criterios principales o un criterio principal y tres secundarios, o cinco criterios secundarios.
Los dos criterios mayores son:
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Dos hemocultivos positivos de muestras extraídas de con al menos 12 horas de diferencia
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Pruebas de una implicación endocárdica (pruebas ecocardiográficas de una masa intracardíaca oscilante, absceso, nueva dehiscencia de válvula protésica parcial, nueva regurgitación valvular).
Entre los cinco criterios menores se incluyen:
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Fiebre superior a los 38̊C.
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Fenómenos vasculares (como embolias sistémicas importantes, lesiones de Janeway)
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Fenómenos inmunológicos (como nódulos de Osler).
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Predisposición a endocarditis infecciosa (predisposición a afecciones cardíacas por abuso de drogas por vía intravenosa).
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Muestras microbiológicas que no cumplan los criterios principales.
Entre las múltiples complicaciones de la endocarditis infecciosa se incluyen la destrucción de válvulas cardíacas, la insuficiencia cardíaca, la embolia sistémica, la apoplejía, la insuficiencia orgánica multisistémica y las anormalidades en la conducción cardíaca, entre ellas el bloqueo cardíaco y la pericarditis3.
Resultado de muerteSe le practicó un ETE a J.M. en su segundo día de estancia en el hospital, el cual reveló una ecodensidad móvil de 12mm en la válvula mitral. Las imágenes de la resonancia magnética del cerebro realizado ese mismo día mostraron varias áreas con infarto y una transformación hemorrágica temprana en el cerebelo y en el tallo cerebral. El hemocultivo dio positivo en S. aureus resistente a la meticilina.
Tras 4 días de tratamiento con antibióticos, el paciente no mostró signos de mejora neurológica o hemodinámica. Otros análisis realizados por el neurólogo confirmaron la muerte cerebral y se le retiró la respiración mecánica. La autopsia confirmó la existencia de una endocarditis bacteriana con embolia séptica como causa de la muerte.
Es necesaria una acción inmediataLa endocarditis infecciosa es una enfermedad mortal que exige un diagnóstico y un tratamiento tempranos. Los médicos deben analizar todos los datos de los antecedentes y del examen físico para optar por el diagnóstico y el tratamiento correctos cuando se está frente a pacientes complejos. ■