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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2017

- DOI: 10.1016/j.nrl.2017.09.013
Original
Factores relacionados con una respuesta inmediata a los síntomas en pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio
Factors related to immediate response to symptoms in patients with stroke or transient ischaemic attack
R. García Ruiza,b,, , J. Silva Fernándezc, R.M. García Ruizd, M. Recio Bermejoa, Á. Arias Ariase, A. Santos Pintoa, A. Lomas Menesesa, E. Botía Paniaguaa, J. Abellán Alemánf
a Servicio de Neurología, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, España
b Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Murcia, Guadalupe, España
c Servicio de Endocrinología, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, España
d Enfermería, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Denia, Denia, España
e Departamento de Investigación, Docencia y Formación, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, España
f Cátedra de Riesgo Vascular, Universidad Católica de Murcia, Guadalupe, España
Recibido 05 julio 2017, Aceptado 22 septiembre 2017
Resumen
Introducción

Pese a los recientes avances en el manejo agudo del ictus, se aplican terapias de reperfusión a menos de un 10% de los pacientes. Una de las causas es el retraso en la búsqueda de atención médica por el paciente y sus familiares, que analizaremos a continuación.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en pacientes consecutivos con ictus o accidente isquémico transitorio. Se recogieron parámetros sociodemográficos y clínicos, y datos sobre el retraso en la decisión, retraso prehospitalario y el tipo de contacto médico seleccionado. Se realizaron análisis descriptivo, bivariante y multivariante para determinar los factores relacionados con la búsqueda de atención médica en los primeros 15minutos.

Resultados

Se recogieron 382 pacientes. Un 24,9% decidió solicitar atención médica en los primeros 15minutos. Lo favorecieron la severidad del evento (OR: 1,08; IC 95%: 1,04-1,13; p<0,001), estar acompañado de un hijo (OR: 3,44; IC 95%: 1,88-6,27; p<0,001) y el tratamiento con insulina (OR: 2,89; IC 95%: 1,35-6,20; p=0,006). Los infartos lacunares (OR: 0,41; IC 95%: 0,17-0,97; p=0,042), los infartos parciales de circulación anterior (OR: 0,43; IC 95%: 0,22-0,85; p=0,015) y los cuadros monosintomáticos sin afasia o paresia de miembros (OR: 0,15; IC 95%: 0,033-0,724; p=0,018) se relacionaron con retrasos mayores de 15minutos.

Conclusiones

La severidad y estar acompañado de un hijo fueron los principales determinantes de una reacción inmediata. Futuras intervenciones deben promocionar una consulta inmediata independientemente de la severidad, así como incidir en un mayor abanico de síntomas.

Abstract
Introduction

Despite recent advances in the management of acute stroke, fewer than 10% of patients receive reperfusion therapy. One of the main reasons for such a low rate of administration is the delay on the part of patients and their families in seeking medical attention. This study aimed to analyse this delay.

Methods

A prospective observational study was conducted on consecutive stroke or transient ischaemic attack. Data on sociodemographic and clinical parameters, decision delay, pre-hospital delay, and first medical contact were collected. Descriptive, bivariate, and multivariate logistic regression analyses were performed to determine factors associated with seeking medical attention within the first 15minutes of stroke or TIA occurrence.

Results

A total of 382 patients were included, 24.9% of whom had a decision delay of 15minutes or less. Stroke severity (OR 1.08; 95% CI, 1.04-1.13; P<.001), patient's son/daughter witnessing the event (OR 3.44; 95% CI, 1.88-6.27; P<.001), and insulin treatment (OR 2.89; 95% CI, 1.35-6.20; P=.006) were related to an immediate reaction. Lacunar infarcts (OR 0.41; 95% CI, 0.17-0.97; P=.042), partial anterior circulation infarcts (OR 0.43; 95% CI, 0.22-0.85; P=.015), and monosymptomatic events not involving limb paresis or aphasia (OR 0.15; 95% CI, 0.033-0.724; P=.018) favoured delays longer than 15minutes.

Conclusions

Severity of the event and presence of a son/daughter are the factors most frequently associated with an immediate response to stroke. Future interventions should emphasise the need for an immediate response irrespective of severity and include a wider spectrum of symptoms.

Palabras clave
Ictus, Accidente isquémico transitorio, Respuesta inmediata, Factores asociados, Demora prehospitalaria, Terapias de reperfusión
Keywords
Stroke, Transient ischaemic attack, Immediate response, Associated factors, Pre-hospital delay, Reperfusion therapy
Introducción

El ictus es la primera causa de discapacidad y la segunda causa de mortalidad en el mundo, y la tercera de años de vida ajustados por discapacidad1,2, y en España constituye la primera causa de muerte en mujeres3. La aprobación del uso del activador tisular del plasminógeno y, más recientemente, de la trombectomía mecánica, han contribuido al cambio de paradigma en el tratamiento del ictus, remarcando la importancia del factor tiempo en el pronóstico4–6. Sin embargo, pese a esto, solo una minoría de los pacientes recibe tratamientos de reperfusión. La razón fundamental es el retraso del paciente en la respuesta a los síntomas y el tipo de respuesta7, lo que hace que las tasas actuales, en torno al 1-8%8–10, se sitúen lejos del mínimo necesario para disminuir el impacto del ictus a nivel poblacional11.

El objetivo del presente trabajo es el análisis del retraso en la decisión en nuestra área y los factores asociados a la búsqueda de atención médica de manera inmediata, entendida como aquella que se produce en los primeros 15minutos.

Métodos

Se realizó un estudio observacional y prospectivo en pacientes consecutivos con ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) atendidos por neurología en las urgencias del Hospital Mancha-Centro entre el 15 de noviembre de 2013 y el 31 de enero de 2015. El diagnóstico de ictus se hizo conforme a la definición de la Organización Mundial de la Salud, calificándose de AIT si los síntomas duraban menos de 24horas. Se excluyeron las hemorragias subaracnoideas, los ictus intrahospitalarios, los que no aportaron datos fiables respecto a los tiempos analizados y aquellos en que el estudio no corroboró el diagnóstico de ictus.

Los datos sociodemográficos y los relativos al periodo prehospitalario se obtuvieron mediante entrevista con el paciente o sus familiares en los 3 primeros días. Los datos clínicos se obtuvieron de la historia del paciente. Todos los pacientes o sus familiares firmaron el consentimiento informado. El protocolo de estudio fue autorizado por el Comité de Ética de nuestra institución, y cumple los requisitos exigidos por la Declaración de Helsinki de 1975.

Ser realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico) para las variables cuantitativas y porcentajes para las cualitativas. Para analizar las diferencias entre grupos se utilizó el test de Chi cuadrado, mientras que la «t» de Student o sus variantes no paramétricas fueron utilizadas para las variables cuantitativas. Se realizó análisis multivariante mediante regresión logística binaria, incluyendo las variables con un valor p<0,20 en el análisis bivariante, así como aquellas consideradas de especial relevancia en el análisis del retraso en la decisión (RD).

Todos los análisis y cálculos fueron realizados usando el paquete estadístico PASW (version 21.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois) y EPIDAT 4.1.

Resultados

Se incluyeron 382 pacientes, de los que 73 (19,1%) sufrieron un AIT, 46 (12,1%) un ictus hemorrágico y 263 (68,8%) un ictus isquémico (tabla 1).

Tabla 1.

Características basales de la muestra y análisis bivariante

Variable  Total
(n=382) 
RD>15’ (n=281)  RD<15’ (n=101) 
Edad (media; años)  73,9  72,9  76,8  0,006 
Sexo (varón;%)  54,2  44,8  48,5  ns 
Distancia (media; km)  22,4  22,3  22,8  ns 
Situación sociofamiliar (%)
Con familiares
Vive solo
Institucionalizado 

75,7
18,8
5,5 

77,9
18,9
3,2 

69,3
18,8
11,9 
0,004 
Lugar de inicio (%)
Domicilio
Lugar público
Trabajo 

84,6
12,6
2,9 

82,2
13,9
3,9 

91,1
8,9
0,0 
0,047 
Inicio en día no laborable (%)  32,2  32,0  32,7  ns 
Inicio por la noche (%)  14,7  12,8  19,8  ns 
Testigo (%)
Pareja
Hijo
Solo
Otro 

36,1
21,5
28,3
14,1 

38,8
16,7
31,0
13,5 

28,7
34,7
20,8
15,8 
0,001 
mRS basal2 (%)  79,3  80,1  77,2  ns 
NIHSS inicial (media)  5,6  4,2  9,8  0,001 
AIT (%)  19,1  21  13,9  ns 
Etiología (%)
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar
Inhabitual
Indeterminado
Hemorrágico 

13,4
24,8
23,3
6,5
20,7
11,3 

13,2
23,1
27,4
7,1
19,6
9,6 

13,9
29,6
11,9
5,0
23,8
15,8 
0,026 
Infarto parcial de circulación anterior (PACI) (%)  37,2  40,6  27,7  0,022 

Un 24,9% de los pacientes presentó un RD<15minutos, siendo la media para el RD de 60minutos y para el retraso prehospitalario (RP) de 201minutos (el 48,6% de nuestros pacientes llegó en las 3 primeras horas y el 13,4% en la primera hora). Ningún factor de riesgo vascular se asoció a una mayor probabilidad de buscar atención médica en los primeros 15minutos en el análisis bivariante (fig. 1). El método de contacto médico inicial fueron los servicios de emergencias extrahospitalarias (112) en el 44,6% de los pacientes con un RD<15minutos frente a un 8,9% en aquellos con un RD>15minutos (p<0,001) (fig. 2).

Figura 1.
(0.07MB).

Factores de riesgo vascular y RD.

AF ECV: antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular; CI: cardiopatía isquémica; DLP: dislipiemia; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cerebrovascular; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial.

Figura 2.
(0.12MB).

Primer contacto médico según el RD. A. Pacientes con RD15minutos. B. Pacientes con RD>15minutos.

AP: atención primaria; SUH: servicio de urgencias hospitalarias.

En el análisis multivariante la mayor severidad medida por la escala NIHSS, la presencia de un hijo como testigo y el antecedente de diabetes en tratamiento con insulina se asociaron a un RD15minutos. Por contra, los factores relacionados con un RD>15minutos fueron sufrir un infarto lacunar, un PACI o un evento monosintomático sin debilidad de las extremidades ni afasia (tabla 2).

Tabla 2.

Factores asociados a RD15’ en el análisis multivariante

Variable  Odds ratio  IC 95% 
Severidad (NIHSS)  1,08  1,04- 1,13  <0,001 
Testigo hijo  3,44  1,88-6,27  <0,001 
Insulinoterapia  2,89  1,35- 6,20  0,006 
Ictus lacunar  0,41  0,17- 0,97  0,042 
PACI  0,43  0,22- 0,85  0,015 
Eventos monosintomáticos sin paresia ni afasia  0,15  0,03- 0,72  0,018 
Discusión

Nuestros datos sobre RP son similares a la mayoría de estudios publicados, con medianas de 120 a 240minutos y cifras en torno al 40-60% de los pacientes con un RP <180minutos y del 15% para un RP<60minutos12–16. Las publicaciones que muestran medianas menores de 2h o más de un 70% de pacientes atendidos en los primeros 180minutos17,18 son escasas, o se limitan a pacientes atendidos en las primeras 24-72horas19. Existen también grupos, como el de Ashraf et al. o el de León-Jiménez et al. con medianas más prolongadas que la nuestra20,21. Estos datos apoyan la idea de que, pese a las campañas de concienciación en ictus, el descenso en el RP se ha enlentecido en los últimos años22.

En los estudios que analizan el RD existe gran variabilidad metodológica, lo que dificulta las comparaciones. Podemos encontrar medianas de 15-60minutos en estudios que recogen solo a los pacientes valorados en las primeras 36-48horas desde el inicio16,19 o porcentajes elevados de pacientes con una respuesta considerada como «precoz» o «inmediata», sin precisar los tiempos exactos14,15, hasta otros con medianas más prolongadas que en nuestra muestra13. En nuestro medio, Geffner et al., en Castellón, obtuvieron una mediana idéntica a la nuestra23.

Hemos encontrado en nuestra muestra 2 factores asociados a un RD<60minutos, el antecedente de tratamiento con insulina y sufrir eventos monosintomáticos sin paresia de extremidades ni afasia. El primero puede deberse al conocimiento de los riesgos asociados a la diabetes, o a una mayor percepción de fragilidad. En el caso de los eventos monosintomáticos probablemente se asocie a una menor percepción de gravedad, aunque también puede considerarse una debilidad de las campañas tipo FAST (Face, Arm, Speech, Time), que centran la atención en un grupo reducido de síntomas23. La severidad es un factor asociado al RD de manera habitual24. En nuestro caso se expresa en un menor RD en los pacientes con mayor puntuación en la NIHSS, pero también en una mayor probabilidad de presentar un RD>15minutos en pacientes con infartos lacunares o PACI. Finalmente, la presencia de un hijo como testigo del evento determinó un menor retraso. Este hecho parece guardar relación con la adquisición por parte del testigo de un rol activo en la respuesta a los síntomas del ictus25.

Como principal limitación, nuestro estudio se ha llevado a cabo en un solo centro, lo que limita su aplicabilidad en otras áreas. También puede considerarse como limitación la falta de datos de percepciones relativas al evento del paciente y los testigos. Sin embargo, consideramos que las respuestas de estos pueden verse distorsionadas durante el ingreso hospitalario, al recibir información sobre diagnóstico, opciones terapéuticas, etc. Como fortaleza de nuestro trabajo destacamos el importante abanico de factores estudiados en relación con el RD, que ha permitido el hallazgo de varias asociaciones por primera vez.

Este trabajo permite destacar distintos aspectos a tener en cuenta para futuras intervenciones. En primer lugar, consideramos preciso hacer hincapié en transmitir a los pacientes potenciales la necesidad de una reacción inmediata e independiente de la gravedad. En segundo lugar, planteamos la necesidad de valorar la inclusión de nuevos síntomas de ictus en futuras campañas de concienciación. Por último, dada la elevada prevalencia de factores de riesgo vascular en pacientes con ictus, sin que esto determine una mejor respuesta a los síntomas, proponemos realizar campañas de concienciación en los pacientes con mayor riesgo (hipertensos, diabéticos, pacientes con FA, etc.). Estas estrategias han de hacerse extensivas a los familiares de estos pacientes, habida cuenta del importante rol que adquieren ante los síntomas de ictus.

Conflicto de intereses

No existe ningún conflicto de intereses que afecte al contenido de este manuscrito.

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Autor para correspondencia. (R. García Ruiz rafaelgarciaruizrgr@gmail.com)
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