En primer lugar queremos felicitar a Rodríguez-Pardo et al. por la magnífica revisión que han realizado de las infecciones producidas por Clostridium difficile1. El hecho de que C.difficile sea la causa más frecuente de diarrea en pacientes adultos hospitalizados, y el aumento en su incidencia, resalta la importancia de este patógeno. Nos gustaría, no obstante, hacer algunas aportaciones respecto al manejo terapéutico de estos pacientes.
En la elección del tratamiento del primer episodio de diarrea por C.difficile, como indican los autores, hay que valorar su gravedad: la elección en episodios no graves sería metronidazol 500mg/8h v.o., y en los graves, vancomicina 125mg/6h v.o. Sin embargo, la guía SHEA-IDSA de 2010 añade otro tercer grado de gravedad: los episodios graves complicados, definidos por la presencia de hipotensión o shock o megacolon, en los que recomienda de inicio vancomicina a dosis superiores (500mg/6h) v.o. o por sonda nasogástrica, junto con metronidazol 500mg/8h i.v., y con valoración de enemas rectales de vancomicina2.
Coincidimos en que el tratamiento de la primera recidiva debe realizarse con el mismo fármaco que el episodio inicial, pero en pacientes con leucocitosis >15.000/μl o deterioro progresivo de la función renal, con mayor riesgo de desarrollar complicaciones, se recomienda el uso de vancomicina2.
En el algoritmo terapéutico de la diarrea por C.difficile propuesto por Rodríguez-Pardo et al., fidaxomicina aparece como alternativa a la vancomicina en el brote grave, y como alternativa en el megacolon tóxico1. En los ensayos clínicos pivotales de este fármaco3-5 se clasificaron como episodios graves los que cumplían uno o más de los siguientes: Cornely et al.3: >15.000 leucocitos/μl, creatinina sérica >1,5mg/dl o temperatura >38,5°C (24,4% de los casos incluidos); Louie et al.4: >15.000 leucocitos/μl o >10 deposiciones/día (39% de los casos incluidos). Pero en ambos estudios pivotales fueron excluidos los pacientes con >30.000 leucocitos/μl, temperatura >40°C, hipotensión, shock séptico, signos peritoneales, deshidratación significativa o megacolon tóxico3,4. Por eso tenemos dudas de que la fidaxomicina deba aparecer como alternativa terapéutica en los episodios graves complicados (incluyendo hipotensión, shock o megacolon), ya que, hasta donde conocemos, no hay evidencia aún que soporte esta indicación.
Por último, en el algoritmo propuesto se considera el tratamiento adyuvante con probióticos en las recidivas1. Hay estudios que han mostrado la utilidad de los probióticos (especialmente S.boulardii) asociados al tratamiento convencional en disminuir el número de recidivas en pacientes con enfermedad recurrente6. Sin embargo, las guías SHEA-IDSA no recomiendan el uso de probióticos en la prevención de la infección por C.difficile2, debido a que hay poca evidencia que lo soporte7 y al riesgo potencial de fungemia, complicación descrita en pacientes inmunocomprometidos y con catéteres centrales8,9.
Coincidimos con los autores en la necesidad de mejorar la sospecha diagnóstica de los clínicos, optimizar los procedimientos diagnósticos microbiológicos, adecuar el manejo clínico de los pacientes afectados e implantar las medidas de prevención adecuadas que permitan disminuir la incidencia y la morbimortalidad de esta patología.
