212/2256 - Convulsión por equivocación
aMédico de Familia; eDUE; hMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Básica de Salud Tortosa Oest; Tarragona. bMédico de Familia. Área Básica de Salud Amposta. Amposta. cMédico de Familia. Centro de Salud Balconcillo. Guadalajara. dMédico de Familia. CUAP Terres de l'Ebre. Tarragona.
Descripción del caso: Hombre 64 años de República Dominicana, en España des de 2004, diagnostico epilepsia con crisis morfeicas 2014, tratamiento levetiracetam 1000 mg/día, buen control, crisis ocasionales. En primavera viaja a su país, aumentando las crisis, el motivo es un error de medicación, confunde paracetamol con levetiracetam.
Exploración y pruebas complementarias: En la anamnesis se revisa el cumplimento terapéutico descubriendo la confusión. Se realiza exploración física sin hallazgos. Tras retomar medicación disminuyen las crisis. No se realizaron pruebas complementarias.
Juicio clínico: La morbi/mortalidad por errores en la medicación es elevada. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) los define como: "cualquier incidente prevenible que causa daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente”. En nuestro caso, el paciente confunde un medicamento con otro por semejanza de los comprimidos, produciéndose un error en la utilización. Este ha producido un daño leve al paciente, se podría haber evitado. Debemos saber que estos errores existen, preguntar siempre cuando una patología crónica empeora por el cumplimento terapéutico, y recordar a los pacientes que comprueben la medicación que toman.
Diagnóstico diferencial: Cualquier causa que pueda desencadenar un aumento de crisis epilépticas: Incumplimiento terapéutico, falta de sueño, ingesta alcohol o/y drogas, estrés/ansiedad, fiebre, deshidratación, otras patologías concomitantes.
Comentario final: Errores de prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de medicamentos dan lugar a morbi/mortalidad elevada. Debemos pensar en errores terapéuticos cuando patologías crónicas empeoran/no mejoran. Importante comunicar para evitar. Se pueden notificar on-line al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.
Bibliografía
- Otero MJ, Martín R, Robles MD, Codina C. La seguridad del sistema de utilización de los medicamentos. NINDS. Julio 2015.
Palabras clave: Error medicación. Convulsión. Paracetamol. Levetiracetam.
