La falta de tesorería en las comunidades autónomas se debe principalmente a dos causas: la falta de recaudación de impuestos y la adopción de un nuevo sistema de financiación a partir de 2011
En los primeros meses de 2011 se han cumplido todas las previsiones de contención de la factura farmacéutica pública y, sin embargo, los problemas continúan porque las comunidades autónomas (CC.AA.) se encuentran sin recursos para el pago de la factura de los medicamentos dispensados en las farmacias. Ninguna cifra de reducción del gasto es suficiente porque falta tesorería, y en esta situación algunas CC.AA. tratan de imponer medidas desesperadas al margen de la legislación estatal. Comienzan a producirse retrasos en los pagos y la cohesión del modelo se resquebraja. Esta es la situación que nos está tocando vivir y en este artículo se analizan las causas y se apuntan soluciones para el mantenimiento de un nivel básico de asistencia farmacéutica, en un modelo de farmacia que funciona y que se está viendo seriamente amenazado si no se toman las medidas adecuadas garantizar su mantenimiento y sostenibilidad.
Objetivos de contención cumplidos
El conjunto de medidas que proceden de los Reales Decretos-Leyes 4 y 8/2010 y de la última orden de precios de referencia está haciendo que se cumpla, e incluso se supere, el objetivo de contención de la factura farmacéutica. Es cierto que el crecimiento de las recetas se mantiene en torno al 5% pero la caída en el gasto de medicamentos se manifiesta en unas cifras hasta ahora desconocidas y que apuntan a una reducción a fin de año superior a los dos dígitos (fig. 1).
Fig. 1. Evolución de la factura farmacéutica pública en el primer cuatrimestre de 2011 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
En términos generales, al cumplimiento de este objetivo están contribuyendo parcialmente una mayor utilización de los medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia y la dispensación de los medicamentos de mayor precio en hospitales pero, sobre todo, la desproporcionada aportación que supone el 7,5% de las ventas, que afecta a casi el 80% de los medicamentos que no se encuentran en el sistema de precios de referencia, y el resto de deducciones que se practican a las farmacias.
La dispensación de medicamentos en hospitales es una medida que produce el espejismo de que se gasta menos a través de recetas. Está siendo utilizada de forma dispar por las CC.AA., ya que saben que en algún momento esos medicamentos deberán pagarse con intereses, que podrían superar incluso los márgenes de la distribución y la farmacia. La figura 2 muestra el número de medicamentos que se dispensan en hospitales en cada comunidad autónoma que, como puede verse, es muy variable, como es también muy variable la cifra de lo que cada comunidad ha detraído de la prescripción en recetas.
Fig. 2. Número de principios activos que se dispensan en hospitales Fuente: Observatorio del medicamento de FEFE.
Presupuestos suficientes
Los presupuestos aprobados por los parlamentos autonómicos, que inicialmente podían parecer insuficientes en algunas CC.AA., pueden llegar a cumplirse holgadamente si continúa la caída en el gasto de los primeros meses del año 2011. Sin embargo, sigue faltando dinero por una causa desconocida hasta ahora: la falta de recaudación que procede del nuevo sistema de financiación de las CC.AA. y la imposibilidad de muchas de ellas para emitir deuda. Para hacer frente a esta situación sólo queda acumular facturas e incumplir los compromisos de pago.
Con la hipótesis conservadora de que a finales de 2011 se registre una reducción de la factura farmacéutica de un 8%, diez CC.AA., además de Ceuta y Melilla, habrían presupuestado la prestación farmacéutica de una forma realista, como es el caso de Madrid, e incluso algunas con un claro exceso presupuestario como son: Aragón, Castilla y León, Extremadura, País Vasco, Ceuta y Melilla1.
De las siete CC.AA. en las que se aprecia déficit presupuestario la más comprometida es Canarias (más de tres meses de déficit), a la que siguen la Comunidad Valenciana (más de dos meses), Cataluña y Castilla-La Mancha (1,5 meses de déficit) (tabla I). El caso más evidente de que no basta con haber presupuestado de forma realista es Murcia, que ha manifestado la imposibilidad de pagar en los próximos seis meses y ha llegado a pedir a los farmacéuticos que avalen con su patrimonio créditos bancarios, aunque al final se ha conseguido un mes sin aval.
Falla la tesorería
La falta de tesorería en las CC.AA. se debe principalmente a dos causas: la falta de recaudación de impuestos y la adopción de un nuevo sistema de financiación a partir de 2011. Se suele olvidar que los presupuestos públicos tienen dos partidas fundamentales: los ingresos y los gastos. Los ingresos hasta ahora han sido una cifra bastante estable, que procedía de la recaudación de impuestos de la que participan las CC.AA., pero esta cifra tiene que ver con la actividad económica y el consumo, que han sufrido un enorme impacto por la crisis económica. La otra cuestión es el nuevo sistema de financiación aceptado en el Consejo de Política Fiscal y Financiera, que consiste en enviar a las CC.AA. lo que les corresponda de recaudación de forma mensual o trimestral y no como se había hecho en el pasado, adelantando cantidades a regularizar en el futuro2. Precisamente esa regularización habrá de hacerse en 2013 y en este momento les toca a las CC.AA. devolver al Estado más de 6.000 millones de euros.
Además, queda por cancelar una deuda mucho más opaca con proveedores y suministradores que se estima en unos 8.000 millones de euros, que se deben a la industria farmacéutica y de productos sanitarios y que se tendrán que pagar con altos intereses, porque se les aplicará la llamada «ley de morosidad», de la que no se libran las administraciones públicas. También se repite machaconamente que nuestro sistema sanitario arrastra una deuda de unos 15.000 millones de euros, cuyos intereses anuales son del orden de 1.000 millones de euros. Se supone que esta cifra contiene los 8.000 millones de la industria farmacéutica y de productos sanitarios, a la que habría que añadir la del resto de suministradores del sistema sanitario.
Éstos son los hechos, y ante ellos habrá que adoptar soluciones realistas por muy dolorosas que resulten. Cataluña, que tuvo sus elecciones en el año 2010, ha iniciado lo que muchas otras CC.AA. tendrán que hacer a partir de ahora, ya que ningún partido político quiere hablar de copagos, ni siquiera de actualizar la aportación de los beneficiarios en los medicamentos3.
Medidas drásticas y descoordinadas
Lo hemos visto a principios de año en Galicia con la publicación de una ley y un decreto que permitían crear un «catálogo priorizado» de medicamentos, excluyendo los más caros y recientes de cada grupo. La ley está recurrida en el Tribunal Constitucional por el Gobierno y el decreto, por Farmaindustria, los colegios de farmacéuticos y la Federación Empresarial de Farmacéuticos Gallegos (FEFGA) en el Tribunal Superior de Justica de Galicia.
En Castilla-La Mancha y otras CC.AA. se ha cerrado la posibilidad de prescripción de determinados principios activos en los sistemas de prescripción electrónica y en Andalucía se ha intentado hacer participar a los farmacéuticos en un nuevo concierto en el que sólo se podría prescribir y dispensar los medicamentos que hubiesen resultado ganadores de un proceso de licitación. En este último caso la selección de medicamentos se centraría en aquéllos que ofreciesen un mayor descuento al Servicio Andaluz de Salud, haciendo caso omiso de la legislación estatal sobre financiación de medicamentos y los derechos de los pacientes.
Estas acciones descoordinadas, y que en muchos casos atentan contra la legislación vigente y los derechos de los pacientes, están haciendo que los laboratorios reaccionen y hagan propuestas al Ministerio que podrían acabar en profundas modificaciones de la Ley de Garantías del año 2006, particularmente en lo que se refiere al sistema de precios de referencia y la sustitución de medicamentos por el farmacéutico, eso sí, a cambio de ofrecer que no exista un período transitorio para igualar los precios de los medicamentos que pierden la patente a los de los genéricos4.
En este clima convulso comienzan a plantearse acciones de futuro para hacer asumible el coste de la asistencia farmacéutica en el contexto de falta de recursos de las CC.AA.. Los copagos y la actualización de la aportación de los beneficiarios son rechazados por todos los partidos políticos, así que ya sólo queda la reducción de la cartera de servicios, algo que se ha planteado antes de las elecciones del 22 de mayo en Cataluña y que comienzan a plantearse el resto de las CC.AA., ahora en su mayoría gobernadas por el Partido Popular.
Dónde y cómo reducir en sanidad y farmacia
Dado que una de las mayores partidas del gasto sanitario son los salarios del personal, la reducción de gastos más importante tiene que afectar a esta partida, aunque se reduzcan los horarios de atención sanitaria, se alarguen las listas de espera y se prescinda del personal interino y contratado. Las nuevas inversiones también se verán afectadas y se presionará en los Conciertos con entidades de asistencia sanitaria privada hasta límites que pueden hacer peligrar su supervivencia. En lo que se refiere a las farmacias y a los suministradores de bienes y servicios, la tentación de todos los gestores es alargar los pagos, pero se van a encontrar con la citada Ley de Morosidad5 que afecta a las administraciones públicas y establece plazos para el pago tras la presentación de la factura. Estos plazos son de 50 días en 2011; de 40 en 2012 y de 30 en 2013, para que no comiencen a devengarse intereses que pueden duplicar el «interés legal».
Otra tentación en la que caen todos los gestores poco enterados es considerar a las farmacias suministradores, cuando realmente nada tienen que ver con esa figura, ya que su actuación es obligada en la dispensación, y los farmacéuticos se limitan a subrogarse en el pago del derecho que tienen los pacientes a recibir asistencia farmacéutica. En el caso de un suministrador normal su actividad es libre -puede suministrar o no- y no recae sobre él, sino sobre la Administración, satisfacer el derecho de los pacientes a recibir otro tipo de asistencia, ya sea en atención primaria, especializada u hospitalaria.
Soluciones para el gasto público en medicamentos
Descartado el establecimiento de copagos, e incluso de una más que necesaria actualización de la aportación de los beneficiarios, sólo queda reducir la oferta de medicamentos financiados con unos criterios realistas y que eviten los problemas de este tipo de operaciones en el pasado.
Los criterios que deben tenerse en cuenta para una desfinanciación no traumática son: que se debe actuar sobre grupos terapéuticos completos, sin ofrecer el menor resquicio a la supervivencia de un medicamento financiado para una indicación similar. Las experiencias del pasado tienen que servir de lección ya que, por ejemplo, se desfinanciaron algunos antiácidos baratos y se mantuvieron los de mayor precio, con lo que el gasto subió de forma inmediata. En ningún caso debe tratarse de medicamentos para enfermedades crónicas, sino más bien para aquellos procesos pasajeros en los que se utilizan los medicamentos de forma ocasional, y en los que hay suficiente competencia en el mercado para que no se produzca un aumento rápido de los precios.
Otra operación que habría que plantearse seriamente es que el Estado se haga cargo de una lista de medicamentos esenciales adaptada a nuestro nivel de desarrollo, en las condiciones actuales de financiación y aportaciones, complementada con la utilización de nuevos medicamentos en condiciones diferentes, ya sea de reembolso, justificaciones adicionales en la prescripción, o exigencia de diagnóstico individualizado.
El otro gran apartado son las medidas sobre los productos y su reembolso a cargo del organismo regulador, en relación directa con la aportación que hacen los beneficiarios. El resultado final de una acción decidida de exclusión de todos los medicamentos sintomáticos y de uso ocasional no tiene necesariamente que ser perjudicial para la industria farmacéutica o las oficinas de farmacia, ya que en la industria pesará la libertad de precios, y en las oficinas de farmacia el mantenimiento del margen sin las deducciones que padecemos desde el año 2000. El papel del farmacéutico se puede ver potenciado porque los medicamentos desfinanciados van a comenzar a tener una importancia creciente. Y si todo esto sucede, no habrá otra forma de conseguir una receta de antigripales, polivitamínicos y analgésicos complejos si no es acudiendo a la oficina de farmacia y dejándose aconsejar por el farmacéutico.
El cambio de cultura que supone tener que pagar por algunos medicamentos también es favorable, porque confiere un valor diferente a estos medicamentos y también a la actuación del farmacéutico en la sociedad. No se trata con esto de promover de forma incondicional la exclusión de medicamentos. Lo correcto sería valorar sus aspectos positivos con visión de futuro, en el marco de una sociedad desarrollada y alejada de planteamientos estatalizadores y paternalistas en lo que se refiere al consumo de medicamentos y al uso de los servicios sanitarios en general. La consecuencia, por tanto, que puede extraerse es que, excepto en algún caso, las listas no van a ser demasiado dañinas para la industria o para la oficina de farmacia, aunque sí pueden serlo inicialmente para los consumidores, que comenzarán a valorar de otra forma los servicios esenciales que reciben.
Conclusión
Los tiempos apuntan al fin de un mercado farmacéutico tal como el que ahora conocemos, en el que es posible conseguir cualquier medicamento mediante una receta de la Seguridad Social, que en el peor de los casos nos costará un 40% de su valor. Es casi seguro que en los próximos años muchos medicamentos no tendrán un sustituto financiable en el sistema público y los consumidores tendrán que acostumbrarse a pagar todo aquello que se juzgue socialmente innecesario6. Las consecuencias de estas modificaciones son muy importantes porque suponen un cambio de cultura en lo que a los medicamentos se refiere y una transformación del mercado farmacéutico, que no tiene necesariamente por qué contraerse.
Se ha dicho que en España el mercado de especialidades publicitarias no termina de despegar porque siempre existe un medicamento con la misma composición que es mucho más barato a través de receta de la Seguridad Social. Esto ha creado un hábito en muchos consumidores, que encuentran aberrante gastar en medicamentos cuando los pueden obtener en cualquier caso de forma gratuita o, al menos, con un importante descuento. Pero, junto a esto que puede ser una noticia favorable, va a ocurrir que un buen número de medicamentos, por su composición, no podrán ser clasificados como publicitarios y tampoco se podrán prescribir a cargo del Sistema Nacional de Salud, aunque requerirán receta médica para su dispensación. El Real Decreto de Receta Médica7 contempla esta posibilidad y es muy conveniente que se sigan prescribiendo en el Sistema Público, aunque no se financien.
Muchos países han recurrido al control de la prescripción, dentro de las políticas que actúan sobre la demanda de medicamentos.
El otro gran apartado son las medidas sobre los productos y su reembolso a cargo del organismo regulador, en relación directa con la aportación que hacen los beneficiarios.
El resultado final de una acción decidida de exclusión de todos los medicamentos sintomáticos y de uso ocasional no tiene necesariamente que ser perjudicial para la industria farmacéutica o las oficinas de farmacia, ya que en la industria pesará la libertad de precios, y en las oficinas de farmacia el mantenimiento del margen sin las deducciones que padecemos desde el año 2000. El papel del farmacéutico se puede ver potenciado porque los medicamentos desfinanciados van a comenzar a tener una importancia creciente.
Y si todo esto sucede, no habrá otra forma de conseguir una receta de antigripales, polivitamínicos y analgésicos complejos si no es acudiendo a la oficina de farmacia y dejándose aconsejar por el farmacéutico.
El cambio de cultura que supone tener que pagar por algunos medicamentos también es favorable, porque confiere un valor diferente a estos medicamentos y también a la actuación del farmacéutico en la sociedad. No se trata con esto de promover de forma incondicional la exclusión de medicamentos. Lo correcto sería valorar sus aspectos positivos con visión de futuro, en el marco de una sociedad desarrollada y alejada de planteamientos estatalizadores y paternalistas en lo que se refiere al consumo de medicamentos y al uso de los servicios sanitarios en general. La consecuencia, por tanto, que puede extraerse es que, excepto en algún caso, las listas no van a ser demasiado dañinas para la industria o para la oficina de farmacia, aunque sí pueden serlo inicialmente para los consumidores, que comenzarán a valorar de otra forma los servicios
Notas
1. Es posible que en estas CC.AA. se hayan querido regularizar déficits de años anteriores.
2. En el nuevo sistema, las CC.AA. tendrán que pagar en el año 2013 más de 6.000 millones de euros al Estado por adelantos que no se corresponden con los ingresos de los años 2009 y 2010.
3. Sólo los consejeros de Sanidad de Castilla y León y Madrid han mostrado algún interés por actualizar la aportación de los beneficiarios.
4. Esta operación se ha valorado en más de 500 millones de euros de ahorro para el Sistema Nacional de Salud.
5. Ley 3/2004, que establece, en su artículo 7, que el interés de demora será «la suma del tipo de interés aplicado por el Banco Central Europeo a su más reciente operación principal de financiación efectuada antes del primer día del semestre natural de que se trate más siete puntos porcentuales».
6. La Ley de Garantías contiene todas las previsiones al respecto en su artículo 89.
7. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.