LAS ENFERMERAS SON RESPONSABLES de garantizar el cuidado seguro de sus pacientes. La realización de una doble revisión independiente (DRI) cuando se administran fármacos de alto riesgo es una intervención que se lleva a cabo para garantizar que el paciente recibe la medicación de la manera más segura posible. Este artículo describe la importancia de la DRI para la seguridad del paciente y aborda las barreras a las que se enfrentan las enfermeras cuando la realizan.
¿Qué es una doble revisión independiente?De acuerdo con el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) y el ISMP Canada, una DRI es una medida de seguridad que se utiliza para detectar errores al administrar los fármacos de alto riesgo1,2. Aunque cualquier error de medicación es potencialmente grave, las consecuencias de un error que implique a los fármacos de alto riesgo pueden ser especialmente devastadoras3. Algunos ejemplos de fármacos de alto riesgo son los anticoagulantes, los quimioterápicos y los opioides.
Cuando se realiza una DRI, un segundo facultativo verifica de manera independiente que la dosificación es correcta; de manera independiente significa sin ninguna intervención del primer facultativo. Se compara entonces la respuesta del segundo facultativo con los resultados del primero, para verificar que todo es correcto. La falta de colaboración pretende eliminar la desviación que podría crearse si los dos facultativos llegaran conjuntamente a una respuesta, así como revelar cualquier error1,2.
Prevenir erroresEn su informe To Err Is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: construir un sistema sanitario seguro), el Institute of Medicine (IOM) declaró que de 44.000 a 98.000 estadounidenses fallecían cada año debido a errores médicos4. Se hallaron resultados similares en Canadá, donde de 9.250 a 23.750 canadienses fallecen anualmente como resultado de un episodio adverso prevenible5. Como respuesta a estas asombrosas cifras, el IOM recomendó el desarrollo, por parte de las organizaciones sanitarias, de una cultura de seguridad centrada en la fiabilidad y seguridad de los cuidados al paciente4.
El ISMP y el ISMP Canada subrayan que los errores en los centros sanitarios se producirán incluso cuando los facultativos den lo mejor de sí, porque son humanos y por tanto pueden fallar1,2. Como el error humano es inevitable, se precisan cambios dentro del sistema para impedir errores que puedan causar daños. Deben implementarse las DRI para ayudar a disminuir el número de errores que puedan tener un impacto sobre el paciente, y mejorar la seguridad del paciente en general6.
El ISMP y el ISMP Canada, junto con el Colegio de Enfermeras de Ontario, prestan apoyo a la introducción de las DRI1,7.
Los pacientes se benefician de las DRI de diversas maneras. Cuando el personal hospitalario tiene una percepción más positiva de la cultura de seguridad de los pacientes, estos reportan una experiencia más positiva con el cuidado que han recibido en el hospital8. Si las enfermeras educan a los pacientes acerca del porqué de la introducción de la DRI, los pacientes confiarán más en las enfermeras que les aportan cuidados, y serán testigos del modo en que desarrollan el procedimiento.
A su vez, esto construiría una relación terapéutica enfermera-paciente más solida, que podría conducir a unos resultados más positivos en cuanto a satisfacción del paciente.
¿Son eficaces las dobles revisiones independientes?Hasta la fecha, se ha investigado poco acerca de su uso o efectividad en relación con la reducción de errores de medicación entre farmacéuticos y enfermeras. La investigación actual apoya la idea de que las DRI constituyen una estrategia eficaz sobre seguridad del paciente. Los farmacéuticos, por ejemplo, eran mejores detectando los errores de sus colegas que los suyos propios; esto se atribuye a los sesgos de confirmación, que es la tendencia de considerar correcto un resultado en lugar de pensar que puede ser erróneo6,9. Se recomienda un sistema formal en el que dos facultativos realicen una doble revisión de las prescripciones completadas, para reducir los errores.
Cuando se realizan debidamente, las DRI captan alrededor del 95% de los errores, dejando únicamente un 5% de posibilidad a la no detección de un error1,6. Un estudio de investigación advirtió que si el índice de error para un proceso fuera del 5%, y se aplicara una política de DRI a este proceso, se reduciría la posibilidad de error al 5% del 5%, es decir, al 0,25% (1 de 400)1,2. Las DRI no son infalibles, pero cuando se realizan juiciosa y debidamente, reducen el riesgo de que un error afecte al paciente1,6.
Comprender los obstáculosSi las DRI son eficaces para prevenir los errores de medicación y garantizar la seguridad del paciente, ¿por qué no se realiza regularmente este procedimiento? A continuación exponemos ciertas barreras clave:
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Grissinger, un analista de la seguridad de la medicación en el ISMP, advierte que la realización de una DRI consume tiempo, y que las enfermeras ya se enfrentan a limitaciones de tiempo debidas a los recortes de personal6.
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En nuestra experiencia, algunas enfermeras piensan que la realización de una DRI llevará a más errores; creen que si dependen de sus colegas para captar errores, no serán tan diligentes a la hora de revisar su propio trabajo.
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Algunas enfermeras piensan que no realizan una DRI porque “confían” en la opinión inicial de sus colegas6.
David U, presidente y director ejecutivo del ISMP Canada, ha remarcado un falso sentido de la seguridad entre colegas como barrera para introducir una DRI correctamente10. Revisó la práctica farmacéutica en relación con la realización de DRI, y advirtió el incremento de la carga de trabajo, la disminución de los recursos y los recortes de personal como algunas de las barreras para realizar una DRI. En los estándares de cuidados sobre prácticas de medicaciones, el Colegio de Enfermeras de Ontario identifica la necesidad de mejorar la seguridad del paciente en cuanto a la administración de fármacos. Esto se logra mediante la prevención de errores, la evaluación de la necesidad de las DRI o la realización de estas2. Sin embargo, se deja que los hospitales individuales desarrollen una política que subraye las DRI y su uso, para la administración de medicaciones de alto riesgo.
David U remarca la falta de normas necesarias para las DRI, y añade que se introducen políticas relativas a estas a discreción de los centros sanitarios individuales. Los farmacéuticos, y en particular aquellos que trabajan en centros comunitarios, no cuentan con un organismo regulador que refuerce el proceso de las DRI10.
Las enfermeras de la comunidad deberían estar guiadas por estándares de prácticas que mejoren la seguridad del paciente, incluida la DRI. Deberían seguir directrices autorizadoras, así como las políticas y procedimientos de sus empleadores.
Derribar barrerasLa investigación acerca de la mejora de la adherencia a las DRI entre las enfermeras es escasa. El ISMP Canada destacó cuatro puntos clave para ayudar a las instituciones sanitarias a introducir un sistema de DRI2:
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Desarrollar políticas y procedimientos que incluyan el input del personal que realice la DRI.
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Desarrollar herramientas que ayuden a las enfermeras a seguir políticas y procedimientos de DRI, sin tener que depender de la memoria o vigilancia (p. ej., una lista de verificación que destaque los pasos de una DRI apropiada)1.
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Al instruir al personal, resaltar que las DRI no se introducen para cuestionar la competencia de los médicos, sino que en lugar de ello constituyen una estrategia de seguridad para ayudar a mitigar la complejidad de la administración de fármacos.
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Abordar los principios de ingeniería de los factores humanos y su importancia, al introducir políticas y herramientas relativas a las DRI2. (Véase el cuadro ¿Cuáles son los principios de los factores humanos?)
El ISMP anima a las instituciones sanitarias a evaluar aquellos procedimientos que se identifica que precisan de una DRI, supervisar la adherencia entre el personal, evaluar cuán a menudo se realizan las DRI correctamente y realizar los cambios necesarios para implantar un sistema más exitoso y efectivo1.
Norris destaca la aplicación de los principios de los factores humanos al abordar la seguridad del paciente. Los factores humanos constituyen un modo de diseñar sistemas que se adapten a las personas, en lugar de forzar a las personas a adaptarse al diseño del sistema11. Como los recursos humanos son necesarios para introducir una política de DRI, la aplicación de los principios de Norris puede superar algunas de las barreras a las que se enfrentan las enfermeras e incrementar su adherencia al procedimiento.
Las enfermeras precisan participar activamente en la iniciación de cambios que ayuden a superar las barreras que se encuentran en su adherencia a las DRI. Una recomendación sería reeducar a las enfermeras acerca de la importancia de la introducción de las DRI; por ejemplo, aportando estadísticas en relación con el número de muertes que se producen anualmente debido a los errores en la administración de fármacos, y el impacto que tienen las DRI en la reducción de dichos errores. Educar a las enfermeras, e involucrarlas en la integración del cambio en la práctica enfermera diaria, ayudará a garantizar su adherencia a cualquier nuevo procedimiento o política.
¿Cuáles son los principios de los factores humanos?11,14Los factores humanos son un modo de designar a los sistemas que se adaptan a las personas, en lugar de forzar a estas a adaptarse al diseño del sistema, garantizando la facilidad de uso y reduciendo el potencial de errores. Dichos principios se aplican a la seguridad del paciente:
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Utilice un diseño participativo, que incluya al(los) usuario(s) en el proceso de diseño
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Diseñe con estandarización y simplicidad
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Diseñe con seguridad; es decir, utilice defensas tecnológicas que fuercen al usuario a realizar la acción correcta e impidan que se cometan errores
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Comprenda a sus usuarios
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Conozca cuándo y por qué las cosas no van bien
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Facilite que el personal haga las cosas correctamente
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Abogue por la seguridad
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Valore al equipo de trabajo
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Piense el modo en que todo encaje
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Lleve a cabo el cambio
En el Ohio State University Medical Center, las enfermeras de sus dos unidades, un departamento de rehabilitación de cincuenta camas, identificaron on que no todo el personal documentaba las DRI realizadas para la administración de insulina, y colaboraron para diseñar una solución12. Utilizaron una pegatina, que firmaría la enfermera que realizara la DRI; la enfermera que administrara el fármaco colocaría la pegatina en el registro médico del paciente, para garantizar que el procedimiento estaba debidamente documentado.
Antes de la introducción de la estrategia de la pegatina, la revisión de las hojas de flujo de los pacientes diabéticos reveló que de los 187 casos de administración de insulina, únicamente se habían documentado 65 (35%) dobles revisiones12.
Cuatro semanas antes de iniciar la estrategia de la pegatina, otra revisión de dichas hojas de flujo reveló que de los 230 casos de administración de insulina, se habían documentado 167 (73%) dobles revisiones. La colaboración de las enfermeras para introducir un procedimiento que les fuera útil supuso un sólido factor de contribución al éxito12.
Mediante su vocación y liderazgo, estas enfermeras se convirtieron en último término en campeonas clínicas de la seguridad del paciente en su centro. De acuerdo con Soo, Berta y Baker, la presencia de campeones clínicos multidisciplinares es una fuerza impulsora adicional para la introducción exitosa de los cambios en las prácticas de seguridad del paciente13.
Paso crítico hacia la seguridad del pacienteLas DRI son esenciales para la administración segura de los fármacos, y contribuyen a la aportación de cuidados seguros al paciente. La implementación de las DRI y la mejora de la seguridad del paciente construyen una relación terapéutica enfermera-paciente más sólida y conducen a unos mejores resultados de los pacientes. La introducción de las DRI apoya el deber de las enfermeras de “no causar daño”4. ■
Virginia Walsh es la antigua directora del programa quirúrgico y UCI del Hotel Dieu Grace Hospital en Windsor, Ontario, y conferenciante adjunta/instructora estacional (a tiempo parcial) en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Windsor, también en Windsor, Ontario. Katrina Baldwin es enfermera diplomada en una unidad médica del London Health Sciences Centre, Hospital Universitario en London, Ontario.
Las autoras agradecen al Dr. D. Rajacich, profesor asociado, y al Dr. M. Freeman, profesor adjunto en la facultad de enfermería, Universidad de Windsor, su contribución a la revisión de este artículo.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
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