El paciente crítico hospitalizado en cuidado intensivo (UCI) tiene más riesgo de deterioro en la función física. Una forma de contrarrestarlo está relacionada con la intervención temprana de fisioterapia, pero son escasos los reportes en pacientes con enfermedad severa por COVID-19.
ObjetivoDescribir el compromiso y cambio en la funcionalidad y en la fuerza muscular en pacientes con COVID-19 que recibieron intervención temprana de fisioterapia en UCI hasta el alta hospitalaria, y comparar la evolución de acuerdo con si recibieron ventilación mecánica invasiva o no.
MetodologíaEstudio retrospectivo de pacientes con COVID-19 que ingresaron a UCI entre marzo y septiembre del 2020 y recibieron intervención de fisioterapia. La funcionalidad se evaluó con el índice Barthel (IB) y la fuerza muscular con el Medical Research Council Sum Score (MRC-SS), los cuales fueron medidos por el fisioterapeuta de turno en dos momentos, al egreso de UCI y de hospitalización. Se consideró el valor p < 0,05 como significativo.
ResultadosSe revisaron 66 registros; la edad promedio fue de 53,3 (32 ± 11,5) años; 32 (48,5%) requirieron ventilación mecánica. Se observó compromiso en la funcionalidad y en la fuerza muscular, con mejoría progresiva antes del egreso hospitalario: IB [64,1 (± 34,7) vs. 87,7 (± 18,4) p = 0,000], MRC-SS [40,5 (± 11) vs. 48 (± 9) p = 0,000]. El grupo de pacientes ventilados presentó mayor compromiso IB [34,2 (± 24,7) vs. 76,7 (± 21,2) p = 0,000] y MRC-SS [31,5 (± 7,2) vs. 42,3 (± 8,3) p = 0,000]. Los días de ventilación mecánica, de relajación, y mayor APACHE II mostraron una correlación negativa significativa con las variables de resultado (p = 0,000).
ConclusionesLos pacientes con enfermedad severa por COVID-19 que recibieron intervención de fisioterapia mostraron cambios significativos en la funcionalidad y en la fuerza muscular. Los pacientes que requirieron ventilación mecánica presentaron mayor compromiso funcional.
The critically ill patient hospitalized in intensive care unit (ICU), has a higher risk of deterioration in physical function. One way to counteract its related to early physiotherapy intervention, but there are few reports in patients with severe disease from COVID-19.
ObjectiveTo describe the compromise and change in functionality and muscle strength in patients with COVID-19 who received early physiotherapy intervention in ICU until hospital discharge and compare the evolution according to whether or not they received invasive mechanical ventilation.
MethodologyRetrospective study of patients with COVID-19 admitted to the ICU between March and September 2020 and received physiotherapy intervention. Functionality was assessed with the Barthel Index (BI) and muscle strength with the Medical Research Council Sum Score (MRC-SS), which were measured by the physiotherapist at two moments, upon discharge from ICU and from hospitalization. For the correlations, a value P<.05 was considered significant.
ResultsSixty-six records were reviewed; the mean age was 53.3 (32±11.5) years; 32 (48.5%) required mechanical ventilation. Compromise in functionality and muscle strength was observed, with progressive improvement before hospital discharge: IB [64.1 (± 34.7) vs. 87.7 (± 18.4), P = .000], MRC-SS [40.5 (± 11) vs. 48 (± 9), P = .000]. The group of ventilated patients presented greater compromise: IB [34.2 (± 24.7) vs. 76.7 (± 21.2), P = .000] and MRC-SS [31.5 (± 7.2) vs. 42.3 (± 8.3), P = .000]. The days of mechanical ventilation, relaxation, and higher APACHE II showed a significant negative correlation with the outcome variables (P = .000).
ConclusionsPatients with severe disease from COVID-19 who received physiotherapy intervention, showed significant changes in functionality and muscle strength. The patients who required mechanical ventilation presented greater functional compromise.
La pandemia causada por el coronavirus en el 2019 (COVID-19) ha tenido un gran impacto mundial no solo en los sistemas de salud, sino a nivel económico y social. Los pacientes que presentaron formas más severas de la enfermedad requirieron manejo especializado en unidades de cuidado intensivo (UCI) con estancias hospitalarias más prolongadas1. Previo a la pandemia, se documentó que los sobrevivientes a la enfermedad crítica experimentaron dificultades para retornar a su vida normal debido a la presencia de deficiencias físicas, cognitivas o mentales que pueden perdurar por varios años, condición conocida como síndrome poscuidado intensivo (PICS)2, cuya prevalencia en población no COVID-19 se estima alrededor de 50-70%3, con valores más altos en la población de sobrevivientes a la enfermedad crítica por COVID-19 (75-91%)4,5. En el compromiso del dominio físico del PICS, se destaca la debilidad muscular adquirida en UCI (DAUCI), cuyos factores de riesgo como el uso de ventilación mecánica invasiva (VM), bloqueadores neuromusculares (BNM), corticosteroides y el reposo en cama son comunes a los pacientes de COVID-19, condiciones que los predisponen a una mayor prevalencia de DAUCI6.
Entre las recomendaciones para prevenir el desarrollo de PICS y DAUCI se mencionan los paquetes de medidas ABCDEF2 que incluyen programas de movilización temprana7, en los cuales los fisioterapeutas juegan un papel muy importante8. Inicialmente, por la condición emergente del COVID-19, las primeras publicaciones se enfocaron principalmente en la fisiopatología, la identificación de factores de riesgo9 y el manejo clínico10. Los reportes a nivel intrahospitalario sobre intervención de fisioterapia con estrategias de movilización temprana y el efecto sobre la evolución en la fuerza muscular y la funcionalidad en los pacientes con COVID-19, son escasos11–14 y a nivel de Latinoamérica es un tema poco abordado.
El objetivo de este estudio fue describir el compromiso y cambio de la funcionalidad y la fuerza muscular medidas al egreso de UCI y de hospitalización en pacientes adultos con COVID-19 que recibieron intervención de fisioterapia, y comparar los resultados de acuerdo con si recibieron ventilación mecánica invasiva (VM) o no.
MétodosEstudio retrospectivo de cohortes que analizó los datos consignados en la historia clínica sistematizada de pacientes que ingresaron a UCI de una clínica de III nivel en Cali. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Universitario (E045-021) y de la Institución de Salud de III nivel. Para el consentimiento informado se consideró el que firmaron los pacientes o acudientes al ingreso a UCI. Este estudio se realizó de acuerdo con las recomendaciones de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
La población estuvo conformada por 141 registros de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de COVID-19, mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), que ingresaron a UCI entre el 6 de marzo al 30 de septiembre del 2020; como criterio de selección se consideraron los registros de pacientes que hubieran recibido intervención de fisioterapia desde la UCI hasta hospitalización y contaran con valoración de la funcionalidad y la fuerza muscular al egreso de UCI y antes del alta hospitalaria. Como criterios de exclusión se consideraron registros de pacientes que fallecieron durante la estancia hospitalaria, que tuvieran estancia en UCI menor a 72 h, que tuvieran datos incompletos, que tuvieran antecedentes de déficit motor o cognitivo, que fueron remitidos a otra institución, que presentaran trastornos psiquiátricos o que firmaran alta voluntaria. La muestra se dividió de acuerdo con si los pacientes recibieron VM (con VM) o no (sin VM).
Como variables primarias se consideraron la funcionalidad medida con el índice de Barthel (IB), el cual consta de 10 ítems, con una calificación máxima de 100 puntos que indica independencia total y valores < 60 como dependencia severa15. Estudios de validez y confiabilidad del IB avalan su uso en UCI15. La fuerza muscular se midió con la escala del Medical Research Council Sum Score (MRC-SS), que evalúa la fuerza de tres grupos musculares en cada extremidad, con calificaciones de 0 (nada) a 5 (normal), la puntuación máxima es de 60 puntos; la escala ha mostrado muy buenos criterios de confiabilidad intraclase16. El valor < 48 puntos se consideró como punto de corte para diagnóstico de DAUCI6. Se registraron datos sociodemográficos, variables antropométricas, antecedentes patológicos, índices de severidad Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), antecedentes de tabaquismo, índice de masa corporal (IMC), días de ventilación mecánica, estancia en UCI, estancia hospitalaria y número de días de uso de BNM.
ProcedimientoEl estudio se realizó en una UCI médico quirúrgica de una clínica nivel III con capacidad de 24 camas, que en el marco de la pandemia fue asignada para la atención de pacientes con COVID-19. De acuerdo con las guías emergentes para el manejo del paciente adulto crítico con COVID-19, se realizaron ajustes en los protocolos relacionados con el uso de la ventilación protectora, la posición prona, BNM por tiempo limitado, anticoagulación y tromboprofilaxis10,17. El uso de esteroide se reservó para los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por COVID-19 más severo y, posteriormente se estandarizó su aplicación18. En casos de sobreinfección, se inició cubrimiento antibiótico y, en casos de falla renal aguda, la terapia de reemplazo renal continua fue la elección. Todos los días se realizaron evaluación diaria del estado del paciente y verificación de criterios de destete y extubación.
Intervención de fisioterapiaEn la institución, el profesional de fisioterapia realizaba intervenciones de terapia física y respiratoria con presencialidad las 24 h del día. Durante la pandemia la relación fisioterapeuta/paciente cambió de 1:6 a 1:5 en UCI y de 1:12 a 1:8 en hospitalización. Las intervenciones de fisioterapia, realizadas al menos dos veces al día, dependiendo del nivel de sedación según la escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) fueron organizadas y adaptadas a las condiciones individuales de cada paciente, con base en la experiencia previa de movilización temprana en pacientes no COVID-19 y en las recomendaciones de un grupo internacional de expertos en fisioterapia cardiorrespiratoria sobre el manejo de fisioterapia en COVID-1919.
De acuerdo con la condición clínica del paciente y previa valoración fisioterapéutica, se prescribían estiramientos musculares, ejercicios pasivos, activo-asistidos, activos, transferencias en cama, borde de cama, a la silla y deambulación en la habitación. En los pacientes bajo sedación profunda con o sin relajación, los ejercicios pasivos se realizaron en presencia de estabilidad hemodinámica, saturación periférica de oxígeno (SpO2) entre 88-92%, índice de presión arterial sobre fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2) ≥ 150, presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≤ 15 cmH2O, sin requerimiento de posición prona. En los pacientes con capacidad de interactuar, las intervenciones de movilización se iniciaron cuando se presentaba estabilidad hemodinámica, SpO2 entre 88-92% con FIO2 ≤ 60%, PEEP ≤ 10 cmH2O, frecuencia cardiaca (FC) entre 60-120 lpm. Como criterios de suspensión, se consideraron variaciones mayores o iguales de 20% del basal en la presión arterial media (PAM) o en la FC; SpO2 menor de 88%, aumento de la demanda ventilatoria o puntuación mayor de 4/10 de esfuerzo percibido en la escala de Borg. Se consideró el aumento de la FIO2 durante las actividades de movilización, en caso de ser necesario. Una vez superada la fase crítica, los pacientes fueron transferidos al servicio de hospitalización para continuar su manejo.
En la institución estaba protocolizado el uso de las escalas MRC-SS e IB para los pacientes no COVID-19 y, con el fin de conocer la progresión de los pacientes COVID, se decidió aplicarlas en esta población. Las dos escalas fueron empleadas por el fisioterapeuta de turno, cuyos resultados consignaban en la historia clínica de los pacientes. Para el estudio se tomó la primera medición de la escala de Barthel realizada en el servicio de hospitalización hasta máximo 48 h postegreso de UCI y la segunda medida correspondió a la registrada el día de egreso de hospitalización. Para los datos de la escala MRC-SS se tomaron los registros realizados el día de egreso de la UCI y antes del egreso hospitalario.
Análisis estadísticoSe realizó análisis de normalidad de cada variable por medio de la prueba Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas fueron descritas por medio de la media con su desviación estándar (DE). Las variables cualitativas fueron descritas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La diferencia entre variables cuantitativas con distribución normal se determinó por medio de la t de Student o U de Mann-Whitney para el caso de variables asimétricas. Las variables cualitativas dicotómicas se compararon usando la prueba exacta de Fisher. La correlación de variables cuantitativas se realizó con el coeficiente Rho de Spearman (ρ) según la clasificación de Miot20. Los análisis se consideraron significativos de acuerdo con un p < 0,05. El procesamiento de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 25 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosDe 141 registros de pacientes con diagnóstico de COVID-19 admitidos a UCI entre marzo a septiembre del 2020, 66 cumplieron con los criterios de selección, 32 (48,5%) con VM y 34 (51,5%) sin VM (fig. 1). Cuarenta y cinco (68,2%) fueron hombres, la edad promedio fue de 53,3 (± 11,2) años. La hipertensión fue la comorbilidad más reportada 24 (36,4%) y un alto porcentaje presentó algún grado de obesidad 45 (68,2%). Con respecto a los datos sociodemográficos no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes con y sin VM, sin embargo, la prevalencia de obesidad, la puntuación en el APACHE II, la estancia hospitalaria en UCI y hospitalización fueron mayores en el grupo de pacientes ventilados con diferencias estadísticamente significativas. Los BNM se usaron en 26 (81,2%) pacientes con una media de 3,4 (± 2,8) días. La duración de la VM fue de 13,6 (± 9,1) días (tabla 1).
Características demográficas y clínicas
| Total | Con VM | Sin VM | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Masculino n (%) | 45 (68,2%) | 23 (71,9%) | 22 (64,7%) | 0,603 |
| Edad | 53,3 ± 12 | 54,2 ± 13 | 52,4 ± 11,1 | 0,550 |
| Talla | 1,66 ± 0,1 | 1,66 ± 0,1 | 1,66 ± 0,1 | 0,927 |
| IMC | 30,2 ± 4,7 | 29,2 ± 4,8 | 31,0 ± 4,6 | 0,118 |
| Comorbilidades | ||||
| HTA | 24 (36,4%) | 15 (46,9%) | 9 (26,5%) | 0,125 |
| DM | 19 (28,8%) | 5 (14,7%) | 14 (43,8%) | 0,030 |
| ERC | 7(10,6%) | 3 (8,8%) | 4 (12,5%) | 1.000 |
| TRR | 2(3%) | 1 (2,9%) | 1 (3,1%) | 1.000 |
| VIH | 1(1,5%) | 1 (2,9%) | 0 | 1.000 |
| Obesidad | 45(68,2%) | 27 (79,4%) | 18 (56,3%) | 0,008 |
| Tabaquismo | 8(12,1%) | 2 (5,9%) | 6 (18,8%) | 0,260 |
| SOFA | 3,2 ± 1,8 | 3,7 ± 2,3 | 2,6 ± 0,1 | 0,016 |
| APACHE | 9,1 ± 3,9 | 10,6 ± 3,9 | 7,7 ± 3,5 | 0,003 |
| Estancia hospitalaria | ||||
| Días en UCI | 11,3 ± 8,8 | 17,2 ± 8,7 | 5,8 ± 3,9 | 0,000 |
| Días en hospitalización | 8,8 ± 10,1 | 12,2 ± 12,8 | 5,6 ± 5,1 | 0,007 |
| Días estancia total | 21,5 ± 16,1 | 30,7 ± 17,9 | 12,9 ± 6,9 | 0,000 |
| Tipo de soporte | ||||
| VMI | 32 (48,5%) | 32 (48,5%) | ||
| VNI | 2 (3,0%) | 2 (6,3%) | ||
| CNAF | 29 (43,9%) | 9 (28,1%) | 20 (58,8%) | 0,015 |
| BNM | 26 (81,2%) | 26 (81,2%) | ||
| Días de VMI | 13,6 ± 9,1 | 13,6 ± 9,1 | ||
| Días uso BNM | 3,4 ± 2,8 | 3,4 ± 2,8 | ||
| Ciclos de prono | 1,7 ± 1,7 | 1,7 ± 1,7 | ||
IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; TRR: terapia de reemplazo renal; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; UCI: Unidad de Cuidado Intensivo; VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva; CNAF: cánula nasal de alto flujo; BNM: bloqueador neuromuscular.
Al egreso de UCI, la puntuación global del IB fue de 64,2 (± 35), observándose mayor compromiso en el grupo de pacientes ventilados (p = 0,000). De acuerdo con la clasificación del nivel de independencia según el IB, 24 (75%) pacientes con VM presentaron dependencia severa y ningún caso en el grupo de pacientes sin VM. Con respecto a la escala MRC-SS, la puntuación global fue de 40,5 (± 11), con mayor compromiso en el grupo de los pacientes con VM (p = 0,000). La prevalencia de DAUCI fue de 34 (51,5%), de los cuales 30 (93,8%) fueron del grupo de pacientes con VM (tabla 2).
Puntuación del IB y escala MRC-SS al egreso de UCI y hospitalización
| Grupo globaln = 66(media, DE) | Con VMn = 32(media, DE) | Sin VMn = 34(media, DE) | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| IB, media (DE) | ||||
| Puntuación IB egreso UCI | 64,2 ± 35 | 34,2 ± 24,7 | 92,4 ± 10,6 | 0,000 |
| Puntuación IB egreso hospitalización | 87,7 ± 18,4 | 76,7 ± 21,2 | 98,1 ± 4,3 | 0,000 |
| MRC-SS, media (DE) | ||||
| Puntuación MRC-SS egreso UCI | 40,5 ± 11 | 31,5 ± 7,2 | 49 ± 6,2 | 0,000 |
| Puntuación MRC-SS egreso hospitalización | 48 ± 9,1 | 42,3 ± 8,3 | 53,3 ± 6,1 | 0,000 |
| Nivel de dependencia severa según IB | n % | n % | n % | |
| IB < 60 egreso UCI | 24 (36,4) | 24 (75,0) | 0 (0) | 0,000 |
| IB < 60 egreso hospitalización | 7 (10,6) | 7 (21,9) | 0 (0) | 0,000 |
| DMAU según MRC-SS < 48 | n % | n % | n % | |
| MRC-SS < 48 egreso UCI | 34 (51,5) | 30 (93,8) | 4 (11,8) | 0,000 |
| MRC-SS < 48 egreso hospitalización | 14 (21,2) | 14 (43,7) | 0 (0) | 0,000 |
VMI: ventilación mecánica invasiva; DE: desviación estándar; IB: índice de Barthel; UCI: Unidad de Cuidado Intensivo; MRC-SS: Medical Research Council Sum Score.
Al egreso hospitalario, todos los pacientes mostraron cambios significativos en las puntaciones del IB [64,2 (± 35) vs. 87,7 (± 18,4); p = 0,000] y en la fuerza muscular [40,5 (± 11) vs. 48 (± 9,1); p = 0,000]. El grupo de pacientes ventilados mostró mayor compromiso, con cambios estadísticamente significativos al egreso de hospitalización [34,2 (± 24,7) vs. 76,7 (± 21,2); p = 0,000] (fig. 2). Se observó disminución en el porcentaje de pacientes con dependencia severa según el IB [24 (36,4%) vs. 7 (10,6%)] y de DAUCI [34 (51,5%) vs. 15 (22,7%)]. Del grupo de pacientes sin VM solo cuatro (11,8%) egresaron con criterios de DAUCI y todos egresaron con independencia funcional (tabla 2).
Correlación de variables
Se observó correlación negativa fuerte entre el IB al egreso de UCI y los días de VM (ρ – 0,836; R2 = 0,698; p = 0,000), los días de relajación (ρ – 0,880; R2 = 0,774; p = 0,000) y los ciclos de prono (ρ – 0,836; R2 = 0,698; p = 0,000); de igual manera se presentó correlación negativa fuerte entre la puntuación en la escala MRC-SS al egreso de UCI y los días de VM (ρ – 0,880; R2 = 0,774; p = 0,000), los días de relajación (ρ – 0,820; R2 = 0,672; p = 0,000) y los ciclos de prono (ρ – 0,836; R2 = 0,698; p = 0,000). Se identificó correlación positiva significativa entre el IB y la MRC-SS al egreso de UCI (ρ 0,860; R2 = 0,739; p = 0,000) (tabla 3).
Correlación de variables
| Días VMRhovalor p | Días relajaciónRhovalor p | Ciclos pronoRhovalor p | SOFARhovalor p | APACHERhovalor p | Barthel egreso UCIRhovalor p | Barthel egreso hospitalRhovalor p | MRC-SS egreso UCIRhovalor p | MRC-SS egreso hospitalRhovalor p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Días VM | 1.000 | ||||||||
| Días relajación | 0,880** | 1.000 | |||||||
| 0,000 | |||||||||
| Ciclos prono | 0,830** | 0,883** | 1.000 | ||||||
| 0,000 | 0,000 | ||||||||
| SOFA | 0,277* | 0,188 | 0,240 | 1.000 | |||||
| 0,024 | 0,130 | 0,052 | |||||||
| APACHE | 0,402** | 0,332** | 0,216 | 0,287* | 1.000 | ||||
| 0,001 | 0,006 | 0,081 | 0,020 | ||||||
| Barthel egreso UCI | -0,836** | -0,760** | -0,684** | -0,271* | -0,484** | 1.000 | |||
| 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,028 | 0,000 | |||||
| Barthel egreso hospitalización | -0,579** | -0,432** | -0,391** | -0,219 | -0,362** | 0,712** | 1.000 | ||
| 0,000 | 0,000 | 0,001 | 0,077 | 0,003 | 0,000 | ||||
| MRC-SS egreso UCI | -0,880** | -0,820** | -0,782** | -0,288* | -0,374** | 0,860** | 0,609** | 1.000 | |
| 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,019 | 0,002 | 0,000 | 0,000 | |||
| MRC-SS egreso hospitalización | -0,623** | -0,453** | -0,422** | -0,251* | -0,321** | 0,645** | 0,539** | 0,638** | 1.000 |
| 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,042 | 0,009 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
Este estudio describe el compromiso y cambio de la funcionalidad y la fuerza muscular de los pacientes con COVID-19 que recibieron fisioterapia desde la UCI hasta hospitalización durante el primer pico de la pandemia. Los hallazgos mostraron que los pacientes ventilados presentaron mayor compromiso, pero alcanzaron cambios significativos antes del egreso hospitalario, lo que pudo haber sido favorecido por la intervención temprana de fisioterapia.
La prevalencia del sexo masculino y de comorbilidades, como la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y obesidad, presentaron el mismo comportamiento que los reportes publicados de otros países1,21.
Durante el primer pico de la pandemia, las primeras publicaciones sobre el compromiso de la funcionalidad determinada con el IB, correspondieron a reportes de pacientes que ingresaron a centros de rehabilitación después de superar la fase aguda de la enfermedad; en el estudio de Zampogna et al.12, el IB al ingreso al centro de rehabilitación fue 68,7 (± 28) puntos, con mayor compromiso en los pacientes ventilados 62,6 (± 26,3) puntos; por otra parte, Curci et al.22, reportaron valores de ingreso del IB 45,2 (± 27,6) puntos, el cual fue más bajo en los pacientes que requirieron FIO2 ≥ 40%, IB 39,6 (± 25,7) puntos. En este estudio, los valores al egreso hospitalario del grupo global fueron IB 87,7 (± 18) y en los ventilados 76,7 (± 21). Los autores de este estudio asumen que el mayor compromiso funcional en los estudios de Zampogna et al.12 y Curci et al.22 pudieron estar influenciados por la mayor edad de los pacientes (69,4; 72,6 vs. 53,3 años) y los tiempos de hospitalización más prolongados, lo cual pudo influir en los resultados. Pocos estudios describen el cambio en la funcionalidad basados en el IB, en el paciente hospitalizado por COVID-19, tras haber recibido fisioterapia en UCI; al respecto, Rossi et al.14 sugieren que la rehabilitación temprana de los pacientes ventilados por COVID-19 pudo facilitar su recuperación funcional; al egreso hospitalario, 62,1% de los pacientes se clasificaron en la categoría de independencia (IB > 90) y un porcentaje muy bajo (7,1%) con dependencia severa (IB < 60). Al comparar estos resultados con el grupo de pacientes ventilados de este estudio, el porcentaje de pacientes con dependencia severa fue más alto (7,1 vs. 21,9%), tal vez por la muestra más pequeña de pacientes (84 vs. 32); otro posible factor puede estar relacionado con el porcentaje más alto de obesidad en los pacientes de este estudio (14,2 vs. 79,4%). Sobre este tema, Yang et al.23 indican que los pacientes obesos tienen mayor riesgo de presentar enfermedad severa por COVID-19, eventos adversos, muerte y enfermedad crítica. Pese a las diferencias, se resalta la recuperación significativa de la funcionalidad de los pacientes a lo largo de la hospitalización (p = 0,000).
Con respecto a la DAUCI, se observó mayor compromiso en los pacientes ventilados. La incidencia al egreso de UCI fue alta (93,8%), con mejoría al egreso de hospitalización (46,9%), datos similares a los hallazgos de otras publicaciones 65,724 y 100%25 vs. 31,423 y 49%24, respectivamente. Los autores de este estudio consideran que la mayor pérdida de fuerza y funcionalidad en los pacientes con COVID-19 podría estar relacionada con el uso de dosis más altas de sedación26 y BNM en relación con el uso de la posición prona para el manejo de la hipoxemia severa27. De acuerdo con Schmidt et al.6, el reposo en cama y el mayor uso de esteroides en pacientes con COVID-19 se asoció con mayor riesgo de DAUCI; por otra parte, Núñez-Seisdedos et al.24 encontraron mayor riesgo de DAUCI con el uso de BNM y los días de VM. Al respecto, en este estudio, la mayor pérdida de funcionalidad y fuerza muscular mostró correlación negativa fuerte con los días de VM y los días de uso de BNM y moderada con el nivel de APACHE II. De acuerdo con los autores, esto reafirma la importancia de implementar estrategias encaminadas a disminuir los tiempos de sedación e inmovilización como las establecidas en el paquete ABCDEF para prevención del PICS28.
En relación con el inicio de la fisioterapia en los pacientes con COVID-19, durante la estadía en UCI, McWilliams et al.29 implementaron un protocolo de movilización en promedio al día 14, Stolboushkin et al.30 al día 5 (RI: 3-11), Rossi et al.14 alrededor del periodo de extubación 13 (RIQ: 9-21,5) días. En este estudio, la fisioterapia en el paciente ventilado se inició en promedio al tercer día, con el retiro de la relajación muscular. Los autores de este estudio asumen que la variabilidad en el inicio de la fisioterapia pudo estar relacionada con las particularidades de cada institución en cuanto a la disponibilidad del recurso humano, la gravedad de los pacientes, el temor al inicio de la pandemia por la trasmisibilidad el virus, el desconocimiento que se tenía de la enfermedad y la falta de protocolos; sin embargo, en todos los estudios se reportó mejoría en la función física, pese a que fue evaluada con diferentes instrumentos y en distintos momentos.
En la institución donde se adelantó este estudio, el grupo interdisciplinario de UCI consideró la implementación de fisioterapia de manera individualizada con criterios de seguridad, y que aquellos pacientes con mayor dependencia funcional fueran atendidos todos los días y al menos dos veces al día; los autores consideran que esta estrategia pudo haber favorecido la recuperación de la fuerza muscular y la funcionalidad de los pacientes, factor que tal vez impactó positivamente en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, ya que en Colombia durante el primer pico de la pandemia, los centros de rehabilitación ambulatorios fueron cerrados por las condiciones de aislamiento del virus y no todos los pacientes contaron con acceso a los servicios de cuidado en casa con orden de fisioterapia. Los hallazgos de este estudio contribuyen a ampliar la evidencia del inicio temprano de fisioterapia en los pacientes con COVID-19 en el escenario intrahospitalario y soportan la importancia de las mediciones longitudinales para establecer tratamiento y seguimiento a los pacientes.
Los autores asumen como limitaciones, los potenciales sesgos de selección de la muestra y de información, el haber sido realizado en un único centro y las limitaciones inherentes al tipo de estudio que no permiten establecer relación causal; sin embargo, es un marco de referencia en la región y destaca la importancia de usar instrumentos válidos y confiables para determinar el nivel de fuerza y funcionalidad en diferentes momentos, en aras de elaborar planes de rehabilitación acordes con la necesidad de cada paciente. Se sugieren estudios posteriores que evalúen el efecto de los programas de rehabilitación en la calidad de vida de los pacientes sobrevivientes al COVID-19 a largo plazo.
ConclusiónEn los pacientes sobrevivientes a la enfermedad severa por COVID-19 incluidos en este estudio, se identificó un cambio significativo en la fuerza muscular y la funcionalidad al egreso hospitalario, lo que resalta la importancia del inicio temprano de la fisioterapia y la medición de estas variables para continuar y orientar los procesos de rehabilitación.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos al personal médico, de fisioterapia, enfermería, servicios generales y al personal administrativo de Comfandi, por su dedicación y esfuerzo durante la pandemia.
