Sr. Director: La rinitis crónica atrófica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal y hueso subyacente cuya etiopatogenia no ha sido explicada aún de manera satisfactoria1. Factores como la obstrucción nasal, presencia de pólipos, disminución del flujo sanguíneo y otros se han citado como predisponentes en la adquisición de este cuadro2-4. El bacilo gramnegativo Klebsiella ozaenae (fig. 1) ha sido implicado como patógeno oportunista o como causante de sobreinfección de la mucosa nasal dañada por esta afección. Se trata de una subespecie de K. pneumoniae de acuerdo con su homología de ADN, pero puede ser considerada como especie en virtud del proceso clínico en el que participa característicamente: la ocena. Se presenta el caso de un paciente con esta enfermedad, asociado a valvulopatía aórtica.
Paciente de 70 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, broncopatía crónica simple, litiasis urinaria recidivante y poliposis rinosinusal, con estudio alergológico negativo. Fue valorado ambulatoriamente por cuadro de soplo cardíaco y rinorrea mucopurulenta, que se remontaba a 40 años atrás. A la exploración clínica presentaba un aspecto general normal. El ambiente en su entorno era fétido. Presentaba vestíbulos nasales amplios con costras y facies engrosadas con parotidomegalia, pero sin bocio. Existía soplo sistodiastólico en foco aórtico de grado II/VI. Su abdomen era globuloso sin visceromegalia. Presentaba edemas discretos en miembros inferiores. Los parámetros bioquímicos eran normales. En la radiografía de senos paranasales se observaba engrosamiento mucoso bifrontal y opacidad maxilar derecha, compatible con sinupatía crónica. La RNM craneal puso de manifiesto pansinupatía, con mayor afectación en el seno maxilar derecho. El paciente había sido diagnosticado e intervenido previamente de poliposis rinosinusal. Desde hacía 10 años empeoraba el cuadro de rinorrea, coincidiendo con la presencia de un cuerpo extraño en fosa nasal derecha (manipulación de un objeto pirotécnico). Posteriormente se le extrajo el cuerpo extraño, con mejoría relativa de los síntomas.
Dada la cronicidad del caso se realizó cultivo de la secreción nasal, en el cual creció de manera abundante Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, y K. ozaenae. El cultivo se realizó en placas de agar sangre incubadas 48 horas a 37 °C y 5-10% de CO2. El organismo fue indentificado por los sistemas Vitek y API 20E (bioMérieux). Se determinó su sensibilidad antibiótica por el método de disco-difusión en agar de Müller-Hinton, siendo resistente a ampicilina y sensible a amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas, aminoglucósidos, cotrimoxazol y ciprofloxacina. Se indicó tratamiento con esta última durante 2 semanas, al cabo de las cuales los cultivos fueron negativos. En este momento se le implantó una bioprótesis debido a la estenosis aórtica crítica que presentaba. A los tres meses de la intervención se volvió a realizar cultivo de la secreción nasal, con crecimiento de S. aureus sensible a oxacilina y K. ozaenae. La sensibilidad de K. ozaenae era la misma que en el cultivo anterior, por lo que se instauró tratamiento oral con amoxicilina/ácido clavulánico y tratamiento tópico con N-acetilcisteína y suero salino mezclado con netilmicina, durante 4 semanas. A los 6 meses el paciente se halla asintomático.
La ocena es una entidad característica de países en vías de desarrollo, pero se detecta ocasionalmente en países desarrollados5. Es un proceso local que afecta al hueso por contigüidad. Se han descrito casos de meningitis6 y procesos a distancia7. Su diagnóstico es sencillo, pues la presencia de fosas nasales amplias, historia de rinorrea crónica y fétida, y crecimiento de K. ozaenae en el cultivo de la secreción nasal configuran un cuadro bien definido. La sinuscopia es un complemento para el estudio y manejo de esta afección8, tradicionalmente tratada de manera diversa: exéresis quirúrgica, lavados con suero salino, vacunas y antibioterapia9,10. Debe sospecharse en caso de rinorrea de larga evolución, sobre todo si existe algún factor predisponente, como ocurre en el caso presentado. Se menciona la rareza de este cuadro en nuestro medio, el retraso diagnóstico del mismo y la utilidad de la antibioterapia prolongada por vía tópica.
