Tras la lectura del original de Marco-Martínez et al., respecto a la infección por Clostridium difficile (ICD) en los servicios de Medicina Interna1 (MI), nos gustaría realizar algunas observaciones. En primer lugar felicitar a los autores por la relevancia de los datos aportados: no podemos olvidar que los servicios de MI son responsables de la atención del 54,6% de las hospitalizaciones cuyo diagnóstico principal es la ICD2. Los pacientes con ICD ingresados en MI tienen mayor edad que los ingresados en otros servicios asistenciales (65,8% mayores de 74 años vs. 55,7%), y tienen peor evolución (mortalidad 8,19 vs. 7,6%) especialmente en mayores de 74 años (82,7% de los éxitus)2.
Coincidimos con los autores en que la fiabilidad de la explotación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en la ICD es elevada3, aunque algunos estudios demuestran una concordancia moderada (índice kappa: 0,509) entre los resultados del análisis del CMBD y los basados en la detección de la toxina de Clostridium difficile (Cd)4. Se ha descrito que entre el 21,9-29,4% de los episodios de ICD con toxina positiva no son detectados en el análisis del CMBD3,4, por lo que algunos autores proponen la toxina de Cd como la mejor herramienta para conocer las tasas de infección. El análisis del CMBD no detecta los episodios de ICD, cada vez más frecuentes, que se diagnostican y tratan de forma ambulatoria: hasta el 20% de casos de ICD no se asocian a cuidados sanitarios5. Tampoco registra los que se inician tras el alta hospitalaria (salvo ingreso posterior), aunque la adquisición haya sido nosocomial. Un estudio de cohortes mostró que la inclusión de episodios de ICD postalta aumentaba las tasas de incidencia obtenidas del CMBD de 15-22/10.000 ingresos a 29-52/10.000 ingresos6.
Pese a estas limitaciones, la explotación del CMBD es una herramienta de gran utilidad para conocer la relevancia de la ICD en nuestra práctica asistencial, por lo que hay que insistir en la adecuada cumplimentación de los informes de alta y en una correcta codificación.
Sin embargo, también es preciso aumentar la sospecha diagnóstica de la ICD, ya que un reciente estudio realizado en nuestro país muestra que hasta 2 tercios de los episodios son infradiagnosticados7. Dos son los principales motivos: la baja sospecha clínica de ICD en el 47,6% de casos (especialmente en pacientes jóvenes o no hospitalizados) y en el 19% la baja sensibilidad de los métodos diagnósticos empleados7. Por tanto, siguiendo el consejo de expertos, la sospecha de ICD (y la petición de toxina de Cd) no solo se debería realizar en pacientes con diarrea y factores de riesgo clásicos (antibioterapia previa, hospitalización, inmunosupresión…) si no también en episodios extrahospitalarios y en pacientes sin factores de riesgo para esta entidad8.
Como último apunte respecto a la ICD en MI, señalar que la reciente actualización de la guía europea9 aumenta las indicaciones para el uso de la vancomicina oral, respecto al consenso americano de 201010. En este último, la indicación de vancomicina oral (125mg/6h) se realizaba en los casos graves (definidos por leucocitosis ≥15.000/μl o creatinina ≥1,5 veces nivel basal) y en la segunda recurrencia10. En la guía europea, la vancomicina oral se indica en los casos graves, cuya definición es mucho más amplia, en los casos leves-moderados con riesgo de recurrencia y desde la primera recurrencia. Dado que la edad ≥65 años, la presencia de comorbilidad severa (deterioro cognitivo, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus) y/o insuficiencia renal son muy frecuentes en los pacientes ingresados en MI y que son marcadores pronósticos de riesgo de desarrollo de ICD severa y de recurrencia, la mayoría de los episodios de ICD en nuestros pacientes, según esta guía, deberían ser tratados con vancomicina oral9.
En resumen, la mejora en el diagnóstico y tratamiento de la ICD es necesaria dado su evidente impacto en la actividad de los servicios de MI.
