La gama de papillas de cereales que existe en el mercado farmacéutico es amplia, dado que continuamente la industria está trabajando sobre nuevos ingredientes que aportan beneficios a la salud del niño, obteniendo así productos diferentes que se adaptan a la normativa española y europea sobre alimentación infantil. Al farmacéutico le interesa conocer su composición mayoritaria y sus indicaciones especiales, así como la mejor manera de utilizarlas.
NECESIDADES ALIMENTARIAS DURANTE LA INFANCIA
Hasta el sexto mes de vida la leche materna cubre todos los requerimientos del lactante, pero a partir de entonces es conveniente iniciar la alimentación complementaria. La papilla de cereales suele ser el primer alimento que toma el niño después de la leche o fórmula adaptada, aunque su preferencia respecto a otros alimentos (frutas, verduras o carnes) no tiene una razón científica, sino que obedece a las pautas marcada por los hábitos alimentarios o culturales.
En cualquier caso, sí hemos de tener en cuenta que toda nueva introducción de un determinado alimento se debe realizar separadamente y en cantidad progresiva, tanto para comprobar su tolerancia como para tratar de que el niño se acostumbre a los nuevos sabores. No olvidemos que para los niños con edades comprendidas entre 6 y 12 meses el aporte recomendado de leche es de 500 ml al día (cantidad necesaria para la formación del esqueleto en esta fase del desarrollo), dato que hay que tener muy en cuenta si se va a recomendar papillas enriquecidas con leche, pues conviene comprobar si es cierto que con las cantidades indicadas por el fabricante se consigue dicho aporte recomendado.
Por otro lado, como la capacidad para excretar sodio no está totalmente desarrollada a los 6 meses de edad (aunque ya para entonces el bebé habrá multiplicado por 5 la que tenía al nacer) una ingesta de este elemento superior a 80-100 mEq/día puede representar un peligro para el balance hídrico.
CARACTERÍSTICAS DE LOS CEREALES
El término «cereales» hace referencia a las plantas gramíneas y a sus frutos maduros, enteros, sanos y secos. También al alforfón o trigo sarraceno, que pertenece a la familia de las poligonáceas. Se consideran útiles para la alimentación las especies que se detallan en la tabla I, aunque la reglamentación legal que existe para cada una de ellas determina sus especificidades en relación con el consumo humano. En todos los casos se trata de especies herbáceas cuyos frutos (llamados cariópsides) tienen las cubiertas soldadas a las semillas.
La cebada es probablemente el primer cereal cultivado sistemáticamente por el hombre y ya era conocida por los sumerios y asirios 5.000 años antes del inicio de nuestra era. Del trigo se han cultivado a lo largo de la historia diferentes especies. Actualmente el 10% del total cultivado es Triticum durum y se han extendido los cultivos de los llamados trigos blandos o candeales (Triticum vulgar y Triticum aestivum). El arroz se conoce desde hace más de 5.000 años en la zona tropical suboriental de Asia y el maíz en Centroamérica y Sudamérica. El mijo ha sido cultivado en las regiones subtropicales de Asia y África. Existe una gran diferencia entre el mijo genuino y el sorgo.
El centeno y la avena han sido siempre considerados como plantas de cultivo secundario, si bien tienen la importante característica de resistir climas desfavorables. Desde hace unos años la ingeniería genética trata de combinar las cualidades panificables del trigo con la resistencia del centeno pero el triticale (híbrido creado por el hombre a partir del trigo y el centeno) aún no cubre estas expectativas.
Todos están compuestos fundamentalmente por hidratos de carbono, siendo el mayoritario el almidón, en cuya molécula hay entre 250 y 1.000 unidades de glucosa formando largas cadenas. De todos ellos, la avena, la cebada y el centeno son los que tienen menor contenido en almidón, pero son ricos en polisacáridos no amiláceos.
Las proteínas que contienen son de menor calidad que las procedentes de los animales. Su contenido en lípidos es pobre, siendo la avena el cereal más rico en ellos.
El endospermo amiláceo es la fuente de la harina. Sus células de finas paredes están llenas de gránulos de almidón que se encuentran inhibidos en una matriz formada principalmente por proteínas. Una porción de ellas son las proteínas del gluten, que están presente en trigo, centeno, cebada y avena. Son las causantes de la enfermedad celíaca.
ENFERMEDAD CELÍACA
La enfermedad celíaca (EC) se define como una enteropatía producida por intolerancia permanente al gluten, que mejora al eliminarlo de la dieta y vuelve a aparecer cuando se lo reintroduce. Por eso, aunque el tratamiento es exclusivamente dietético, con supresión del gluten de la dieta, hasta que no se recupere la mucosa intestinal es necesario tratar las deficiencias nutricionales asociadas.
Consiste en una atrofia intensiva de las vellosidades intestinales cuya consecuencia es la disminución de la superficie de absorción. Se manifiesta clínicamente con una diarrea crónica con malabsorción global de todos los nutrientes, con lo cual la disminución del crecimiento no es más que una consecuencia. Cuando el gluten es ingerido precozmente y el tiempo de evolución sin tratamiento se prolonga, el cuadro general del paciente es más alarmante y pueden desencadenarse también intolerancias a los disacáridos (especialmente lactasa, por pérdida de la actividad lactásica del borde en cepillo) e incluso sensibilizaciones a distintas proteínas (vacunas, fundamentalmente). En ciertas ocasiones, lactantes pequeños y desnutridos complican sus cuadros con episodios de gastroenteritis que les conducen a graves descompensaciones hidroelectrolíticas y metabólicas).
Aún no se tiene claro en qué circunstancias se puede hablar de curación, motivo por el que, en principio, la supresión del gluten ha de mantenerse hasta la maduración de la mucosa. La persistencia o no de la enfermedad se determina con una prueba de provocación que solamente es posible realizar en niños mayores de seis años, ya que la respuesta de un intestino aún inmaduro podría provocar una recaída clínica importante.
La introducción precoz de gluten podría ocasionar una temprana aparición de la enfermedad con exacerbación del cuadro clínico en niños predispuestos. Por este motivo se recomienda no introducir el gluten en la dieta de los niños menores de ocho meses.
PAPILLAS DE CEREALES
En 1981, la Sociedad Europea para la Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (actualmente también para la Hepatología) publicó las Recomendaciones para la composición de una leche de continuación y beikost, con la finalidad de facilitar unas pautas actualizadas relativas a la nutrición de los lactantes sanos. En dicha publicación se relatan las diferentes recomendaciones justificándolas desde el punto de vista científico y tecnológico. La tabla II las recoge y a continuación se comentan las más relevantes:
Almidón
El contenido de almidón de los cereales, para ser aprovechado por el organismo humano, ha de ser fraccionado por el proceso de digestión. Como en los niños menores de un año el aparato digestivo no está completamente desarrollado, es necesario que las papillas de cereales sean sometidas a un tratamiento tecnológico apropiado que permita su fácil digestión, así como una adecuada dispersión en agua, leche u otros líquidos. Para ello pueden ser tratadas con calor (precocción o tostado) o bien por enzimas. Ambos procesos favorecen la digestibilidad, al conseguir moléculas de dextrina (formadas por cadenas más cortas de glucosa), que a la vez hacen posible disminuir el tiempo de cocción necesario para preparar la papilla o incluso eliminarlo, obteniendo así las papillas instantáneas.
Para su elaboración se pueden utilizar como ingredientes todos los cerales, ciertas raíces (arrurruz y tapioca), así como semillas (cacahuetes, sésamo o soja ). Pueden ser simples (elaboradas a base de un único tipo de cereal) o complejas, y se les puede añadir azúcar, miel, cacao, leche, verduras, frutos secos y frutas.
Energía
La cantidad de energía que aportan las papillas de cereales está sujeta a variaciones que dependen del porcentaje de almidón contenido y de los ingredientes añadidos, y no existe base científica para formular recomendaciones exactas en cuanto a su densidad energética.
Proteínas
La cantidad recomendada de proteínas oscila entre 1 y 3 gramos por 100 kcal. En los casos de papillas que se describen «con leche» o «enriquecidas con proteínas», la proporción proteica no debe de ser inferior a 3,75 gramos por 100 gramos.
Gluten
Dado el hecho comprobado de que la introducción precoz de gluten podría ocasionar una temprana aparición de la enfermedad con exacerbación del cuadro clínico en niños predispuestos, la etiqueta de cada producto debe indicar el tipo de cereales contenido en él y la presencia o ausencia de gluten.
Hidratos de carbono
Las recomendaciones referentes a los hidratos de carbono se refieren a que no podrán ser añadidos más de 7,5 gramos por 100 kcal de azúcar, salvo en los productos enriquecidos con leche o con proteínas, en los cuales la concentración máxima de suplemento no excederá de 5 gramos por 100 kcal. Cuando el producto manufacturado contiene azúcar, las instrucciones para el uso deben incluir la advertencia de que no hay que añadir más azúcar en el momento de la preparación.
Sodio
En cuanto al sodio, no conviene rebasar la cantidad de 0,4 mEq/100 kcal para productos preparados a partir de cereales y no exceder de 4,2 mEq/10 kcal para los suplementados con leche, dado que la leche de vaca es una fuente importante de sodio. En cualquier caso, la concentración de sodio en el producto listo para el consumo no debe exceder de 4,2 mEq/100 kcal.
Calcio
Se recomiendan 100-150 mg/100 kcal para productos que contengan leche o estén enriquecidos con proteínas. Y es que los cereales contribuyen de modo relativamente poco importante a la ingesta de calcio por parte del lactante.
Hierro
No se especifican recomendaciones para el hierro, pues su adición no es un método fiable para lograr el enriquecimiento de la dieta en este elemento.
Vitaminas
La contribución de las papillas a base de cereales a la ingesta total de vitaminas es pequeña en comparación con la leche y otras formas de beikost. Excepto en el caso de la tiamina, cuyo requerimiento (0,5 mg/día) sólo se cubriría en un 80% con una dieta exenta de cereales. Pero dado que su riqueza en la harina es mucho menor que en los granos, debido a que gran parte se pierde en los procesos de extracción, se justifica su suplementación hasta el contenido inicial de grano.
Aditivos
Por lo que se refiere a los aditivos y contaminantes, se admite la lista de aditivos autorizados por razones tecnológicas tal y como se especifica en el Codex Alimentarius para alimentos a base de cereales. La tabla III recoge la composición de los cereales.
Etiquetado
Es importante especificar en la etiqueta la naturaleza de los cereales contenidos y advertir claramente sobre la presencia del gluten. La indicación «exento de gluten» se aplica a los productos en los cuales la concentración residual de proteínas procedentes de trigo, cebada o avena usadas en su fabricación es inferior a 0,3 gramos por 100 gramos de cereales. En ella además deben aparecer las instrucciones referentes al modo de preparación, el uso y las condiciones de conservación antes y después de abrir el envase.
Si no contienen ni leche ni proteína láctea, se ha de indicar en la etiqueta la necesidad de usarla para preparar el alimento. Las que llevan leche o están enriquecidas con proteínas mencionarán en el envase la leyenda «para preparar sin leche». Cuando el producto contiene azúcar, las instrucciones para el uso deben incluir la advertencia de que no se debe añadir más azúcar en el momento de la preparación y tampoco a la leche.
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE PAPILLAS
Los cereales pueden incorporarse al biberón a partir del quinto mes, en una concentración de entre el 3 y el 5%, cantidad que se irá aumentando progresivamente hasta el 10-12%, que es la proporción necesaria para obtener la consistencia usual de una papilla. Como ya se ha señalado, conviene comenzar con los cereales sin gluten y no introducirlo antes de los 8 meses de edad.
La consistencia de una papilla está determinada por el contenido de almidón, del cual depende la capacidad de hinchamiento de una harina. Así, para obtener una papilla tan espesa como para tomarla con cuchara se necesitan entre 7 y 8 gramos de almidón por 100 ml de líquido. Para prepararla líquida necesitamos entre 4 y 5. También conviene tener en cuenta que cuanto mayor es el contenido en azúcar, mayor cantidad de polvo se necesitará para conseguir una consistencia espesa, con lo cual mayor será su densidad energética. Por otro lado, necesitamos mayor cantidad de polvo si usamos una papilla enriquecida con leche y la reconstituimos con agua, pero su valor energético final será el mismo que el de una papilla que se reconstituye con fórmula adaptada. No ocurre así cuando están enriquecidas con frutas o verduras, pues necesitamos más cantidad para obtener la misma consistencia y sí aumenta el valor energético.
Otro aspecto negativo consecuente de una gran riqueza en azúcar se traduce en el supuesto siguiente: cuanto más líquida se obtenga una papilla preparada según las instrucciones del fabricante más probable será que la madre aumente la cantidad de producto y con ello el valor energético de la dieta.
Para la correcta preparación de una papilla conviene seguir las instrucciones del fabricante. Ahí es donde la oficina de farmacia puede desarrollar una labor educadora más completa, previniendo la sobrealimentación de los lactantes y recomendando las papillas que a nuestro entender cubren mejor las necesidades de cada bebé. Actualmente, la amplia gama de productos existente en el mercado (ricos en fibra, con bífidus, en presentaciones diversas, etc.) nos permite dar una respuesta personalizada a todos nuestros clientes (tabla IV). De esta manera lograremos diferenciarnos por calidad de servicio de los establecimientos competidores.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Belitz HD, Grosch W. Química de los alimentos. Zaragoza: Acribia, 1982.
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Comité de Nutrición ESPGAN. Pautas sobre nutrición infantil. Recomendaciones para la composición de leche de continuación y beikost. Acta Paediatrica Scandinavica 1981;Suppl 287.
Hernández Rodríguez. Nutrición infantil. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1993.