Hace poco, una nueva graduada me preguntó por qué no se le administraba oxígeno de inmediato a un paciente con una sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM). Sé que la práctica de administrar sistemáticamente oxígeno para tratar el IAM está desacreditada, pero no pude citar la evidencia. ¿Me podrían ayudar?−D.R., FLA.
Leon L. Chen, DNP, AGACNP-BC, CCRN, CEN, FCCP y Fidel Lim, DNP, RN, CCRN, responden: una de las prácticas tradicionales más habituales que aún se enseña en muchas escuelas de enfermería es la administración sistemática de morfina, oxígeno, nitroglicerina y aspirina (MONA) durante un IAM. La regla mnemotécnica MONA se ha grabado en generaciones de estudiantes de enfermería y medicina, en parte debido a la suposición incuestionable de que la oxigenoterapia es beneficiosa para todos los pacientes que sufren un IAM, presenten hipoxemia o no. En un estudio en que se encuestaba a médicos se reveló que el 96% de ellos administraba oxígeno sistemáticamente a sus pacientes con IAM y el 50% de ellos creía que reducía la mortalidad1. Sin embargo, ¿la evidencia apoya esta creencia?
En teoría, se puede justificar que, en el contexto del IAM, cuando el miocardio está privado de oxígeno debido a una estenosis u oclusión de la arteria coronaria, la administración de oxígeno puede reducir un daño mayor. Sin embargo, esta justificación no tiene en cuenta el efecto negativo de la hiperoxemia en la circulación sanguínea de la arteria coronaria y la resistencia vascular. Además, la hiperoxemia al parecer provoca daño celular con una mayor producción de intermediarios reactivos de oxígeno, como el anión superóxido, el radical hidroxilo y el peróxido de hidrógeno2. La evidencia desde 2004ha demostrado que la administración de oxígeno no proporciona un beneficio perceptible para los pacientes con IAM que no presentan hipoxemia y numerosas revisiones de la base de datos Cochrane respaldan esta conclusión1,3-5.
En 2017, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un gran ensayo denominado “Oxigenoterapia en el presunto infarto agudo de miocardio”6. En este ensayo clínico multicéntrico, de distribución aleatoria y basado en registros, se distribuyó aleatoriamente a 6.629 pacientes con una saturación de oxígeno del 90% o superior con un presunto IAM entre oxigenoterapia (a 6 l/min durante 6-12h administrados a través de una mascarilla abierta) y aire ambiental. El principal criterio de valoración fue la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año de la distribución aleatoria. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos o entre el nivel medio de troponina y la tasa de rehospitalización por IAM en 1 año.
Algunos aducen que es posible que la administración de oxígeno en pacientes sin hipoxemia durante el IAM no proporcione ningún beneficio perceptible, pero al menos no provoca daño. Sin embargo, ello es cuestionable. En 2015, en un ensayo controlado de distribución aleatoria y multicéntrico se demostró que en los pacientes no hipóxicos con IAM la administración de oxígeno se relacionaba con un aumento del tamaño del infarto de miocardio evidenciado por el incremento de los niveles séricos de creatina cinasa, mayor recaída del IAM y aumento de las arritmias cardíacas7. En 2017, la European Society of Cardiology citó la falta de evidencia clara de beneficio y la evidencia de daño potencial en su recomendación contraria a la administración sistemática de oxígeno en pacientes que no son hipóxicos (SaO2 del 90% o superior)8.
Cualquier profesional clínico se convierte, inevitablemente, en profesor, tanto si ejercemos en hospitales o trabajamos en el mundo académico. No solo necesitamos cambiar la forma en que ejercemos, sino también la manera en que formamos a los futuros profesionales clínicos. La enfermería no puede avanzar completamente como práctica basada en la evidencia si continuamos enseñando mitos y dogmas que tienen una gran evidencia contradictoria.
Leon L. Chen es profesor clínico adjunto en la New York University Rory Meyers College of Nursing y enfermero especialista en el Critical Care Medicine Services, Departament of de Anesthesiology y Critical Care Medicine en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en la ciudad de Nueva York. Fidel Lim es profesor clínico adjunto en el Rory Meyers College of Nursing.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.