Como enfermera, se me pide que entre prescripciones médicas en la historia clínica electrónica de los pacientes. El sistema que utilizamos requiere que la persona que registra la prescripción le asocie un diagnóstico médico. Un único diagnóstico médico puede tener múltiples códigos CIE-10, y creo que no forma parte de mi responsabilidad señalar de qué diagnóstico se trata e introducirlo en el sistema. Si registro este diagnóstico en la historia clínica del paciente, ¿estoy ejerciendo de médico sin título?⿿g.g, va.
La Clasificación Internacional de Enfermedades, Versión 10, Modificación Clínica (ICD-10-MC) es un sistema de lenguaje estandarizado que se emplea para clasificar y codificar todos los diagnósticos, síntomas y procedimientos registrados en la historia clínica en el conjunto de hospitales del país1.
La valoración y formulación del diagnóstico médico en la historia clínica debe hacerla un graduado/licenciado en medicina o una enfermera de práctica avanzada, y queda fuera del ámbito de responsabilidad de la práctica de la enfermera generalista.
Si el médico ya ha emitido un diagnóstico y usted está únicamente asociando de forma mecánica un tratamiento o actividad facturable a un diagnóstico o a cualquier otro diagnóstico ya registrado en relación con esa visita o ingreso, entonces usted no está ⿿diagnosticando⿿, en el sentido de la palabra en el ejercicio de la medicina. Sin embargo, si usted está introduciendo el código de un nuevo diagnóstico que no ha emitido un médico, podría considerarse que ejerce como médico, lo cual queda claramente fuera del ámbito de su responsabilidad.
Lo más importante es que el médico registre un diagnóstico de entrada u orientación diagnóstica a efectos de codificación. Esta acción la protege para reducir los riesgos de una praxis fuera de su ámbito de responsabilidad. Si el médico no registra ningún diagnóstico a efectos de codificación, debe plantear esta cuestión al responsable de su unidad o equipo.
Comunicación InterprofesionalMarque el númeroEnseño enfermería comunitaria en un centro de larga estancia.
Recientemente, llamé al servició telefónico médico en nombre de una enfermera que estaba muy ocupada. Mi intención era realizar una solicitud no urgente para que el médico llamara a la familia según su criterio para hablar con ellos sobre el estado del paciente, ya que este estaba de nuevo en el centro después de un ingreso hospitalario. Pero el operador se negó a atender mi solicitud porque el servicio ⿿sólo admite peticiones de enfermeras que trabajan en el centro⿿. Le expliqué mi responsabilidad y que estaba autorizada por las enfermeras para realizar este tipo de llamadas no urgentes. De nuevo, se negó a atender mi solicitud.
¿Es aceptable que un operador decida qué mensajes pasa al médico?⿿j.m., iowa
La situación requiere algunas acciones. Primero, debe informar al centro de que no pudo transmitir el mensaje de la familia y que se requirió la intervención de una enfermera para realizar la solicitud. Obtenga el nombre de la enfermera si es posible. Informe a la familia que no pudo transmitir el mensaje y el motivo, y dígales el nombre de la enfermera que se hará cargo.
Considere solicitar hablar presencial o telefónicamente con el médico responsable o de guardia, en horas de trabajo, sobre su experiencia con el servició de atención telefónica. Quizás no sean ni tan siquiera conscientes de que existe este problema. Deles la oportunidad de explicar su punto de vista y parta de ello. Si es la forma habitual de trabajar, no es lógica y complica la situación sin ninguna necesidad. Si se mantienen en esa posición, hágales saber que transmitirá a las enfermeras, los pacientes y las familias la normativa para que puedan contactar con ellos directamente. ¡Quién sabe cuántas llamadas generará esto al médico!