Objetivos generales
El curso va orientado a:
Familiarizar al farmacéutico comunitario con los estudios farmacoeconómicos que pueden desarrollarse en su entorno de actividad.
Fomentar la participación del profesional de la farmacia comunitaria en estudios farmacoeconómicos aplicados a la atención farmacéutica.
Proporcionarle herramientas para la evaluación de su labor asistencial.
Objetivos específicos
Al término del curso el participante deberá ser capaz de:
Dominar los conceptos básicos de la farmaeconomía aplicada a la atención farmacéutica.
Manejar con soltura la terminología específica de esta disciplina.
Conocer los tipos de análisis farmacoeconómicos que pueden realizarse en farmacia comunitaria.
Ser capaz de realizar un análisis básico de la calidad de un estudio de evaluación económica.
Metodología
El curso se articula en 5 temas, que se publican en farmacia profesional en 2011, también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. La inscripción es gratuita para suscriptores.
Evaluación
Para realizar los test de autoevaluación de cada tema (10 preguntas con respuesta múltiple y una sola correcta para cada uno de los 5 temas) es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso es preciso responder correctamente al 80% del total de preguntas. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas y el alumno podrá descargarse el diploma.
El primer cuestionario de autoevaluación (relativo al tema 1) se activó a partir del 1 de marzo de 2011. El resto se irán activando a medida que se vayan publicando los temas correspondientes.
Sumario
Tema 1. Farmacoeconomía: ¿qué es?, ¿para qué sirve?, ¿a quién le interesa?
Tema 2. Recursos que se manejan.
Tema 3. Resultados de salud.
Tema 4. Valoración de la eficiencia de un fármaco.
Tema 5. Análisis farmacoeconómico. Aplicaciones en programas de atención farmacéutica.
Más información: www.dfarmacia.com
Tema 4
Valoración de la eficiencia de un fármaco
La decisión de incluir o excluir una nueva tecnología en el arsenal de las ofertadas por un servicio de salud tiene consecuencias importantes, por lo que es razonable esperar que se adopte atendiendo a criterios científicos y económicos rigurosos, que ponga su eficiencia en el punto de mira. Este es el objeto de análisis del cuarto tema de este curso.
Habitualmente todos precisamos bienes o servicios para satisfacer nuestras necesidades. Sin embargo, si bien las necesidades pueden ser infinitas, los recursos son siempre limitados. Por dicho motivo, cuando se consigue algo, se compara el beneficio que con ello se ha obtenido con el esfuerzo que ha representado su obtención, estableciendo un valor para el bien o servicio adquirido y comparándolo con el generado por otro bien o servicio. Una actuación racional indicará cuál de aquellas acciones presentó mayor valor, al haber generado un mayor beneficio en comparación con los recursos utilizados, y a partir de esa valoración, será elegida y se desecharán las de menor valor.
Este procedimiento, que cada uno de nosotros seguimos a menudo de forma incosciente en múltiples ocasiones en el transcurso de nuestra vida, se repite igualmente cuando cualquier organismo tiene que tomar una decisión ante dos o más opciones. Porter1 mostró la idea de la cadena de valor, indicando que el valor es la suma de los beneficios percibidos por el destinatario final del bien o servicio menos los costes generados en su obtención. Obviamente dicho valor debe ser positivo y se irá incrementando a lo largo de toda la cadena de actividades por donde dicho bien o servicio pase.
Este hecho se observa igualmente en el ámbito de la salud. Las nuevas tecnologías sanitariasa, como fármacos, intervenciones sanitarias, dispositivos, etc., tratan de desplazar a los existentes. La decisión correcta acerca de su inclusión o exclusión, por ejemplo, en el catálogo de las tecnologías financiadas con cargo a fondos públicos debe pasar por el análisis de la eficiencia comparada entre ellas, con el fin de estimar el verdadero valor que presenta una sobre otra. Aquélla que presente un valor añadido tendrá un buen posicionamiento que favorecerá su implementación.
La eficiencia se puede conceptualizar como la ratio entre los beneficios obtenidos mediante una tecnología sanitaria y los recursos utilizados para su obtención
La estimación de la eficiencia comparada
La eficiencia se puede conceptualizar como la ratio entre los beneficios obtenidos mediante una tecnología sanitaria y los recursos utilizados para su obtención. Ello supone una forma de expresar el valor de dicha tecnología (tabla I), de modo que si con una tecnología A (subíndice) se obtienen 10 unidades de beneficio (B) y se han utilizado 1.000 unidades de recursos (R), se puede concluir que se obtiene una unidad de beneficio por cada 100 de recursos invertidos o que cada unidad de recurso genera 0,01 unidad de beneficio. Si aparece una nueva tecnología, B (subíndice), se pueden dar diversas situaciones, ante las cuales se actuará de forma distinta.
En el caso (1), B utiliza menos recursos que A, y por tanto es menos costoso, además de generar un mayor beneficio. Parecería muy sensato que se decidiera que B sustituyera a A por ser menos costoso y más efectivo. En el caso (2), donde B precisa más cantidad de recursos y obtiene menor beneficio, parece igualmente claro que B no debería ser incorporado puesto que es más costoso y menos efectivo que A. El caso (3) es más complejo, puesto que la nueva tecnología B necesita de menos recursos pero ofrece una menor efectividad. En países desarrollados no parecería aceptable que, por ejemplo, un nuevo fármaco fuera incorporado en sustitución de otro porque fuera menos costoso aunque presentara una efectividad peorb. Finalmente, la situación (4) presenta un alto nivel de incertidumbre pues, a priori, no hay elementos de juicio para elegir o descartar la tecnología B porque resulte más costosa a la vez que más efectiva.
Sin embargo, la situación descrita es la más habitual en la práctica cotidiana. Los nuevos fármacos presentan habitualmente una mayor eficacia, a través de los ensayos clínicos correspondientes, a la vez que un mayor precio de adquisición. Análogamente, las nuevas intervenciones farmacéuticas pueden presentar una mayor efectividad que el denominado cuidado usual, pero a cambio de incrementar la utilización de recursos sanitarios.
Ratio coste-efectividad incremental
Para disponer de elementos de juicio que faciliten la toma de decisiones se recurre a la farmacoeconomía o a la evaluación económica de tecnologías sanitarias en general, puesto que ello permite comparar los valores de eficiencia de las dos, o más, tecnologías aplicables (cuadro 1).
Para ello se recurre a la determinación de la ratio coste-efectividad incremental (RCEI), que expresa el consumo adicional de recursos, al emplear la tecnología B en vez de la A, para lograr una unidad adicional de beneficio. Dicho parámetro se estima mediante la fórmula:
Las nuevas intervenciones farmacéuticas pueden presentar una mayor efectividad que el denominado cuidado usual, pero a cambio de incrementar la utilización de recursos sanitarios
Valor máximo de recursos adicionales que se proponen para obtener una unidad adicional de beneficio
El progreso en la investigación farmacológica permite la aparición de moléculas dotadas de una actividad cada vez mayor. Sin embargo, ello conlleva simultáneamente un mayor coste. Simplemente observando cuál es el gasto medio de la receta dispensada a través de la oficina de farmacia en España (tabla II), se comprueba que, salvo algún ligero punto de inflexión, dicha cantidad aumenta progresivamente.
A pesar de las reducciones de precios, como por ejemplo, a través de los descensos en los precios de referencia, el incremento del coste medio por receta se debe a los elevados precios que presentan los nuevos principios activos que van apareciendo en el mercado2, fruto de las fuertes inversiones necesarias en los procesos de investigación y desarrollo (tabla III).
Ante esta situación se plantea la pregunta de hasta dónde se debe aumentar el consumo de recursos para obtener mejores resultados. Pensemos en una patología tan prevalente como la depresión. Imaginemos que su tratamiento usual (TU) requiere la utilización media por paciente tratado de 3.000 euros y que con dicho tratamiento se obtiene un 50% de remisión. Pensemos ahora en dos alternativas posibles. La primera (T1) presenta un coste medio por paciente tratado de 3.100 euros y ha mostrado en los ensayos clínicos una efectividad del 90%. Parece lógico pensar que la implementación de esta nueva opción terapéutica sería muy adecuada, pues con un pequeño incremento en los costes se obtiene un gran incremento en los resultados. Así, la decisión racional sería favorecer la entrada de T1, que sustituiría a TU. Por otro lado, la aparición de una segunda opción (T2), que presentara un coste medio de 6.000 euros y que tuviera una efectividad del 52%, generaría, en principio, una decisión negativa, pues precisa de un gran incremento del coste para la consecución de un pequeño aumento del resultado. Por tanto, la obtención de un paciente adicional en remisión con T1 y T2 conllevaría un coste incremental de 250 y 150.000 euros respectivamente (cuadro 2).
No queda más remedio que fijar un valor umbral, de forma artificial, que determine que las tecnologías que presenten un valor de RCEI superior no serían consideradas como eficientes y las que queden por debajo de dicho umbral, sí lo serían. Para responder a esta cuestión, Sacristán et al3 analizaron las decisiones tomadas en España para las diferentes tecnologías que se iban evaluando y determinaron que dicho umbral se situaría en 30.000 euros por cada AVAC adicional.
Flexibilidad del valor umbral
No obstante, dicho umbral o disposición a pagar por un AVAC adicional (λ) no parece que sea una cantidad fija ante cualquier situación. La aparición de nuevas tecnologías que den solución, aunque parcial, a problemas sin resolver, podría presentar, en principio, una mayor flexibilidad en dicho valor. Por el contrario, parece lógico pensar que se debería ser menos flexible con tecnologías que vengan a aportar un ligero valor sobre un problema de salud suficientemente solucionado de forma previa.
Por ello, la mejor manera de evaluar una tecnología, y la que dota de mayor información al decisor, es la de analizar el problema para un amplio rango de valores de disposición a pagar. Así, recurriendo a técnicas más complejas, se estima cuál es la probabilidad de que el valor calculado del RCEI (tomando en consideración la incertidumbre existente en el valor de las distintas variables) se sitúe por debajo de cada valor umbral de disposición a pagar (λ). De esta manera, a partir de la distribución de valores de la ratio coste efectividad incremental4 (fig. 1), se representa gráficamente la curva, llamada de probabilidad de aceptabilidad de coste efectividadc (fig. 2).
Fig. 1. Plano coste-efectividad incremental. La integración de todos los valores del RCEI obtenidos en este plano formado por el coste incremental y el resultado incremental, de una opción terapéutica respecto de la otra, ofrece un conjunto de valores (nube de puntos). Estableciendo un umbral (λ) para la disposición a pagar, parte de los valores del plano queda por debajo de la línea formada, y por tanto son coste-efectivos, y parte queda por encima, de modo que no lo serían.
Fig. 2. Curva de aceptabilidad de coste-efectividad. En ella se representa la proporción de valores del RCEI, obtenidos para cada valor de coste y resultado, que es inferior a cada valor de disposición a pagar (λ). Cuanto mayor es dicha disposición, obviamente mayor será el porcentaje de valores coste-efectivos.
Notas
a. Las tecnologías sanitarias incluyen el conjunto de los medicamentos, dispositivos y procedimientos sanitarios utilizados en el manejo del paciente, así como los sistemas organizativos y de apoyo dentro de los cuales se proporciona la atención al paciente.
b. Sin embargo, esta situación puede ser aplicable en situaciones de fuerte restricción presupuestaria, si el beneficio social de la tecnología menos costosa, B, es superior al de la otra a pesar de que el beneficio individual fuera inferior.
c. El valor medio del coste y del resultado representa la media aritmética de todos los valores producidos, que se hallan dispersos alrededor de dicho número. Dicha variación se estima a través de la varianza, de modo que ambos valores definirían más adecuadamente la situación real. Además, existen variables, como las del coste, que presentan un gran sesgo, pues una pequeña proporción de pacientes genera unos costes muy elevados mientras que una gran proporción de pacientes se asocia a valores mucho menores. Para resolver esta problemática, se procede a reproducir en el plano coste-efectividad incrementales, y al menos en mil ocasiones, el resultado del RCEI a través de distintos datos de las variables que se hallen comprendidos en las correspondientes distribuciones. Ello da lugar a un conjunto de valores del RCEI, a partir de los cuales se estima el valor medio y sus medidas de dispersión (intervalo de confianza al 95%). Con ello se establece el porcentaje de estos valores (la probabilidad), que se sitúa por debajo (es decir, que son aceptados) de cada valor del rango de disposiciones a pagar (es decir, que son coste-efectivos), el cual se representa en una gráfica junto con las disposiciones a pagar, lo que ofrece la curva de aceptabilidad de coste-efectividad.