LOS PACIENTES CONFÿAN y dependen de las enfermeras, que deben estar informadas y ofrecer respuestas apropiadas a las preguntas de los pacientes sobre el uso medicinal del cannabis en varios trastornos de salud. Las dolencias para las cuales se ha aprobado su uso varían de un estado a otro. En la actualidad, su utilización para tratar muchas enfermedades se ha legalizado en 30 estados americanos y el distrito de Columbia (EE. UU.), aunque no todos han legalizado todas las presentaciones. Otros estados han legalizado el uso de formas no psicoactivas de los cannabinoides solo para tratar las convulsiones o la epilepsia1. Incluso en aquellos estados, en los cuales el cannabis medicinal todavía no es legal, los pacientes pueden hacer preguntas en previsión de que también allí este pueda dispensarse legalmente en un futuro.
Los médicos proporcionan documentación que autoriza a algunos pacientes a utilizar el cannabis con un propósito medicinal en jurisdicciones donde es legal. Si un médico establece que un paciente padece un trastorno que le da derecho a utilizar el cannabis medicinal, el médico emite una autorización para el uso en lugar de una receta. Una autorización para el uso no ofrece información de la variedad de cannabis, dosis o frecuencia de consumo. Dependiendo del sistema del estado, el paciente lleva el formulario de autorización a un dispensario de cannabis medicinal o a una tienda de cannabis de consumo social con productos medicinales. Las tiendas de consumo social que ofrecen medicamentos emplean a personal que ha sido formado en dispensación de cannabis medicinal a pacientes. El cannabis para uso medicinal no está disponible en las farmacias tradicionales donde no hay personal formado para dar consejos y recomendaciones a los pacientes1,2.
En el mejor de los casos, los médicos están bien informados acerca de los efectos terapéuticos del cannabis medicinal y ofrecen formación sobre diferentes variedades, entre las cuales se encuentran las que han demostrado ser eficaces para tratar el diagnóstico del paciente. Necesitan conocer el mayor número posible de productos diferentes. En general, los médicos y las enfermeras necesitan saber cómo optimizar el uso del cannabis medicinal y cómo responder a las preguntas de sus pacientes. (v. el cuadro Posicionamiento de la American Nurses Association sobre el uso del cannabis medicinal).
Este artículo presenta un resumen de las diferentes cepas de cannabis medicinal y su contenido, así como información básica sobre pautas posológicas. Existen recursos complementarios para ayudar a aquellos que desean profundizar en la comprensión de las manifestaciones del cannabis medicinal. Aunque muchas autoridades han legalizado el cannabis medicinal según la ley estatal, la venta y el uso de todos los tipos de marihuana continúan siendo ilegales de acuerdo con la legislación federal. Las enfermeras deben ponerse en contacto con su colegio profesional para obtener orientación sobre temas legales que afectan al ejercicio de la profesión de enfermería en su estado.
Posicionamiento de la American Nurses Association sobre el uso del cannabis medicinal
Una de las primeras preocupaciones de muchas enfermeras especialistas puede ser: ⿿¿qué apoyo tengo en el ejercicio de mi profesión respecto al uso del cannabis medicinal?⿿. Las enfermeras cuyos pacientes utilizan cannabis medicinal pueden encontrar reconfortante saber que la American Nurses Association ha hecho una declaración de principios de apoyo, un extracto de la cual se presenta a continuación:
⿿Las organizaciones profesionales de enfermería deben defender a todas las enfermeras y promover el cambio para mejorar la salud y la atención médica⿿. La ANA apoya firmemente:
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Revisión científica del estado de la marihuana como sustancia controlada de la Lista I federal y recatalogación de la marihuana como sustancia controlada de la Lista II federal con el fin de facilitar la investigación.
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Desarrollo de normas de prescripción que incluyen indicaciones de uso, dosis específica, vía, efecto esperado y posibles reacciones adversas, así como indicaciones para suspender un medicamento.
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Establecimiento de normas basadas en la evidencia sobre el uso de la marihuana y cannabinoides relacionados.
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Protección frente a sanciones penales o civiles para los pacientes que utilizan marihuana terapéutica y cannabinoides relacionados según lo permitido por las leyes estatales.
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Exención de enjuiciamiento penal, responsabilidad civil o sanción profesional, como la pérdida de licencia o credenciales, para profesionales sanitarios que tratan de alternativas de tratamiento sobre la marihuana o que receten, dispensen o administren marihuana de acuerdo con las normas profesionales y las leyes estatales.
Fuente: American Nurses Association. http://nursingworld.org/MainMenuCategories/Policy-Advocacy/Positionsand-Resolutions/ANAPositionStatements/Position-Statements-Alphabetically/Therapeutic-Use-of-Marijuanaand-Related-Cannabinoids.pdf. Reproducido con permiso.
Ventajas del cannabis medicinalA medida que la investigación sobre los efectos terapéuticos del cannabis medicinal sale a la luz, su uso para diferentes trastornos médicos cada vez va siendo más aceptado (v. el cuadro Enfermedades para las cuales se ha aprobado el uso del cannabis medicinal en un estado). Muchos médicos pueden valorar la posibilidad de que sus pacientes comiencen a utilizarlo.
La legalización del cannabis podría ayudar a frenar la epidemia del consumo de opiáceos o heroína en Estados Unidos. El cannabis medicinal puede utilizarse para tratar el dolor crónico, en lugar de hacerlo con opiáceos, que son mucho más peligrosos3. Los Centers for Disease Control and Prevention informan de que en 2015 más de 15.000 muertes podrían atribuirse a la sobredosis de opiáceos de venta con receta y podrían ser los responsables de más del 60% de todas las muertes por sobredosis de fármacos en Estados Unidos4. Muchos pacientes con dolor crónico recurren a la heroína cuando se les deja de recetar opiáceos5. Cuando las muertes por sobredosis de opiáceos y heroína se suman a la cifra anterior, el número se eleva a más de 33.000 muertes solo en 20154. Un estudio reciente encontró que en los estados de Estados Unidos donde es legal el cannabis medicinal, las muertes por sobredosis de opiáceos se redujeron, aproximadamente, el 25%6.
La reducción de las pautas posológicas y la prescripción de opiáceos para el dolor crónico en general es el objetivo actual en Estados Unidos. Por ejemplo, el estado de Washington ha impartido formación a médicos sobre el uso del cannabis medicinal para tratar el dolor crónico. Se pueden consultar gratis los módulos educativos creados por un equipo de investigación de la Universidad de Washington en http://adai.uw.edu/mcacp/.
Estado de la investigación sobre el cannabisActualmente, se dispone de gran cantidad de información sobre el cannabis medicinal y se vislumbran más avances en el horizonte. Una búsqueda en PubMed de artículos científicos dedicados específicamente a la planta del cannabis y sus compuestos mostró más de 40.000 artículos. Los términos de búsqueda fueron marihuana medicinal, cannabis, cannabinoides, THC y CBD. (El THC es delta-9-tetrahidrocannabinol y el CBD es cannabibidiol). La nueva información de estudios realizados dentro y fuera de Estados Unidos demuestra que el cannabis medicinal no es útil solo para cuidados paliativos, sino también posiblemente para la prevención y el tratamiento de enfermedades7.
Se espera que el número de estados que legalicen el uso medicinal del cannabis continúe creciendo a medida que se vayan explicando los beneficios que presentan los resultados de la investigación. Actualmente, los médicos de Estados Unidos muestran evidencia de casos clínicos en congresos que se celebran anualmente y que apoyan los procedimientos que utilizan los beneficios del cannabis medicinal.
El Undécimo Congreso Clínico Anual sobre Cannabis Terapéutico se celebró la primavera pasada en Berkeley, California. Este congreso anual para profesionales de la salud y pacientes se celebra en varias ciudades de Estados Unidos. En este congreso, las enfermeras pueden obtener instrucción y certificación como especialistas en cannabis8.
Puesto que Estados Unidos no ha eliminado el cannabis de la Lista I, los investigadores estadounidenses no podían recibir fondos de los National Institutes of Health (NIH) para realizar ensayos clínicos sobre los beneficios del cannabis hasta hace poco7. Los medicamentos incluidos en la Lista I no están aceptados actualmente en Estados Unidos como sustancias para uso médico, como el alucinógeno sintético dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y la heroína. Hasta hace muy poco tiempo, los NIH proporcionaban subvenciones económicas solo a aquellos investigadores que realizaban investigaciones que planteaban una hipótesis sobre el daño del consumo de cannabis7. Esto ha comenzado a cambiar: el NIH aprobó recientemente un estudio sobre la efectividad del cannabis cuando se usa en pacientes con trastorno por estrés postraumático8.
Otros países, como Gran Bretaña, España e Israel, están mucho más adelantados que Estados Unidos en la investigación sobre el cannabis debido a la inclusión de este en la Lista I de Estados Unidos9. Mantenga los ojos abiertos para conocer hallazgos interesantes no solo sobre la inhibición del factor de crecimiento angiogénico (AGF, angiogenic growth factor) en lo que respecta al cáncer, sino también sobre la capacidad del cannabis de inhibir la agregación de la placa amiloide, la sustancia que contribuye al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer10.
Enfermedades para las cuales se ha aprobado el uso del cannabis medicinal en un estado
Washington aprobó el uso del cannabis medicinal para estas enfermedades:
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Cáncer.
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VIH/sida.
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Epilepsia y otros trastornos convulsivos.
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Trastorno de espasticidad.
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Dolor incoercible.
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Estrés postraumático.
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Glaucoma.
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Enfermedad de Crohn.
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Esclerosis múltiple.
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Hepatitis C.
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Insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis.
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Traumatismo craneoencefálico.
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Cualquier enfermedad que provoque náuseas, vómitos, emaciación, pérdida del apetito, calambres, convulsiones, espasmos musculares o espasticidad.
Fuente: Washington State Department of Health, 2016. El cannabis medicinal puede utilizarse para tratar el dolor crónico, en lugar de hacerlo con opiáceos, que son mucho más peligrosos.
En el Congreso Clínico de 2016 sobre Cannabis Terapéutico celebrado en Baltimore, Maryland, investigadores de Gran Bretaña presentaron datos que estaban recogiendo a partir de su investigación sobre las células cancerosas con receptores de cannabinoides. Descubrieron que, cuando esos receptores son estimulados por cannabinoides exógenos, provocan la apoptosis de las células cancerosas (muerte celular programada)11,12.
Además de Gran Bretaña y España, Israel también es líder en investigación sobre el cannabis. Desde la década de 1970 se ha realizado investigación sobre el cannabis en pacientes con cáncer13. En la actualidad, las investigaciones realizadas en Israel muestran evidencia de prevención de la osteoporosis14.
Entre otros ejemplos de investigaciones actuales sobre el cannabis medicinal pueden citarse los estudios que consideran su uso o uso potencial para el tratamiento del alcoholismo15; la enfermedad de Alzheimer16, y la ansiedad, la depresión y la psicosis17. El efecto proapoptótico del cannabis junto con su capacidad de inhibir el AGF lo convierte en especialmente interesante para los investigadores y médicos que tratan a pacientes con cáncer18⿿20. Su efecto antiinflamatorio ha atraído la atención de quienes participan en la investigación y el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias21⿿25.
Una clase sobre cannabinoidesLa práctica de las enfermeras se puede mejorar si se sabe más sobre los cannabinoides.
Cannabinoides endógenos. Puesto que el cuerpo humano produce sus propios cannabinoides (endógenos), se puede afirmar que el cannabis es una sustancia relativamente segura para uso terapéutico. A veces denominados ligandos endógenos, estas moléculas sirven como aumentadores y reductores de algunas actividades biológicas7.
A diferencia de otros neuromoduladores, los cannabinoides endógenos no se almacenan en vesículas, a la espera de una señal para ser liberados en una sinapsis. Los cannabinoides endógenos se crean a petición mediante una acción enzimática que aún no se conoce con exactitud.
Al igual que ocurre con la mayoría de las sustancias que se consideran terapéuticas para el ser humano, el descubrimiento de moléculas receptoras en el interior (y en todas partes) de la anatomía humana se produjo antes del descubrimiento de las sustancias que activan el receptor. Cuando se descubrieron las moléculas receptoras de los cannabinoides, los investigadores se dieron cuenta de que el hecho de hallar cannabinoides endógenos se trataba solo de una cuestión de tiempo26. Hasta el momento, se han descubierto dos cannabinoides endógenos que el organismo crea de manera natural. Uno de ellos es la anandamida (el término sánscrito para felicidad) y el otro es el 2-araquidonilglicerol (2-AG). Lo más probable es que se descubran más27.
Puesto que el cuerpo produce sus propios cannabinoides, los receptores cannabinoides en todo el cuerpo humano (y también en el cuerpo de los animales) también responden a ello y son activados por los cannabinoides exógenos que se encuentran en la planta del cannabis28.
Planta de cannabis. Los pacientes que no desean experimentar el efecto eufórico del THC pueden utilizar cepas de cannabis que contienen muy bajo contenido de THC y altos porcentajes de otros componentes beneficiosos de la planta, como terpenoides, flavonoides y CBD29,30.
Cepas y contenidos. Actualmente, cientos, si no miles, de diferentes plantas híbridas de cannabis se utilizan para varias intervenciones terapéuticas. Todas las variedades de la planta de cannabis derivan de una de las tres principales: Cannabis sativa, C. indica y C. ruderalis. Dos de estas cepas, sativa e indica, son las cepas predominantes que generan los híbridos que ahora se utilizan en Estados Unidos. Cada híbrido contiene porcentajes variables de estas dos cepas31.
En general, la planta sativa tiene una relación THC-CBD más alta y provoca un estado de ánimo más enérgico y exaltado32. La relación es importante porque cuanto más THC contenga el producto, más psicotrópico será el medicamento. Muchos pacientes no desean un efecto psicotrópico, por lo que es importante que conozcan la proporción de THC-CBD al comprar un medicamento. Es bastante eficaz para ayudar a los pacientes con dolor, náuseas y anorexia33. Los pacientes comunican otros beneficios, entre los cuales se encuentra el alivio de la depresión y de los dolores de cabeza, como las migrañas34.
En las cepas de indica generalmente hay mayor contenido de CBD. Provocan un efecto predominantemente físico, que ayuda a los pacientes con dolor, espasmos musculares e inflamación. Una vez más, al igual que con la cepa de sativa, los pacientes comunicaron los beneficios fortuitos de las cepas de indica dominante, como el alivio de la ansiedad y el fomento del sueño35. Se espera que el número de estados que legalicen el uso medicinal del cannabis continúe creciendo.
Saber más
En este artículo se ofrece información básica para ayudar a los profesionales clínicos interesados en comenzar la búsqueda de más conocimientos sobre el uso medicinal del cannabis. Para obtener más información, las enfermeras pueden visitar el sitio web de la American Cannabis Nurses Association: http://americancannabisnursesassociation.org. Un sitio web que no es específico para enfermeras es: https://themedicalcannabisinstitute.org.
Cada año se lleva a cabo un congreso de pacientes, sin concretar la época, en las principales ciudades de Estados Unidos. Su objetivo principal es educar a los profesionales sanitarios, a las organizaciones especializadas y profesionales, y al público en general sobre el cannabis medicinal. Visite www.PatientsOutofTime.org para obtener más información sobre este congreso.
La Society of Cannabis Clinicians y la American Academy of Cannabis Clinicians han desarrollado un curso en línea de CME en medicina clínica cannabinoide para todos los médicos. Este curso tiene su sede en California y puede contener información específica del estado dentro del curso que se diferencia de otras leyes estatales. Para inscribirse en el curso con sede en California, visite www.AACMsite.org o envíe un correo electrónico a info.aacm@gmail.com.
Cuestiones de posologíaPuesto que los componentes cannabinoides varían mucho, es extremadamente difícil establecer pautas posológicas precisas. El metabolismo de cada paciente, la vía de administración preferida y el nivel de experiencia previa con el cannabis afectan a la dosis necesaria. Sin embargo, se han elaborado algunas pautas generales34. Los pacientes que utilizan cannabis por primera vez deben comenzar con una dosis muy baja del componente de THC y suspender el tratamiento si se producen reacciones adversas. El punto clave consiste en que el propio paciente debe establecer la posología utilizando un modelo de autovaloración36.
Como con cualquier tratamiento farmacológico, la regla de oro de ⿿comenzar con una dosis baja y avanzar lentamente⿿ también se aplica al cannabis medicinal. Comenzar con una dosis baja es especialmente importante con aquellos productos que contienen THC. Cuando un paciente que no había probado el cannabis comienza a utilizar cannabis medicinal con un alto nivel de THC, el efecto eufórico puede evolucionar desde una sensación generalizada de relajación (similar al efecto de beber una copa de vino) hasta una paranoia que provoca ansiedad36. Otras posibles reacciones adversas son boca seca, tos relacionada con el hábito de fumar y somnolencia36. La tolerancia de cada paciente a los niveles específicos de THC exógeno es única, como el sistema cannabinoide endógeno de cada paciente, que también es único37. Sin embargo, cualquier persona que consuma medicamentos que contengan THC no debe conducir.
Comenzar con una dosis baja no es un problema con los productos que ofrecen un contenido muy bajo de THC. Comenzar con cualquier dosis de CBD está bien porque el CBD no tiene efectos negativos, pero es de suma importancia cuando se está valorando utilizar un producto que contenga suficiente THC para producir un efecto psicotrópico38.
¿Por qué los pacientes eligen un producto con un elevado contenido de THC? Quizá, muchos consumidores aprecian la leve euforia que acompaña al consumo. Comunican que han conseguido la dosis perfecta, que les ayuda a relajarse y no centrarse en el problema de salud que se está tratando. También informan de que disfrutan de una sensación de bienestar relativamente tranquila33.
Un paciente también puede preferir una cepa con THC psicoactivo debido al efecto séquito. En resumen, el efecto séquito explica el concepto de sinergia de cannabis o la idea de que es mucho más seguro y efectivo utilizar todo el producto natural que aislar y utilizar componentes específicos de ese producto porque los diversos componentes proporcionados por la naturaleza ofrecen equilibrio y control que no están presentes si solo se aísla y se consume un componente de toda la planta39.
Modos de administraciónDespués de valorar las formas en que se puede consumir cannabis, el médico debe analizar el método más apropiado con cada paciente por separado. Las diferencias entre las vías, la absorción y el inicio de la acción se tratan con los pacientes, pero son los pacientes quienes finalmente deciden el método preferido de consumo. En general, cuando se usa la inhalación de humo o la vaporización, el paciente debe esperar 2 minutos entre bocanadas para decidir si se necesita más. Si el método es el consumo oral, ya sea en un producto alimenticio o en una tintura, el paciente debe esperar de 60 a 120 minutos para medir la intensidad del efecto36,40.
Recomiende al paciente que anote el nivel de incomodidad de los síntomas, la dosis ingerida o fumada, y el nivel de alivio que le ofrece. Esto ayudará tanto al paciente como al médico a personalizar el plan que funcione mejor para el paciente. Se puede encontrar más información sobre métodos de administración y educación al paciente en el artículo de Grant et al41. Los pacientes establecen la efectividad de la posología a lo largo del tiempo y la aumentan en consonancia. Por último, los pacientes tienen el control de su propia dosis y la relación deseada.
Posibles reacciones adversasLa mayor información posible en la bibliografía sobre efectos adversos se relaciona directamente con productos con alto contenido de THC que tuvieron un consumo recreativo o se recetaron como medicamentos exclusivamente de THC42. Los ensayos clínicos de nabiximoles, un producto medicinal de cannabis THC/CBD utilizado en Canadá, generó la investigación más extensa sobre productos medicinales de cannabis con THC y CBD. Según esta investigación, las reacciones adversas más frecuentes durante las primeras 4 semanas de tratamiento fueron cansancio y mareos. Estos efectos disminuyeron con el tiempo. La interrupción repentina del tratamiento no produjo síntomas ni signos similares a la abstinencia, aunque algunos participantes comunicaron cambios temporales en sus patrones de sueño, estado de ánimo o apetito después de la interrupción36.
Aunque el cannabis medicinal puede causar algunas reacciones adversas preocupantes, como la paranoia y la ansiedad relacionadas con dosis elevadas de THC, la mayoría de las reacciones adversas, como la boca seca, son bastante leves33. En comparación con las reacciones adversas de los opiáceos, es mucho menos probable que las del cannabis medicinal sean graves. En particular, el cannabis no deprime el sistema respiratorio como lo hacen los opioides. Nunca se han comunicado sobredosis mortales solo con productos de cannabis medicinal. Para obtener más información, véase el cuadro Saber más.
Maria Pettinato es profesora asociada de enfermería en la Seattle University en Seattle, Washington, y enfermera de cannabis certificada.
La autora declara que recibió una beca de verano de la Seattle University para escribir este artículo. La autora y los editores han declarado no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo, relacionado con este artículo.