Objetivos generales
Actualizar los conocimientos del farmacéutico sobre el manejo del paciente asmático desde la perspectiva de la optimización de los resultados del tratamiento prescrito por el médico: identificación de riesgos, problemas relacionados con la medicación, uso correcto de dispositivos de inhalación, pautas de prevención de crisis, etc.
Objetivos específicos
Al término de este curso, el farmacéutico participante debería:
• Disponer de un conocimiento adecuado del asma como entidad clínica.
• Poder asesorar al paciente que así lo requiera sobre las particularidades y/o el desarrollo de las principales pruebas que se emplan para lograr un diagnóstico.
• Poder realizar una dispensación informada de la medicación para el paciente asmático, que cubra aspectos importantes como las contraindicaciones, las interacciones o las precauciones.
• Saber cómo instruir al paciente sobre el uso adecuado de los medicamentos prescritos para garantizar su eficacia y seguridad.
• Tener unas pautas para realizar el control de la eficacia y la seguridad de los tratamientos.
• Poder llevar a cabo tareas de farmacovigilancia respecto a tratamientos antiasmáticos.
Metodología
El curso se articula en 6 temas, que se publican en Farmacia Profesional en 2012, también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. La inscripción es gratuita para suscriptores.
Evaluación
El período de autoevaluación (activación de cuestionarios electrónicos) se inicia el 10 de abril de 2012 y finaliza el 11/04/2013. Para realizar los test de autoevaluación de cada tema (10 preguntas con respuesta múltiple y una sola correcta para cada uno de los 5 temas), es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso, es preciso responder correctamente al 80% del total de preguntas. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas y el alumno podrá descargarse el diploma.
Sumario
1. Asma. Introducción. Descripción. Epidemiología. Etiopatogénesis. Sintomatología. Pruebas diagnósticas. Clasificación. Medidas preventivas. Tratamiento.
2. Tratamiento farmacológico del asma (I): glucocorticoides inhalados.
3. Tratamiento farmacológico del asma (II): broncodilatadores adrenérgicos.
4. Otros datos relativos al seguimiento (y III). Retirada del medicamento. Olvido de tomas. Control de efectividad y seguridad.
5. Dispositivos para la administración de medicamentos por inhalación. Inhaladores presurizados. Cámaras de inhalación. Sistemas de inhalación de polvo seco. Nebulizadores.
6. Farmacovigilancia.
Inicio online de este curso: 10/04/2012 en www.dfarmacia.com. Finalización: 11/04/2013.
Tema 5
Los medicamentos complejos en el asma Dispositivos para inhalación
La administración de fármacos por vía inhalatoria cobra cada vez más importancia, gracias sobre todo al desarrollo de nuevos fármacos y dispositivos de inhalación. Frente al nuevo panorama de posibilidades, el farmacéutico debe instruir al paciente sobre las características y el modo de empleo de los diferentes dispositivos de forma clara para que se haga un uso idóneo del tratamiento.
La vía inhalatoria es la más idónea y utilizada para la administración de fármacos en el asma. Las posibilidades de utilización de fármacos por esta vía, clásicamente centrada en los broncodilatadores y antiinflamatorios, se está ampliando hacia nuevos productos y a otras patologías que afectan al aparato respiratorio (por ejemplo pentamidina y sida, antibióticos y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Los dispositivos disponibles son numerosos y cubren una amplia gama de posibilidades: cartuchos presurizados (CP), inhaladores de polvo seco, cámaras espaciadoras, nebulizadores, etc.
La administración de principios activos por vía inhalatoria presenta ventajas e inconvenientes. Entre las primeras, cabe destacar que el medicamento llega directamente al lugar de acción. Por lo tanto, es previsible que hagan falta menores cantidades de fármaco, el tiempo de respuesta sea menor y se produzcan menos efectos secundarios. Además, se evita el efecto de primer paso.
Entre los inconvenientes, destacan dos. En primer lugar, y como consecuencia del asma, existe una broncoconstricción, por lo que el medicamento tendrá dificultades para llegar al lugar de acción. Además, hay un importante riesgo de pérdida de eficacia debida a la incorrecta utilización, atribuible al desconocimiento de los pacientes sobre el uso adecuado de los dispositivos.
No se debe olvidar nunca que estos aparatos requieren el aprendizaje de una técnica específica y si no se consigue que el paciente la domine, se va a comprometer seriamente su efectividad. Por este motivo, todos los dispositivos para inhalación forman parte del gran grupo conocido como medicamentos complejos.
La necesidad de educar al paciente en el manejo de los dispositivos exige un aprendizaje previo por parte de todos los profesionales sanitarios implicados en su utilización, incluido el farmacéutico y su equipo, quienes desde la farmacia pueden detectar, además, problemas asociados a una técnica de inhalación incorrecta.
Otro aspecto importante que el farmacéutico debe conocer es el referente a la compatibilidad entre los inhaladores presurizados y las cámaras de inhalación disponibles en el mercado.
Dado que estos conocimientos sobre los dispositivos de inhalación son uno de los pilares básicos de la atención farmacéutica en el asma, hemos optado por dedicarles un capítulo específico en este curso de formación.
Tipos de dispositivos para inhalación
Los dispositivos empleados se dividen en dos grandes grupos: CP y dispositivos de polvo. Además, y fuera de estos dos conjuntos, en el momento de redactar este artículo está comercializado el dispositivo Respimat.
1. Cartuchos presurizados
Generan un aerosol constituido por partículas de diferentes tamaños que oscilan entre 2 y 4 µm de diámetro. Están constituidos por tres elementos (fig. 1):
Fig. 1. Cartucho presurizado
• Un dispositivo cilíndrico metálico, con capacidad variable (en torno a 10 ml), que contiene el medicamento activo en suspensión en un gas propelente.
• Una válvula dosificadora, que permite liberar en cada pulsación una dosis controlada y reproducible del fármaco micronizado.
• Envase externo de plástico en el que se encaja el cartucho. La presión ejercida por esta pieza sobre el cartucho acciona la válvula que permite la salida del aerosol a través de un orificio.
Tradicionalmente, los gases propelentes han sido los compuestos clorofluorocarbonados (CFC o freones) que presentan baja toxicidad (pueden llegar a ser cardiotóxicos si se usan de forma abusiva) y no son corrosivos ni inflamables, aunque el empleo de derivados fluorocarbonados ha sido cuestionado, debido a que contribuyen a la destrucción de la capa de ozono. Por ello, se han sustituido como propelentes otros gases (protocolo de Montreal 1990) o sistemas de inhalación en forma de polvo seco.
Además, se emplean cosolventes (etanol, glicol) y en ocasiones, conservantes (ácido ascórbico) y aromatizantes (mentol), que pueden ser responsables en algunos casos de broncoespasmo o irritación de las vías altas.
Forma de empleo
Para utilizar estos dispositivos, se deben seguir las siguientes instrucciones:
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la máxima expansión torácica.
2. Destapar el cartucho y situarlo en posición vertical.
3. S ujetar el cartucho entre los dedos índice y pulgar y agitarlo.
4. Efectuar una espiración lenta y profunda.
5. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca, cerrándola a su alrededor.
6. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, no interfiriendo la salida del medicamento.
7. Una vez iniciada la inspiración, presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
8. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos.
9. En el caso de administrar más dosis, esperar al menos 30 segundos entre cada toma y repetir el procedimiento desde el paso 3.
10. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
11. Enjuagar bien la boca tras la utilización de inhaladores en general y muy especialmente tras la inhalación de corticoides.
Los CP presentan ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas podemos citar las siguientes:
• Son ligeros y de tamaño reducido, lo que los hace idóneos para ser transportados por el paciente.
• No requieren un flujo inspiratorio elevado y provocan un buen aporte intrapulmonar del fármaco.
• Su manejo es fácil de explicar, aunque la técnica de uso es bastante complicada, por lo que se producen múltiples errores.
• Son fácilmente adaptables a circuitos de ventilación asistida.
• La limpieza y mantenimiento son muy sencillos.
Entre los inconvenientes, el más importante es la dificultad de coordinación entre la inspiración y el disparo. Aunque la técnica de inhalación es sencilla, se requiere que sea correcta y esto es difícil de conseguir en algunos pacientes. Por otra parte, dada la velocidad con la que el gas sale del cartucho, se favorece el choque de las partículas del medicamento en la orofaringe y, en algunos pacientes, este fenómeno produce irritación, potenciada por el efecto frío del gas propelente, y puede interrumpir la maniobra de inhalación. Además, su presentación facilita el abuso del fármaco por parte del paciente y éste desconoce el número de dosis restantes en el cartucho.
Instrucciones de uso para el paciente
A continuación, se describen varios dispositivos concretos y se facilita la información precisa para instruir al paciente:
• Sistema JET. Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen muy pequeño (103 ml). Al inspirar se origina un flujo en forma de torbellino de manera que el fármaco circula en espiral. Este dispositivo equivale a utilizar un CP con cámara, con la ventaja de que ocupa un menor volumen. En España se comercializá un medicamento que utiliza este sistema: Ribujet (fig. 2).
Fig. 2. Sistema JET: Ribujet
Su modo de empleo es el siguiente:
1. Sostener el inhalador en posición vertical.
2. Agitar el inhalador sin retirar la tapa de color marrón oscuro.
3. Apretar el cartucho de metal dispensando una dosis única de medicamento.
4. Expulsar el aire de los pulmones normalmente.
5. Quitar la tapa de color marrón oscuro.
6. Colocar la boca en la boquilla apretando bien los labios a su alrededor.
7. Inspirar de forma constante y profunda.
8. Sacar el inhalador y contener la respiración durante 10 segundos como mínimo.
9. Espirar lentamente.
10. Si se precisa repetir más dosis, esperar un minuto y repetir la maniobra, recordando colocar la tapa marrón de color oscuro antes de dispensar la nueva dosis, para volver a abrirla y así precargar la nueva dosis.
• Sistema MODULITE. Está disponible en la combinación de beclometasona y formoterol y permite liberar el fármaco en partículas extrafinas (fig. 3). Como resultado, la nube de aerosol es más lenta, lo cual facilita la coordinación y da lugar a un depósito pulmonar elevado, disminuyendo el impacto en la orofaringe.
Fig. 3. Sistema Modulite
A diferencia de los CP convencionales, con este sistema no es necesario agitar antes de su uso y no debe utilizarse cámara espaciadora.
• Sistema EVOHALER. Se caracteriza por tener contador de dosis acoplado, que indica el número de aplicaciones que quedan del fármaco (fig.4).
Fig. 4. Sistema Evohaler
• Sistema RESPIMAT. Permite el uso del fármaco en solución líquida sin propelentes. El dispositivo tiene una forma ergonómica cilíndrica que termina en una pieza bucal, y no requiere de ningún tipo de cámara espaciadora (fig. 5). Presenta un reducido impacto orofaríngeo, pasando en cantidades muy importantes al tracto respiratorio inferior. Por esta razón, es necesaria una cantidad de principio activo menor: dos dosis de Spiriva Respimat (5 mµ de tiotropio) equivalen a una cápsula de Spiriva Handihaler (18 mµ de tiotropio).
Fig. 5. Sistema Respimat
2. Dispositivos de polvo seco
Estos dispositivos generan aerosoles cuyo tamaño de partículas oscila entre 1 y 2 µm y se activan con la inspiración. A diferencia de los CP, estos sistemas no utilizan propelentes para vehiculizar el fármaco. Constituyen una alternativa a los CP al solventar el problema de la coordinación activación-inspiración y los efectos derivados del uso de propelentes.
Sin embargo, precisan flujos inspiratorios superiores, puesto que es importante realizar la inhalación con un movimiento rápido que sea lo más profundo y fuerte posible, de forma que el tamaño de partículas generado sea el adecuado. El flujo inspiratorio ideal que precisan para una correcta inhalación del fármaco oscila entre 30 y 60 l/min. Suelen incorporar lactosa para poder percibir la inhalación.
Dependiendo del número de dosis de fármaco, pueden dividirse en dos grupos: inhaladores de polvo monodosis (cápsulas con una sola dosis de fármaco que son perforadas por agujas al accionar el dispositivo) y multidosis (dispositivos más novedosos y de mayor utilización).
• Sistemas unidosis (fig. 6): Aerolizer, Handihaler, Inhalator Ingelheim, Breezhaler, Diskhaler Relenza
Fig. 6. Sistemas unidosis
El fármaco se presenta en forma de cápsulas, salvo en el caso del Relenza, que lo incluye en unos discos. Antes de su utilización, la cápsula debe colocarse (o el disco) en el dispositivo y perforarla.
• Sistemas multidosis (Accuhaler, Easyhaler, Novolizer, Turbuhaler). En cada envase se incluyen varias dosis, y el dispositivo incorpora un sistema que informa de las dosis restantes a medida que va utilizándose.
Todos los dispositivos de polvo seco tienen una resistencia interna diferente, lo cual influye en la maniobra de inhalación ya que en uno de baja resistencia (Accuhaler, Novolizer) será necesario un flujo inspiratorio más rápido que en uno de alta resistencia (Easyhaler).
En general, los de alta resistencia proporcionan un depósito pulmonar superior a los de baja resistencia.
Además de los citados en la tabla 1, el principal inconveniente de estos dispositivos estriba en la dificultad de su administración en algunos pacientes o en determinadas situaciones, dada la técnica requerida. En estos casos, la vía alternativa es la nebulización, con equipos Jet o Venturi y ultrasónicos.
Forma de empleo de los distintos dispositivos
• Sistema Turbuhaler
1. Desenroscar y retirar la carcasa que cubre el inhalador.
2. Sostener el inhalador en posición vertical.
3. Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario al de las agujas del reloj.
4. A continuación, girar dicha rosca en el sentido de las agujas del reloj. Al realizar este movimiento oirá un clic.
5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma.
6. Aspirar enérgicamente.
7. Si debe utilizar varias dosis de éste u otro medicamento inhalado, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma. Seguir el procedimiento desde el paso 2.
8. Colocar de nuevo la carcasa sobre el inhalador y guardarlo en un lugar seco.
• Sistema Accuhaler
1. Deslizar el protector de la pieza bucal.
2. Pulsar el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope.
3. Colocar los labios alrededor de la pieza bucal.
4. Aspirar profunda y enérgicamente.
5. Mantener la respiración unos 10 segundos.
6. Si debe utilizar varias dosis de éste u otro medicamento inhalado, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma.
7. Tapar de nuevo la pieza bucal y guardarlo en un lugar seco.
• Inhaladores de polvo monodosis
1. Abrir el inhalador levantando la boquilla.
2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.
3. Con la boquilla hacia arriba apretar el pulsador, de esta forma se rompe la cápsula y la sustancia activa está lista para ser inhalada.
4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la misma.
5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la lengua.
6. Aspirar enérgica y profundamente, incluso si es preciso dos veces, hasta lograr vaciar el contenido de la cápsula.
7. Levantar la boquilla, dar vuelta al inhalador y agitar hasta lograr que salga la cápsula.
8. Cerrar el inhalador y guardarlo en un lugar seco.
Mantenimiento y limpieza
Se debe guardar el inhalador en un lugar seco.
Conviene vigilar el indicador de dosis que restan de medicamento:
• En el sistema Turbuhaler, cuando aparece una marca roja en la ventanilla, aún se dispone de 20 dosis, y cuando dicha marca roja se coloca en la parte inferior del indicador, el inhalador está vacío.
• En el sistema Accuhaler, la ventanilla nos indica las dosis que quedan disponibles.
La limpieza del dispositivo de polvo seco nunca debe realizarse con agua. La manera correcta de hacerla es frotar con un paño o con un papel seco alrededor de la boquilla después de su uso. Por último, cerrar y guardar en lugar seco.
3. Cámaras de inhalación
Son aparatos diseñados para ayudar a mejorar la eficiencia en el uso de los CP. Al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca, provocan un enlentecimiento del flujo del aerosol, lo que reduce la impactación en la orofaringe. La evaporación del gas en su interior disminuye el tamaño de las partículas y facilita la penetración y el depósito en las vías periféricas pulmonares.
También presentan ventajas para los pacientes con problemas de coordinación, ya que con las cámaras no es necesario que la inhalación se produzca simultáneamente al disparo del cartucho. Además disminuyen la sensación desagradable producida por la entrada y evaporación del solvente en la orofaringe, que hace frenar la inhalación a muchos pacientes.
Forma de empleo
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los movimientos del pecho con facilidad.
2. Destapar el cartucho, ponerlo en posición vertical (en forma de L) y agitarlo.
3. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara.
4. Efectuar una espiración lenta y profunda.
5. Efectuar una pulsación (disparar una dosis) del cartucho presurizado.
6. Inspirar profundamente el aire de la cámara a través del orificio adecuado para tal fin. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de inspiración, se pueden realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara.
7. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos.
8. Puede realizarse una segunda inhalación lenta y profunda para asegurar el vaciado de la cámara y la aspiración y aprovechamiento total de la dosis administrada.
9. Si se utilizan varias dosis de cualquier medicamento inhalado con la cámara, hay que esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma y repetir el procedimiento desde el paso 2.
10. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
Mantenimiento y limpieza
Las cámaras deben desmontarse enteras y lavarse con agua templada y detergente suave, al menos una vez a la semana, secándolas perfectamente. Las cámaras desmontables deben montarse después de su lavado.
Antes de utilizar la cámara debe comprobarse que no tiene fisuras y que las válvulas funcionan correctamente. Se debe evitar guardar las cámaras en lugares en los que puedan depositarse partículas de grasa, polvo, etc.
Uso en pacientes con ventilación asistida
La terapia inhalatoria mediante cartucho presurizado es el método de elección en los pacientes ventilados mecánicamente. Estos pacientes precisan de la colocación de una cámara espaciadora en la parte distal del circuito inspiratorio, a fin de reducir la impactación del fármaco en las paredes del tubo endotraqueal y poder coordinar el inicio de la inspiración con la administración del fármaco. Si, por el contrario, el paciente está sometido a ventilación mecánica no invasiva, se seguirán las mismas recomendaciones que para el paciente no ventilado.
En la actualidad, existen muchas cámaras comercializadas en España de diferente tamaño, manejabilidad y adaptabilidad a los diversos cartuchos de inhalación y algunas están financiadas por el SNS (no todas son universales):
• Aeroscopic (Boehringer Ingelheim): es una cámara plegable de 800 cc de capacidad con válvula unidireccional (fig. 8). Se comercializa con mascarilla nasofacial. Es compatible con todos los CP.
Fig. 7. Sistemas multidosis
Fig. 8. Sistema Aeroscopic
• Aerochamber (Palex Medical): es apta para adultos y niños. Se comercializa con mascarilla (fig. 9). Es compatible con todos los cartuchos presurizados.
Fig. 9. Aerochamber
• Babyhaler (GSK): es válida para bebés y niños pequeños. Posee dos válvulas, una inspiratoria y otra espiratoria (fig. 10). Se presenta con mascarilla de silicona. Es válida solo para los dispositivos de GSK.
Fig. 10 Sistema Babyhaler
• Dynahaler (Aldo Union): tiene un volumen de 60 ml y se usa sin mascarilla (fig. 11). No es compatible con todos los cartuchos presurizados.
Fig. 11. Sistema Dynahaler
• Fisonair (Fisons): tiene forma cónica y una capacidad de 800 cc (fig. 12). Se usa sin mascarilla. Presenta una válvula unidireccional y es compatible con todos los cartuchos.
Fig. 12. Fisonair
• Inalventus (Aldo Unión): su capacidad es de 750 cc (fig. 13). Se utiliza sin mascarilla. Tiene una boquilla con válvula unidireccional. Es exclusivo para los productos del propio fabricante.
Fig. 13. Sistema Inalventus.
• Nebulfarma L´espace (Nebulfarma): tiene forma cónica (fig. 14). Es compatible con todos los aerosoles. Incluye mascarilla. Se puede esterilizar en autoclave a 121 ºC.
Fig. 14. Sistema Nebulfarma L´espace.
• Nebulfarma Libero (Nebulfarma): cámara espaciadora monopaciente con capacidad para 400 cc. Se presenta como dispensador con 20 unidades.
• Optichamber (Keylab Medica): tiene una capacidad de 218 cc. Es compatible con todos los aerosoles. Dispone de un silbato que avisa si la inhalación es demasiado rápida. Se comercializa sin mascarilla (fig. 15).
Fig. 15. Sistema Optichamber.
• Prochamber (Keylab Medical): cámara de 145 ml de volumen que tiene forma cilíndrica (fig. 16). Es compatible con todos los aerosoles. Tiene una boquilla con una válvula de doble función (inspiración/espiración), en la que se le puede adaptar mascarilla (neonato, infantil y adulto).
Fig. 16. Sistema Prochamber
• Pulmi Chamber (AstraZeneca): tiene 250 ml de volumen (fig. 17). Es un kit que consta de una cámara de inhalación metálica, una boquilla y una máscara facial para lactantes y niños pequeños que no puedan respirar a través de la boquilla. Está diseñada para ser utilizada con Pulmicort suspensión para inhalación en envase a presión.
Fig. 17. Sistema Pulmi Chamber
• Volumatic (GSK): es una cámara de 800 cc que se utiliza sin mascarilla (fig. 18). Tiene una válvula unidireccional. Sólo sirve para los inhaladores propios de GSK.
Fig. 18. Sistema Volumatic
4. Nebulizadores
Son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de fármacos en forma de una fina niebla que facilita su inhalación, bien a través de una mascarilla, bien a través de una boquilla.
Como mínimo, el 50% de las partículas que generan deben tener un tamaño inferior a 5 μm para que puedan llegar hasta las zonas más profundas del árbol respiratorio. Las partículas cuyo tamaño es < 1 μm se exhalan en gran parte durante la espiración y las que tienen un tamaño > 5 μm impactan en la orofaringe, sin llegar a las vías respiratorias inferiores.
Actualmente, se utilizan para administrar medicamentos:
• Disponibles sólo en forma líquida.
• Que requieren altas dosis.
• A enfermos incapaces de usar adecuadamente los sistemas convencionales de inhalación (por incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso) y que no han podido ser entrenados para realizar correctamente las técnicas inhalatorias.
Fundamentos de los nebulizadores
Los más habituales funcionan mediante el principio de Venturi (nebulizadores neumáticos), mientras que otros emplean energía ultrasónica (nebulizadores ultrasónicos). Estos últimos son mucho más caros y precisan de mayor utillaje.
Pueden utilizarse aisladamente, con mascarilla, con boquilla o en combinación con ventiladores mecánicos.
• Nebulizadores neumáticos o tipo JET.
Precisan para su funcionamiento de una fuente generadora (bombona de oxígeno, aire comprimido). Están compuestos por un reservorio en el que se deposita el líquido que debe nebulizarse, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por el que asciende el líquido (fig 19).
Fig. 19. Sistema nebulizador neumático o tipo JET
Tipos:
a) Convencionales. Se emplean en tratamientos cortos y cuando el volumen de nebulización no sea demasiado elevado.
b) Alto flujo. Se utilizan para nebulizar sobre todo antibióticos. Son adecuados para tratamientos de larga duración y con un volumen de medicamento elevado para nebulizar.
c) Nebulizadores ultrasónicos. Se utilizan con soluciones de medicamentos pero no son los más indicados para administrar medicación en forma de suspensión como budesonida por ser escasamente nebulizadas (fig 20).
Fig 20. Sistema nebulizador ultrasónico
Dispensación de dispositivos para inhalación
Como se ha comentado en la introducción, un aspecto fundamental que debe acompañar a cada dispensación de uno de estos dispositivos es asegurarse de que el paciente sabe emplearlo correctamente. Una técnica de administración mal aprendida puede hacer fracasar un tratamiento o incluso ocasionar un ingreso hospitalario.
No todos los sistemas presentan la misma dificultad. Incluso, en ocasiones, son los aparatos más complicados los que mejor se utilizan. Esto se puede deber a la motivación de los pacientes y también a la insistencia del médico, la enfermera o el farmacéutico ante la supuesta dificultad.
El farmacéutico debe estar preparado para atender consultas sobre la utilización de cualquiera de los dispositivos para inhalación. Esto supone que deberá conocer el manejo de todos ellos.
Su actuación con el paciente debe consistir básicamente en:
• Proporcionarle la explicación necesaria sobre la utilización de estos medicamentos cuando sea la primera vez que va a utilizar uno de ellos y estar preparado para responderle adecuadamente siempre que pregunte sobre ello.
• Facilitarle la posibilidad de que vuelva a preguntar cuando tenga dudas o necesite recordar la explicación.
Para facilitar adecuadamente estas explicaciones el farmacéutico debe:
• Ser un buen comunicador que domine las técnicas verbales y no verbales.
• Disponer de material escrito y/o dispositivos placebo para apoyar sus explicaciones, al menos en los dispositivos de mayor complejidad.
• Animar al paciente a que haga una demostración del manejo del aparato, cuando éste presenta especiales dificultades, para comprobar que realmente lo utiliza bien. No se debe asumir automáticamente que alguien sabe usar de forma correcta un medicamento por el hecho de que ya lo haya utilizado anteriormente.
• Dar estas explicaciones directamente a la persona que va a usar el medicamento, y si esto no fuera posible, al responsable de su administración. Explicar una técnica a alguien para que a su vez se la transmita a otro puede afectar a la cantidad y la calidad de la información.
Los dispositivos placebo
La farmacia debe disponer de envases placebo de estos dispositivos. La industria farmacéutica cada vez colabora más con los farmacéuticos en este sentido, y resulta ya anecdótico que un laboratorio se niegue a facilitar este material para instruir a los pacientes.
El farmacéutico debe encargarse personalmente de contactar con el laboratorio para conseguir estos aparatos, aunque en muchas ocasiones es la propia industria farmacéutica la que voluntariamente los reparte en las farmacias, sabedora de la función que desarrolla el farmacéutico comunitario en el campo de los medicamentos complejos.
Bibliografía general
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de medicamentos. Madrid: Consejo General de COF; 2011.
Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: Dirección de Farmacia y Productos Sanitarios-Ministerio de Sanidad y Consumo;2001.
Del Arco Gorostiza I. Información al paciente: Medicamentos que presentan dificultades de manejo. Sendagaiak. 1995;8:9-12.
Del Arco Gorostiza I. Información al paciente: Medicamentos que presentan dificultades de manejo.Panorama Actual Med. 1996;20:185-9.
García de Bíkuña B, Del Arco J, Seisdedos N. Las especialidades farmacéuticas complejas: Información al paciente sobre su manejo. Argíbideak. 200;12:1-4.
García de Bíkuña B. Medicamentos Complejos. Bilbao: Centro Formación Farmacéuticos;2008.
García de Bíkuña B. ¿Sabemos dispensar correctamente un inhalador?. Argíbideak 1996;6(1):1-3.
Irujo M. Dispositivos de inhalación para el manejo de asma y EPOC. FarmAs. 2011;20:1-8.
Nota
En la versión electrónica de este curso en www. dfarmacia.com ya están disponibles tres fichas de información al paciente relacionadas con el tratamiento del asma o los hábitos de vida saludables que cabe recomendar al paciente diagnosticado de asma.