La disfunción tiroidea afecta a un 5-15% de la población, por lo que es importante, desde la farmacia, dotarse de los conocimientos y habilidades necesarios para hacer frente a las necesidades de atención y consejo que puede presentar este grupo de pacientes.
Se detalla, a continuación, cuál puede ser, en concreto, la aportación del farmacéutico comunitario en este terreno.
La glándula tiroidea es la principal participante en el control metabólico del organismo y desempeña un papel esencial para el correcto funcionamiento de los tejidos corporales. Esta glándula secreta dos hormonas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Ambas estimulan el metabolismo aunque a distintas velocidades e intensidades: la T3 es cuatro veces más potente que la T4 pero de duración más breve. La secreción de ambas está controlada por la tirotropina (TSH u hormona estimulante de la tiroides) desde la adenohipófisis. La tiroides secreta, además, calcitonina.
Los efectos de las hormonas tiroideas están íntimamente relacionados con el correcto crecimiento y desarrollo de los niños. Sus funciones son muy diversas:
Regula el metabolismo de los hidratos de carbono al estimular la captación y absorción de glucosa.
Interviene en el metabolismo de los lípidos, al estimular su movilización y el descenso de la concentración plasmática de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos.
Aumenta el catabolismo de proteínas (puede aparecer debilidad muscular e incluso temblor).
Estimula la producción de calor y la activación del metabolismo basal al incrementar el consumo de oxígeno.
Genera pérdida de peso e incrementa los requerimientos vitamínicos
Estimula el aparato cardiovascular, el respiratorio y el sistema nervioso central (puede aparecer nerviosismo, ansiedad o paranoias cuando el estímulo es excesivo).
Incrementa la motilidad digestiva, estimula el apetito y la secreción de jugos gástricos.
Puede producir dificultades para conciliar el sueño.
Además, el descenso en los niveles de estas hormonas se relaciona con pérdida de libido, menorragia y amenorrea, pero su exceso también produce oligomenorrea en mujeres e impotencia en varones.
La disfunción tiroidea es una enfermedad común que afecta aproximadamente a un 5-15% de la población a nivel mundial (en España tiene una prevalencia del 13%) y es más común en mujeres y ancianos. Comprende una serie de entidades patológicas muy bien diferenciadas tanto por el tamaño que adquiere y el aspecto que presenta la glándula (bocio, tiroiditis y nódulos tiroideos) como por su afectación funcional (hipertiroidismo e hipotiroidismo).
Alteraciones de la tiroides con impacto visibleEl bocio es un aumento de tamaño de la glándula tiroides, lo que origina un bultoma en el cuello que se desplaza con la deglución. Puede deberse a causas tanto genéticas como ambientales (deficiencia de yodo). Puede ser multinodular.
La tiroiditis crónica o de Hashimoto es un tipo de bocio en el que el aumento de la glándula es pequeño, su aspecto es firme y es irregular a la palpación.
En ocasiones el aumento del tamaño del tiroides no es difuso sino nodular. Estos nódulos tiroideos pueden ser malignos.
Alteraciones funcionales
La clasificación de la patología tiroidea más utilizada es la funcional, ya que es la que mejor se relaciona con la causa de la afección y su tratamiento.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo consiste en la disminución de los niveles de tiroxina, cuyos valores normales en individuos sanos oscilan entre 0,7 y 2 ng/ml. Se considera que hay hipotiroidismo cuando la eliminación de yodo en la orina es menor de 100 μg/l y se produce cuando no se satisface la ingesta diaria recomendada de yodo a través del agua y los alimentos.
La sintomatología clásica comprende cansancio, ganancia de peso, intolerancia al frío, estreñimiento, somnolencia, depresión, dolores musculares y ronquera. La evaluación analítica consiste en la medición de T4 libre y de TSH, los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO), el perfil lipídico y hematimetría.
El hipotiroidismo causado por deficiencia de yodo es considerado un problema de salud mundial y concretamente España ha sido declarado país con deficiencia de yodo.
Con respecto a la ingesta de yodo es muy importante tener en cuenta situaciones especiales como la gestación y la lactancia, que implican aumento de las necesidades de yodo. En estos períodos es frecuente que exista hipertiroidismo sin que aparezcan repercusiones clínicas, por lo que actualmente se esta aconsejando aumentar la cantidad recomendada a mujeres gestantes y lactantes, ya que la deficiencia en yodo es la causa principal de retraso mental potencialmente prevenible en la infancia.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo consiste en el aumento de los niveles séricos de hormonas tiroideas, ya sea por un por un aumento en su síntesis o por una liberación excesiva debida a una tiroiditis. Su causa más frecuente es la enfermedad de Graves-Basedow, que consiste en un incremento de la respuesta de los receptores tiroideos de la TSH debido a la presencia de autoanticuerpos estimulantes. También puede producirse por una secreción excesiva de TSH, algunos trastornos del embarazo, el bocio multinodular y otros trastornos, además de por la ingesta excesiva de yodo o el uso continuado de fármacos como la amiodarona o el interferón.
La sintomatología clásica comprende nerviosismo, temblor, palpitaciones, hiperactividad, hipersudoración, aumento de apetito, hiperdefecación, intolerancia al calor, pérdida de peso y un tipo de cansancio muy característico.
Tratamiento de las alteraciones tiroideas funcionales
Dado que el hipotiroidismo se debe en la mayoría de los casos a la falta de yodo en la dieta y que, como ya hemos indicado, es una deficiencia de hormonas tiroideas, para su tratamiento se emplea el yoduro potásico y la levotiroxina, que en la mayoría de los casos deben ser administrados de forma crónica.
En cuanto al hipertiroidismo, el tratamiento de referencia es la radioterapia con yodo radiactivo I-131. Los fármacos antitiroideos comercializados en España son carbimazol y tiamazol (metabolito activo del anterior). Actúan inhibiendo el paso del ión yoduro a yodo y disminuyendo, por tanto, la síntesis de hormonas tiroideas, por lo que su efecto tarda uno o dos meses en manifestarse. Su uso es escaso; se limita prácticamente al tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow en pacientes jóvenes y a la normalización de la función tiroidea (estado eutiroideo) antes de la administración de I-131.
También se utiliza el yoduro potásico a altas dosis para inhibir rápidamente la secreción tiroidea en pacientes hipertiroideos a los que se les va a eliminar quirúrgicamente el tiroides o van a ser sometidos a otro tipo de intervención quirúrgica urgente. Además, puede utilizarse tras la administración de I-131 para acelerar el retorno a la normalidad de la función tiroidea.
La administración de bloqueadores beta y bloqueadores del calcio disminuye los síntomas del hipertiroidismo, por lo que se pueden emplear al inicio de los tratamientos con antitiroideos e irlos retirando progresivamente a medida que éstos hacen efecto. Constituyen un tratamiento sintomático que no influye en la disfunción glandular y que debe ser utilizado con especial precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Papel del farmacéutico
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la patología tiroidea, y el elevado número de casos sin identificar, es muy probable que acudan a la farmacia personas que presenten estos problemas, tanto ya diagnosticados y en tratamiento como sin diagnosticar.
Actuaciones con pacientes no diagnosticados
Tal como hemos indicado, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo presentan unos signos y síntomas característicos, por lo que es relativamente sencillo detectar desde la farmacia los casos en los que podría existir una de estas alteraciones y aconsejar a los afectados que acudan al médico para que éste decida si es necesario evaluar su función tiroidea y/o realizar otras pruebas diagnósticas. Así, se puede sospechar la existencia de un hipotiroidismo si la persona refiere alguno o varios de los siguientes síntomas:
Mucho cansancio.
Frío.
Ganancia de peso sin aumentar su ingesta alimenticia.
Estreñimiento.
Fragilidad de pelo y uñas.
Palidez.
Dolor muscular.
Por otra parte, se puede pensar que se trata de un caso de hipertiroidismo si el individuo presentara:
Nerviosismo.
Pérdida involuntaria de peso.
Hiperactividad.
Calor.
Hipersudoración.
Taquicardia.
Palpitaciones.
Insomnio.
Pérdida de cabello.
Fertilidad disminuida.
Fotofobia y exoftalmia
También debemos tener en cuenta la importancia del efecto de la dieta en la función tiroidea y podemos preguntar sobre sus hábitos alimentarios, sobre todo en lo que se refiere al nivel de consumo de pescado o la utilización o no de sal yodada. La tabla I recoge el contenido en yodo de alimentos de consumo común.
Otro aspecto a considerar es la posible utilización de fármacos que influyen en la función tiroidea, como amiodarona, litio, glucocorticoides, bloqueadores beta, colestiramina, sales de hierro, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital o interferón.
Finalmente puede resultar útil averiguar si en su familia se han dado casos de disfunciones tiroideas ya que se ha establecido que puede existir un componente hereditario en estos trastornos.
Actuaciones al inicio del tratamiento
Aunque los pacientes deberían informar al médico de todas las enfermedades concomitantes que presentan y de los medicamentos que toman tanto de forma continua como esporádica, a menudo no lo hacen, e incluso quienes son conscientes de la importancia de este hecho olvidan algunos detalles o no les dan importancia a otros que en realidad sí la tienen. Por este motivo, es especialmente importante que antes de dispensar un tratamiento antitiroideo el farmacéutico se asegure de que no existe ninguna situación fisiológica o patología que suponga una contraindicación para su uso, incluyendo las posibles alergias o intolerancias, y compruebe que el paciente no toma otros medicamentos que puedan interaccionar de forma significativa con el nuevo tratamiento. Concretamente en este grupo de medicamentos deberán tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Alergias e intolerancias. Además de los casos de historial alérgico a los propios principios activos debe descartarse que el paciente sea intolerante a la lactosa si le han prescrito: Dexnon, Eutirox, Levothroid o Neo Tomizol.
Situaciones fisiológicas o enfermedades en las que están contraindicados. Es poco probable que nos encontremos casos en que tengamos que intervenir debido a que el paciente presente una enfermedad en la que estén contraindicados estos fármacos, ya que el yoduro potásico sólo está contraindicado en hipertiroidismo y bronquitis aguda y la levotiroxina en hipertiroidismo e infarto agudo de miocardio. Por su parte, tiamazol y carbimazol no están contraindicados en ninguna entidad clínica.
Medicamentos con los que pueden interaccionar (tabla II).
Información que el paciente debe conocer
Para qué sirve el medicamento. Tal como sucede en otras afecciones, cuando se inicia el tratamiento farmacológico de un trastorno tiroideo es preciso asegurarse de que el paciente sabe para qué está tomando el medicamento y es consciente de lo que puede esperar de él. Por tanto, en cada uno de los fármacos deberíamos indicarle lo siguiente:
Yoduro potásico. Es una sal que se utiliza para prevenir y tratar la deficiencia de yodo. Es muy común prescribirla en el embarazo porque las necesidades de yodo aumentan en ese periodo. A altas dosis puede utilizarse para bloquear la función tiroidea.
Levotiroxina. Se utiliza para corregir el déficit tiroideo (que caracteriza algunos trastornos como el bocio, mixedema, obesidad... o que se presenta tras la extirpación quirúrgica del tiroides o el tratamiento con yodo radiactivo), aunque también puede usarse en algunos casos para disminuir el colesterol (en arteriosclerosis o xantomatosis).
Tiamazol y carbimazol. Estos medicamentos se emplean para tratar el hipertiroidismo (a veces previamente a una intervención quirúrgica o la radioterapia).
Cómo se debe tomar el medicamento.
Otro aspecto fundamental es que el paciente conozca cómo y cuándo debe tomar el medicamento y sea consciente de la importancia de hacerlo correctamente. Para facilitar esta tarea en la farmacia, a continuación describimos la información que debe conocer de cada uno de los medicamentos:
Yoduro potásico. Las dosis diarias recomendadas son de 50 μg en niños de hasta 12 meses; 90 μg en los de 1 a 6 años y 120 a 150 μg en mayores de 6 años y adultos. En embarazo y lactancia se recomiendan de 200 a 300 μg.
Algunos fármacos como amiodarona, litio, glucocorticoides, bloqueadores beta, colestiramina, sales de hierro, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital o interferón pueden alterar de formas diversas en la función tiroidea
Puede administrarse por vía oral en forma de solución de Lugol (que contiene 130 mg de yodo libre), en dosis de 0,1 a 0,3 ml tres veces al día durante 10 a 14 días para la preparación de la cirugía con el fin de disminuir la vascularización glandular y evitar el riesgo de hemorragia.
El yodo también se utiliza en caso de accidentes nucleares que liberen yodo radiactivo a la atmósfera, para evitar la absorción de este último. En este caso se recomienda la administración de 30 a 100 μg al día.
Levotiroxina. Aunque la dosis de levotiroxina debe ser individualizada, generalmente se inicia con 25 a 100 μg diarios en función del tipo de afección, que se incrementan en 25 a 50 μg por día a intervalos de 3 o 4 semanas hasta alcanzar el estado eutiroideo. Las dosis de mantenimiento en adultos suelen oscilar de 100 a 400 μg.
En algunos pacientes con problemas cardíacos se utilizan 50 μg cada dos días en lugar de 25 μg/día. En personas mayores se recomienda iniciar el tratamiento con 25 a 50 μg/día y en niños y adolescentes se recomienda que la dosis inicial sea de 25 μg/día y los incrementos se hagan también a razón de 25 μg/ día, en los mismos intervalos que los adultos. En niños pequeños las dosis se fija en función del peso, comenzando con 2,5 a 5 μg/kg/día.
Se recomienda que la toma se haga por la mañana, con el estomago vacío, una media hora antes del desayuno y acompañada con un poco de agua.
Carbimazol. En niños se administran 250 μg/kg 3 veces al día. En adultos se utilizan inicialmente de 20 a 60 mg/ día (generalmente divididos en 3 o 4 tomas) y una vez alcanzado el estado eutiroideo (generalmente a los 1 o 2 meses) se reduce la dosis a 5-20 mg/ día. En tratamientos preoperatorios se emplean de 15 a 20 mg diarios, repartidos en varias tomas. En casos de insuficiencia renal se suelen emplear dosis más bajas.
Tiamazol. En niños se administran de 0,45 a 1 mg/kg/día, repartidos en varias tomas y en los casos de hipertiroidismo neonatal: 1,5 mg/8 h. En adultos se suelen administrar 10 a 40 mg/día (generalmente divididos en 3 o 4 tomas) y alcanzado el estado eutiroideo, se reducen a 5-15 mg/día. En pacientes seleccionados ha sido efectiva una sola toma diaria. En tratamientos preoperatorios se emplean de 15 a 20 mg diarios, repartidos en varias tomas.
En casos de insuficiencia renal se suelen emplear dosis más bajas.
Es importante concienciar al paciente que va a tener que tomar la medicación durante un tiempo prolongado (en muchos casos durante el resto de su vida) aunque la dosis puede ir variando en función de diversos factores. Posibles reacciones adversas de los medicamentos. Finalmente y antes de dar por terminada la dispensación, debemos valorar la conveniencia de informar al paciente sobre las posibles reacciones adversas a estos medicamentos, considerando que disponer de esa información podría ayudarle a disminuir su ansiedad si aparece alguna de estas reacciones y contribuir a evitar problemas de adherencia al tratamiento por esa causa, pero también puede hacer que se preocupe en exceso e incluso incrementar la probabilidad de experimentar alguno de esos efectos.
Yoduro potásico. Se debe advertir al paciente de que es normal que experimente una sensación de sabor metálico. También puede experimentar trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, flatulencia...).
Hay que prestar especial atención a la posible aparición de reacciones cutáneas como prurito, eritema o erupciones exantemáticas. El yodo también puede producir otras reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como angiodema. En algunos casos puede aparecer fiebre, dolores articulares o incluso púrpura trombocitopénica.
Tiroxina. Los efectos adversos de esta hormona suelen producirse cuando se emplean dosis excesivas y se manifiestan como los síntomas típicos del hipertiroidismo: nerviosismo, temblor, palpitaciones, hipersudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso, cansancio, insomnio, calambres, fiebre, etc.
Carbimazol y tiamazol. Las reacciones adversas suelen aparecer en los primeros meses de tratamiento. Son frecuentes (1-10%) las reacciones cutáneas (prurito, urticaria, reacciones exantemáticas, hiperpigmentación, alopecia), gastrointestinales (náuseas, vómitos, molestias estomacales), osteomusculares (dolor muscular o en las articulaciones) y del sistema nervioso central (cefaleas y parestesias), así como la aparición de edemas.
Aunque son raras, también pueden producirse reacciones hepáticas graves (desde la farmacia se pueden detectar los posibles síntomas de ictericia) , así como reacciones hematológicas (la aparición de fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales, infecciones recurrentes o síntomas de debilidad pueden hacer sospechar al farmacéutico la presencia de afecciones hematológicas que podrían ser graves).
Seguimiento de la terapia farmacológica
Como ya se ha indicado, los tratamientos son generalmente muy prolongados, por lo que el farmacéutico puede desempeñar un importante papel para fomentar una buena adherencia, ofreciendo si lo considera conveniente la preparación de sistemas personalizados de dosificación.
Además, atendiendo a la sintomatología descrita, desde la farmacia es posible detectar los casos en los que la terapia no está siendo eficaz, bien por falta de adherencia, por la presencia de interacciones o por otras causas que disminuyan la eficacia de los tratamientos. En este sentido, reviste especial importancia la posible aparición de trastornos del ritmo cardíaco.Por otra parte, debe prestarse especial atención a la posible manifestación de reacciones adversas. Tal como hemos citado en el punto anterior, algunas de ellas pueden ser graves y existen signos y síntomas que pueden ayudar al farmacéutico a detectarlas y remitir al paciente a su médico para que adopte las medidas que sean necesarias.
Los casos de intoxicación crónica por yodo pueden detectarse por la presencia de sabor metálico y calor en boca y garganta junto con otros síntomas inespecíficos como fiebre o diarrea.
Otro aspecto que puede controlarse desde la farmacia es la eventual aparición de síntomas de hiperfunción tiroidea en personas que estén sometidas a tratamientos adelgazantes, especialmente si consumen productos de dudosa procedencia, ya que se han detectado muchos casos de este tipo de productos en los que se habían incorporado compuestos con yodo o incluso hormonas tiroideas.
Dado que la levotiroxina incrementa el metabolismo e induce pérdida de peso debe prestarse especial atención a su posible uso ilícito como anorexígeno.
Es importante recordar a las mujeres embarazadas que no deben de dejar los tratamientos con estos fármacos y que incluso pueden necesitar emplear dosis mayores durante la gestación.
Medidas higienicodietéticas
El hipotiroidismo esta causado por deficiencia de yodo y se considera un problema de salud pública mundial. En 1990, se estableció como objetivo yodar la sal comestible antes de 1995 en la mayoría de los países con deficiencia de yodo. Desgraciadamente, no se han generalizado los programas de yodización de sal. Se debe contemplar la suplementación en caso de que la dieta habitual no contenga sal yodada y/o no incluya varias veces a la semana pescados o productos marinos.
Hay alimentos que contienen sustancias que bloquean la captación de yodo por parte de las células tiroideas y se denominan bociógenos. Estas sustancias se inactivan con el calor, por lo que al cocinarlas pierden su acción nociva. Entre estos alimentos se encuentran los nabos, la soja y las verduras de la familia de las crucíferas como col, coliflor, coles de bruselas o lombarda.
Se debe recomendar a la población en general una dieta equilibrada que contenga alimentos de origen marino más de cuatro veces por semana, fomentar el consumo de leche y derivados y condimentar los alimentos con sal yodada.
Una vez se inicie un tratamiento con cualquier medicamento, se debe recomendar al paciente no modificar sus hábitos alimenticios sin consultar con su médico.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Juan del Arco su colaboración en la revisión del contenido de este artículo.
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