Casi todos los niños tienen momentos en los que su comportamiento parece fuera de todo control. Pueden estar moviéndose continuamente, haciendo ruido sin parar, ser incapaces de esperar su turno y chocar contra todos y contra todo lo que les rodea. En otros momentos parecen caer en un estado de sopor y sueñan despiertos, sin prestar atención a nada y sin acabar aquello que han empezado.
Sin embargo, para algunos niños, este tipo de comportamiento es algo más que un problema ocasional. Los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tienen problemas de comportamiento tan frecuentes y graves que interfieren con su capacidad para vivir una vida normal. A menudo estos niños tienen problemas de relación con hermanos y otros niños en el colegio, en casa y en cualquier otro lugar. Los que tienen un problema con la falta de atención, generalmente tienen un déficit de aprendizaje. Su naturaleza impulsiva los pone en peligro físico. Puesto que los niños con TDAH tienen dificultad para controlar su comportamiento, suelen ser etiquetados como «niños malos».
El TDAH es una disfunción del cerebro que hace difícil que los niños puedan controlar su comportamiento. Afecta a entre el 4 y el 12% de los niños en edad escolar, y los varones son diagnosticados tres veces más frecuentemente que las mujeres.
Sin tratamiento, las formas más graves de TDAH pueden conducir a problemas vitales serios como una escolarización deficiente, tendencia a la delincuencia o a tener problemas con la ley, malas relaciones personales e incapacidad para mantener un trabajo.
Sin embargo, existe tratamiento eficaz. Si un niño tiene TDAH, el pediatra puede ofrecerle un plan terapéutico a largo plazo para ayudarle a llevar una vida sana y feliz. Los padres desempeñan un papel muy importante en este tratamiento.
CAUSAS DEL TDAH
La mayoría de la gente cree que el TDAH es el resultado de algún tipo de lesión cerebral. Ahora se sabe que la estructura cerebral de los niños con TDAH es normal, pero la química de su cerebro no lo es. Los niños con TDAH no producen los suficientes neurotransmisores químicos en áreas cerebrales clave: las responsables del pensamiento organizado. Sin los suficientes neurotransmisores, estos centros organizativos cerebrales no funcionan bien.
El niño con TDAH no lo padece por tener unos «malos padres», si bien un ambiente doméstico o escolar desorganizado puede hacer que los síntomas empeoren. El TDAH tampoco está causado por una dieta que contenga demasiado azúcar, poco azúcar o aspartamo, un edulcorante artificial. Tampoco se debe al consumo excesivo de aditivos o colorantes alimentarios, a alergias alimentarias o de otro tipo, o a un déficit de vitaminas. Y tampoco lo causan el ver demasiada televisión, las luces fluorescentes o los videojuegos.
COMPORTAMIENTOS Y SÍNTOMAS COMUNES
De vez en cuando, casi todos los niños parecen mostrar los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Es normal que muestren alguno de estos síntomas alguna vez. El niño puede reaccionar así al estrés del colegio o de casa, puede estar ansioso, preocupado o deprimido por estar pasando un momento difícil de su vida, pero eso no significa que tenga un TDAH.
El TDAH auténtico se muestra de forma persistente y suele interferir con el aprendizaje. Por ello suele ser el maestro el primero en notar la falta de atención, la hiperactividad, así como la impulsividad y el deseo de llamar la atención de los padres acerca de estos síntomas. En la consulta del pediatra también puede surgir esta cuestión. En sus visitas periódicas, los pediatras suelen plantear preguntas como las siguientes:
¿Qué tal va el niño en la escuela?
¿Tiene problemas de aprendizaje que haya detectado el maestro o los padres?
¿El niño es feliz en la escuela?
¿Tiene problemas para acabar el trabajo de clase o los deberes en casa?
¿Están los padres preocupados por algún problema de comportamiento en la escuela, en casa o en la relación con los amigos?
Las respuestas a estas preguntas o similares pueden señalar la necesidad de una evaluación más profunda para el TDAH. Una parte de cualquier evaluación es la identificación de síntomas del comportamiento. El TDAH incluye tres síntomas del comportamiento: falta de atención, hiperactividad e impulsividad. La tabla I explica e ilustra estos síntomas.
Los niños con TDAH pueden tener uno o más de los grupos de síntomas relacionados en la tabla anterior. Normalmente los síntomas permiten la clasificación en uno de los siguientes tipos de TDAH:
Falta de atención solamente (antes se conocía como trastorno por déficit de atención [TDA], a secas). Los niños con esta forma de TDAH no son hiperactivos. Puesto que no interrumpen la clase ni las actividades, sus síntomas pueden pasar inadvertidos. Esta forma de TDAH es más común entre las niñas.
Hiperactivo/impulsivo. Los niños con este tipo de TDAH muestran un comportamiento hiperactivo e impulsivo, pero son capaces de prestar atención.
Falta de atención/hiperactividad/ impulsividad. Los niños con este tipo de TDAH muestran los tres tipos de síntomas. Es el tipo más común de TDAH.
Es muy importante prestar mucha atención a la seguridad, ya que un niño con TDAH no siempre es consciente de los peligros y puede lesionarse con facilidad. Hay que tener especial cuidado con:
El tráfico.
Las armas de fuego, herramientas manuales de bricolaje, etc.
Las piscinas.
Cortacéspedes y otras herramientas eléctricas.
Productos químicos, de limpieza, medicamentos, etc.
Las tablas II, III y IV ofrecen pautas para que los padres, los maestros y los propios afectados por el TDAH, respectivamente, afronten mejor los retos de la vida diaria.
DIAGNÓSTICO
El pediatra determinará si un niño tiene trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) mediante las recomendaciones estándar desarrolladas con la Academia Americana de Pediatría (AAP), aplicables a niños de entre 6 y 12 años de edad.
Es difícil diagnosticar un TDAH en niños menores de 5 años. Ello se debe a que muchos niños de edad preescolar tienen algunos de los síntomas del TDAH en diferentes situaciones. Además, los niños cambian muy rápidamente durante los años preescolares. También es difícil diagnosticar un TDAH una vez el niño llega a la adolescencia.
No existe una única prueba diagnóstica del TDAH. El proceso diagnóstico requiere varios pasos e implica la obtención de mucha información a partir de múltiples fuentes. Los padres, los niños, el colegio del niño y otros cuidadores suelen estar implicados en la evaluación del comportamiento del niño en el que se sospecha un TDAH.
Los niños con TDAH muestran signos de falta de atención, hiperactividad e impulsividad de formas específicas. El pediatra suele comparar el comportamiento del niño con el de otros niños de su edad, a partir de la información recogida sobre el paciente en el que se sospecha un TDAH.
Para confirmar el diagnóstico de TDAH, estos comportamientos deben:
Ocurrir en más de un ambiente, como en casa, en el colegio y en situaciones sociales.
Ser más graves que en otros niños de la misma edad.
Empezar antes de que el niño cumpla los 7 años, si bien los síntomas de un TDAH pueden no ser reconocidos hasta que el niño es mayor.
Continuar durante más de 6 meses.
Hacer difícil el buen funcionamiento del niño en el colegio, en casa y en situaciones sociales.
Además de evaluar el comportamiento del niño, el pediatra realizará una exploración física. Es necesaria una historia médica completa para poner el comportamiento del niño en su contexto y descartar otras enfermedades que puedan afectar a su conducta. El pediatra también hablará con el niño acerca de sus actos y sentimientos. Finalmente, podrá remitir al niño a otros especialistas pediátricos si existe la sospecha de alguno de los siguientes problemas:
Retraso mental.
Trastorno del desarrollo, como problemas con el habla, problemas motores o discapacidad para el aprendizaje.
Enfermedad crónica en tratamiento con una medicación que pueda interferir con el aprendizaje.
Problemas visuales o auditivos.
Historia de abuso.
Ansiedad mayor o depresión mayor.
Marcada agresividad.
Posible enfermedad convulsiva.
Los padres deben proporcionar la máxima información sobre el comportamiento de su hijo y cómo afecta a su vida en casa, en la escuela y en otros ambientes sociales. El pediatra necesita saber qué síntomas muestra el niño, cuánto tiempo hace que aparecen y la forma en que le afectan a él y a su familia. Puede ser preciso rellenar cuestionarios o escalas de puntuaciones sobre su comportamiento.
Para un diagnóstico preciso, el pediatra necesitará información del niño desde el punto de vista del maestro y de la escuela. Los niños de 6 a 12 años pasan gran parte del tiempo diario en el colegio y los maestros proporcionan valiosas evaluaciones, ya sea verbalmente, o por escrito, de lo siguiente:
Comportamiento del niño en clase.
Patrón de aprendizaje del niño.
Duración de los síntomas problemáticos.
Forma en que los síntomas afectan al progreso escolar del niño.
Formas en que el programa de clase puede adaptarse para ayudar al niño.
Si existen otras condiciones que pueden ser afectadas por los síntomas.
Con frecuencia, el niño no muestra el mismo comportamiento en casa que en otros entornos. Otras personas que tienen contacto con el niño también pueden proporcionar información importante sobre su comportamiento.
No existen análisis ni exploraciones para el diagnóstico del TDAH. A pesar de que se ha investigado, no se ha encontrado utilidad diagnóstica en la determinación del nivel de plomo en sangre, de los niveles de hormonas tiroideas, de las pruebas de rendimiento continuado computerizado, de los estudios de imágenes cerebrales como la tomografía computerizada (TC) o la resonancia magnética (RNM), ni del electroencefalograma (EEG). En algunos casos, sin embargo, el pediatra puede solicitar estas u otras exploraciones para confirmar o descartar otras enfermedades.
EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO
Antes se pensaba que el TDAH crecería con los niños. Hoy se sabe que no tiene por qué ser así en la mayoría de los casos. Los niños con TDAH suelen mejorar cuando se hacen mayores y aprenden a manejar sus problemas. La hiperactividad normalmente desaparece hacia el final de la adolescencia. Alrededor de la mitad de los niños con TDAH seguirán siendo distraídos, tendrán cambios súbitos del estado de ánimo, un temperamento fuerte y serán incapaces de completar algunas tareas. Los niños cuyos padres les dan cariño, son comprensivos y trabajan en cooperación con los educadores en el colegio, los profesionales de la salud mental y otros médicos tienen las máximas posibilidades de convertirse en adultos con un buen funcionamiento a todos los niveles.
TRATAMIENTO
La instauración de un tratamiento apropiado del TDAH es muy importante. Los niños o adultos con TDAH que no reciben un tratamiento adecuado pueden padecer consecuencias graves, como una baja autoestima, deficiencias sociales y académicas, drogadicción y un posible aumento del riesgo de comportamiento antisocial y criminal. El tratamiento de los niños con TDAH requiere intervenciones médicas, educativas, conductuales y psicológicas. Este enfoque terapéutico integral se denomina multimodal e incluye:
Entrenamiento de los padres.
Estrategias de intervención sobre el comportamiento.
Un programa educativo apropiado.
Educación sobre el TDAH.
Asesoramiento individual y familiar.
Tratamiento farmacológico.
Las intervenciones sobre el comportamiento son un componente importante del tratamiento de los niños con TDAH. Entre ellas se encuentran el entrenamiento de la constancia, el uso del reforzamiento positivo y el aprendizaje de las técnicas de resolución de problemas, comunicación y autocontrol. Los niños, y especialmente los adolescentes, deben estar activamente implicados en los equipos de planificación escolar y tratamiento. Los planes de tratamiento deben estar hechos a la medida de las necesidades de cada individuo y familia.
El éxito escolar puede requerir toda una variedad de intervenciones. Muchos niños con TDAH pueden recibir una enseñanza estándar en la clase normal, con mínimos ajustes del entorno. Otros requerirán mayor asistencia mediante servicios educativos especiales. Estos servicios pueden realizarse dentro de la clase educativa normal o pueden precisar un lugar especial para satisfacer las necesidades de aprendizaje específicas del niño.
Farmacoterapia
Los psicoestimulantes son algunos de los medicamentos empleados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Entre ellos se encuentran metilfenidato y pemolina. Si bien estos medicamentos tienen un efecto estimulante en la mayoría de las personas, ejercen un efecto calmante en los niños con TDAH.
Otros medicamentos empleados en ocasiones para el tratamiento del TDAH son clonidina, imipramina y bupropion. En nuestro país están comercializados también cafeína, modafinilo y complejos vitamínicos del grupo B.
Los compuestos psicoestimulantes son los medicamentos más ampliamente utilizados para el tratamiento de los síndromes relacionados con el TDAH. Fueron administrados por primera vez en 1937 a niños con problemas de comportamiento y aprendizaje. Se cree que modifican los niveles de algunos neurotransmisores cerebrales. Entre el 70 y el 80% de los niños con TDAH responden positivamente a estas medicaciones. Mejoran la capacidad de atención, presentan menos impulsividad y un comportamiento más satisfactorio durante las tareas, especialmente en ambientes estructurados. Algunos niños también muestran mejorías en la tolerancia a la frustración, el cumplimiento e incluso la escritura. Asimismo, pueden mejorar las relaciones con los padres, los amigos y los maestros.
Efectos secundarios y otras particularidades
Como efectos secundarios, los psicoestimulantes pueden producir una disminución del apetito, dolor de estómago o dolor de cabeza. La pérdida del apetito puede producir pérdida de peso en algunas personas. Este efecto secundario parece ser más común en los niños. A algunos pacientes les provocan insomnio.
Para evitar algunos efectos secundarios de los psicoestimulantes, como el aumento de la frecuencia cardíaca, el dolor torácico o los vómitos, se recomienda:
Emplear la mínima dosis posible, que controle los síntomas de hiperactividad.
Tomar la medicación con los alimentos si afecta al estómago.
Planificar un régimen que permita no tomar medicación los fines de semana.
Los niños que pierden peso mientras siguen tratamiento contra el TDAH pueden recibir tentempiés extra durante el día.
Es importante tomar la medicación tal como ha prescrito el médico, no con mayor ni menor frecuencia. Es recomendable seguir las instrucciones del médico aunque pueda parecer que la medicación no funciona, si bien es aconsejable consultarle si se tienen motivos para pensar que hay ausencia de efecto.
Lo mejor es tomar la medicación de 30 a 45 minutos antes de las comidas, preferiblemente antes del desayuno y antes de la comida. Esta última dosis puede administrarse en la escuela. Si ello no es posible, se pueden emplear las formulaciones de acción prolongada. Este tipo de medicamentos no debe ser tomado a trozos, ni masticado mientras se ingiere. Las formulaciones de acción prolongada se toman una sola vez al día, preferiblemente antes del desayuno.
Es importante saber que algunos de los tratamientos farmacológicos que se emplean en el tratamiento del TDAH son «fármacos de especial control médico», para los que existen condiciones específicas de prescripción y dispensación.
Si bien la medicación empleada para el tratamiento del TDAH ha demostrado mejorar la capacidad del paciente para realizar tareas específicas, como prestar atención o tener un mayor autocontrol en ciertas situaciones, todavía no ha sido posible confirmar si puede mejorar aspectos más generales de la vida, como las relaciones o las técnicas de aprendizaje y lectura.
Las personas con TDAH son visitadas con periodicidad por su médico. Durante estos controles, el médico se informa de lo que los padres tienen que decir acerca de su hijo con TDAH. Se pueden realizar interrupciones del tratamiento después de un tiempo en que la medicación se haya mostrado eficaz, para ver si sigue siendo necesaria. El mejor momento para realizar estas interrupciones suele ser el de las vacaciones escolares. La duración del tratamiento farmacológico es variable de un paciente a otro. Algunos pacientes pueden necesitar solamente un tratamiento corto de uno o dos años, mientras que otros lo necesitan durante años. En algunos casos, el TDAH puede continuar durante la adolescencia y la edad adulta (tabla V).
Facilitar la adherencia al tratamiento
Es muy importante ayudar a los niños y adolescentes a que se sientan cómodos con una medicación que deben tomar diariamente. Pueden pensar que la obligación de medicarse les hace diferentes de sus compañeros de clase o que les pasa algo muy grave. La Children and Adults with Attention Deficit Disorders (organización de Niños y Adultos con Trastornos por Déficit de Atención o CHADD en sus siglas inglesas) es una prestigiosa institución dedicada a las personas con trastornos de atención, que sugiere varias formas en las que los padres y los maestros pueden ayudar a los niños a la hora de considerar su medicación de manera positiva:
Comparar las pastillas con las gafas, correctores dentales y medicamentos antialérgicos empleados por otros niños de la clase. Explicar que las medicinas son simplemente una herramienta para ayudarles a concentrarse y prestar atención.
Subrayar la suerte que tienen los niños de que su problema tenga tratamiento.
Estimularlos a identificar formas en las que la medicación facilita que hagan las cosas que son importantes para ellos, como hacer amigos, tener éxito en el colegio o jugar.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Barkley R. A new look at ADHD: Inhibition, time, and self-control [documento en vídeo]. New York: Guilford, 2000.
Barkley R. Taking charge of AD/HD: The complete authoritative guide for parents. New York: Guilford, 2000.
Dendy SAZ. Teaching teens with ADD and ADHD: A quick reference guide for teachers and parents. Bethesda: Woodbine House, 2000.
Fowler M. Maybe you know my kid: A parent's guide to identifying, understanding, and helping your child with ADHD. 3rd ed. New York: Citadel, 1999.
Fowler M. Maybe you know my teen: A parent's guide to helping your adolescent with attention deficit hyperactivity disorder. New York: Broadway Books, 2001.
National Institutes of Health. Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder. NIH Consensus Statement [documento electrónico] 1998; 16(2):1-37. Disponible en: odp.od.nih.gov/ consensus/cons/110/110_statement.htm
Wodrich DL. Attention deficit hyperactivity disorder: What every parent wants to know. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes, 2000.