Objetivos: La identificación de los pacientes como crónicos complejos (PCC) y la utilización de los Planes de intervención individualizados y compartidos (PIIC), pueden ser un instrumento que favorezca una mejor atención a los usuarios. Objetivos: conocer el perfil de los PCC. Conocer el número de reingresos el año previo y después de la identificación como PCC. Conocer el número de PIIC hechos con calidad.

Metodología: Centro de Atención Primaria urbano con una población de 18.000, 281 PCC identificados, se revisan las historias de 76. Variables: edad, sexo, patología crónica (demencia, MPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, insuficiencia renal, hipertensión arterial, neoplasia), polifarmacia, ingresos hospitalarios y visitas médicas y de enfermería antes y después de la identificación, registró PIIC con recomendaciones. Análisis de datos: cálculo de frecuencias y comparación de medias.

Resultados: N: 76. Sexo: 46,1 hombres. Media de edad: 76,54. Demencia: 15,8%, MPOC: 26,3%, IC 43,4%, diabetes 59,2%, IR 28,9%, HTA 76,3%, neoplasia 23,7%. Polifarmacia 93,4%. Media de ingresos hospitalarios antes: 0,57, después: 0,13. Media visitas médicas antes: 14,22, después: 11,66. Media visitas por enfermería antes 11,46 después 11,57. Registro PIIC con recomendaciones 60,5%, sin 10,5%. 28,9% no tienen PIIC. No diferencias estadísticamente significativas en el número de visitas hechas por enfermería antes y después. Si en les visitas medicas (p < 0,006) y en los ingresos (p < 0,001).

Conclusiones: El PIIC es un documento dinámico que representa sobre todo un acto de comunicación entre profesionales de diferentes servicios (AP, SEM, CUAP, HTAL, PADES), pero el hecho que solo el 60% de los PICC estén cumplimentados correctamente debería hacernos replantear la manera en que se ha implementado esta práctica y quizá buscar estrategias para que los profesionales vieran la mejora asistencial que puede suponer esta forma de comunicación. Destaca la disminución del número de ingresos después de la detección como PCC así como el número de visitas médicas. Explicaría esto el hecho que las enfermeras asumirían de una forma más continuada el seguimiento y cuidado de estos pacientes.

Palabras clave: Crónicos completos. Paciente. Intervención individualizada.