Introducción
El género Aeromonas está constituido por bacilos gramnegativos, oxidasa y catalasa positivos, fermentadores de glucosa y anaerobios facultativos1. El hábitat habitual de esta bacteria es el medio ambiente, sobre todo el agua corriente o estancada y el suelo. Aeromonas spp. es un agente patógeno en el hombre y los animales, especialmente en peces, anfibios y reptiles1. Las especies más importantes que producen infección en el hombre son: A. hydrophila, A. caviae y A. veronii biotipo sobria. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis aguda, tanto en adultos como en niños2. Con mucha menor frecuencia se ha relacionado con procesos extraintestinales como: bacteriemia, meningitis, endocarditis, síndrome urémico hemolítico, artritis, peritonitis, infecciones abdominales, neumonías, conjuntivitis, osteomielitis, endoftalmitis e infecciones de piel y partes blandas2.
En los últimos años hemos observado en nuestro centro un número elevado de aislamientos extraintestinales de Aeromonas spp. El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas y microbiológicas de las infecciones extraintestinales producidas por este microorganismo en nuestro medio durante un período de 15 años.
Material y métodos
El estudio se realizó en la Sección de Microbiología del Hospital Universitario de Guadalajara. Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de los enfermos en los que se aislaron Aeromonas spp. en muestras diferentes de heces, entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 2005. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, patologías de base predisponentes, factores ambientales (en las infecciones de piel y partes blandas), presentación clínica, antecedente de diarrea, número de microorganismos diferentes aislados, origen de la infección (extrahospitalario o nosocomial), tratamiento antibiótico y/o quirúrgico, y evolución clínica. En los casos en los que se aisló Aeromonas spp. en la sangre, se definió la bacteriemia como secundaria cuando se produjo tras una infección previa producida por el mismo microorganismo. Se determinó que la infección era polimicrobiana en aquellos casos en los que se aislaron dos o más microorganismos diferentes en la misma muestra. Se definió la infección como nosocomial cuando el cuadro clínico comenzó transcurridas más de 24 h desde el ingreso, con signos y síntomas que no estaban presentes en el momento del ingreso3. Se definió infección postoperatoria de origen nosocomial cuando apareció en los primeros 30 días tras la intervención quirúrgica3,4. Se consideró que la infección era de origen extrahospitalario cuando el cuadro clínico ya estaba presente en el momento del ingreso o en las primeras 24 h tras el mismo, o bien en aquellos casos que no fueron ingresados3. Se determinó que la evolución era favorable hacia la curación cuando se produjo la desaparición total de la sintomatología una vez finalizado el tratamiento antibiótico y/o quirúrgico. La muerte se atribuyó a infección por Aeromonas spp. si se produjo antes de iniciarse el tratamiento antibiótico y/o quirúrgico, durante el tratamiento o una semana después de haber finalizado el mismo, a menos que existiera otra causa probable.
La identificación de género como Aeromonas spp. se efectuó mediante el sistema automático MicroScan WalkAway-40 (DadeBerhing). En todas las cepas se estudió la resistencia al factor vibriostático O/129 (Oxoid). La identificación de especie se realizó mediante pruebas bioquímicas convencionales (fermentación de lactosa y arabinosa, lisina descarboxilasa e hidrólisis de la esculina) siguiendo los criterios de Abbott et al5. La sensibilidad antimicrobiana se llevó a cabo en el citado sistema automático mediante la técnica de microdilución en placa, siguiendo las recomendaciones del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)6.
Resultados
Durante el período de estudio se diagnosticaron 38 infecciones extraintestinales por Aeromonas spp., de las cuales 18 fueron abdominales, 11 de piel y partes blandas, 3 del tracto urinario, 3 del aparato respiratorio y 3 bacteriemias sin foco primario. En las tablas 1-3 se presentan las principales características clínicas y microbiológicas de todos los casos. La edad media de los enfermos fue de 59,6 años (rango: 13-92 años). La distribución por sexo fue 68,5% varones y 31,5% mujeres. Todas las cepas fueron resistentes al factor vibriostático O/129. La especie más frecuente fue A. hydrophila con 16 casos, seguida de A. caviae (10), A. veronii biotipo sobria (9) y A. veronii biotipo veronii (1). En 2 casos no se pudo identificar la especie. El 76,3% de los enfermos presentaron patologías de base predisponentes, siendo las de naturaleza neoplásica las más frecuentes (34,2%), seguida de diabetes mellitus (21%).
Las infecciones abdominales más frecuentes fueron las del sistema biliar (10 casos) y las de herida quirúrgica (6 casos); las dos restantes fueron un absceso anal y una peritonitis secundaria a una apendicitis gangrenosa perforada. En las infecciones de piel y partes blandas existió un antecedente traumático en 10 casos (90%) y la presentación clínica más frecuente fue la celulitis (90%); el caso restante se correspondió con una mionecrosis rápidamente progresiva. Globalmente se aisló Aeromonas spp. en la sangre de 7 enfermos; en 4 de ellos la bacteriemia fue secundaria a una infección biliar o cutánea por Aeromonas spp., y en los 3 restantes la bacteriemia fue la única manifestación clínica. Se aisló Aeromonas spp. en la orina de 3 enfermos, y 2 de ellos presentaron cistitis y uno bacteriuria asintomática. Las infecciones del aparato respiratorio fueron muy variables, incluyendo un caso de faringitis, uno de bronconeumonía y uno de neumonía aspirativa.
Existió el antecedente de diarrea en 4 enfermos pero sólo se aisló Aeromonas spp. en las heces de uno de ellos (paciente 9). Globalmente, el 50% de las infecciones fueron polimicrobianas. El mayor porcentaje de infecciones polimicrobianas apareció en las infecciones abdominales (66,6%), seguido de las infecciones de piel y partes blandas (54,5%). De los 38 casos, 8 fueron de origen nosocomial (21%), correspondiendo a 6 enfermos con infección de herida quirúrgica, uno con colecistitis y uno con bacteriemia. Recibieron tratamiento antibiótico 32 pacientes (84,2%) y en los 6 restantes no se pudo conocer el tratamiento. La mortalidad global fue del 16,2% (6 casos). Las infecciones con mayor mortalidad fueron las del aparato respiratorio (los 2 enfermos con neumonía). Todas las infecciones de piel y partes blandas evolucionaron hacia la curación aunque un enfermo fue sometido a la amputación de una pierna por mionecrosis.
El estudio de sensibilidad se realizó en la totalidad de las cepas. Globalmente, el antibiótico con menor porcentaje de sensibilidad fue ampicilina (10,5%), seguido de cefazolina (52,6%) y amoxicilina-ácido clavulánico (76,3%). Los antibióticos con mayor porcentaje de sensibilidad fueron gentamicina (100%), amikacina (100%), cefotaxima (97,3%) y ciprofloxacino (94,7%). El porcentaje de sensibilidad al imipenem fue del 78,9%; 5 cepas fueron resistentes a imipenem (concentración inhibitoria mínima [CIM] > 8 μg/ml) y 3 presentaron sensibilidad intermedia (CIM: 8 μg/ml). El estudio de sensibilidad a imipenem se repitió en 2 de estas 8 cepas por un método alternativo (E-Test), confirmándose los resultados iniciales. Respecto a tobramicina, el porcentaje de sensibilidad fue del 84,2%. Tres cepas fueron resistentes a tobramicina (CIM > 8 μg/ml) y 3 presentaron sensibilidad intermedia (CIM 8μg/ml); en las 6 cepas la gentamicina resultó sensible. Las cepas identificadas como A. veronii biotipo sobria mostraron menores porcentajes de sensibilidad para amoxicilina-ácido clavulánico (55,5%), imipenem (66,6%) y tobramicina (55,5%).
Discusión
Desde la primera descripción en 1937 por Miles y Halnan7 se han documentado cada vez más aislamientos de Aeromonas spp. en muestras clínicas, en la mayoría de los casos relacionados con procesos diarreicos agudos, aunque de forma ocasional también se han descrito infecciones extraintestinales2. Sin embargo, durante mucho tiempo se ha cuestionado el papel de este microorganismo como enteropatógeno2. De hecho, Aeromonas spp. puede formar parte de la flora gastrointestinal normal de personas sanas asintomáticas8. El porcentaje de personas sanas portadoras intestinales puede llegar hasta el 3% en regiones de clima templado9, siendo mucho mayor en zonas tropicales o subtropicales (30%)8. Sin embargo, en modelos experimentales in vitro se ha demostrado el potencial enteropatógeno de algunas especies debido a su capacidad para producir enterotoxinas; otros factores de virulencia son las citotoxinas y hemolisinas10.
Las infecciones extraintestinales por Aeromonas spp. se han descrito con mayor frecuencia en enfermos con patologías de base, especialmente neoplasias, cirrosis hepática y diabetes mellitus, y en personas sometidas a tratamientos inmunosupresores11-13. Los resultados obtenidos en nuestro estudio son concordantes en este aspecto. El 76,3% de los enfermos presentaron patologías de base predisponentes, siendo las neoplasias y diabetes mellitus los procesos más frecuentes. Por otra parte, sólo presentaron antecedente de diarrea 4 enfermos; aunque la búsqueda de Aeromonas spp. en heces no se realizó de forma exhaustiva en todos los casos, es probable que el origen de gran parte de estas infecciones (excepto las producidas por traumatismos) estuviera relacionado con la existencia de portadores gastrointestinales, secundario probablemente a la ingesta de agua o alimentos contaminados. La presencia de patologías de base favorecería la diseminación desde el tracto gastrointestinal hacia la vía biliar o la sangre11-13. Resulta destacable que en el 50% de los casos Aeromonas spp. se aisló formando parte de una flora polimicrobiana. Este porcentaje se incrementó al considerar únicamente las infecciones abdominales (66,6%) y las infecciones de piel y partes blandas (54,5%). Por este motivo, resulta más difícil evaluar el papel de este microorganismo en este tipo de infecciones. En el resto solamente se aisló Aeromonas spp. junto a otros microorganismos en una enferma con bacteriemia. Globalmente, la especie más frecuente fue A. hydrophila; sin embargo, debe tenerse en cuenta que el sistema automático MicroScan WalkAway-40 resulta de escasa utilidad para identificar correctamente las especies de Aeromonas spp.14, por lo que es posible que la identificación de algunas especies no sea real. Por esta razón, debemos ser cautos a la hora de interpretar los resultados en relación con las especies aisladas.
Las infecciones más frecuentes en nuestra serie fueron las abdominales, distribuyéndose en dos grandes grupos: las del sistema biliar y las de herida quirúrgica. En el primer grupo, 7 enfermos cursaron con colecistitis y 3 con colangitis; destacaron el elevado porcentaje de enfermos con patologías de base debilitantes o enfermedades biliares (80%), el riesgo de complicarse con bacteriemias (30%), la elevada frecuencia de infecciones polimicrobianas (50%) y un porcentaje de mortalidad no despreciable (30%). Todos estos datos son similares a los publicados recientemente por Clark y Chenoweth13. Respecto a las infecciones de herida quirúrgica, se trata de procesos escasamente reflejados en la literatura médica. En nuestra serie hubo 6 enfermos diagnosticados de infecciones de herida quirúrgica tras apendicectomías o intervenciones por neoplasias intestinales. Los 6 casos fueron de adquisición nosocomial y la infección fue polimicrobiana en 5 de ellos, siendo la evolución satisfactoria en todos ellos. Sólo hemos encontrado en la literatura especializada 3 casos similares que cursaron con la formación de abscesos intraabdominales e infección de la herida quirúrgica en enfermos sometidos a cirugía abdominal15,16. Las dos infecciones abdominales restantes fueron un caso de absceso anal y una peritonitis polimicrobiana en un enfermo con apendicitis gangrenosa perforada. La peritonitis por Aeromonas spp. es muy infrecuente y se asocia a dos situaciones principales: tras cirugía abdominal (en este caso polimicrobiana) y como peritonitis espontánea primaria en el cirrótico, donde suele ser monomicrobiana y asociada a bacteriemia17.
El segundo gran grupo de infecciones extraintestinales fueron las de piel y partes blandas. Se diagnosticaron 11 casos, todos ellos extrahospitalarios y en más de la mitad de carácter polimicrobiano. El porcentaje de patologías de base fue notablemente inferior (36,3%) y los principales factores de riesgo fueron los traumatismos en contacto con agua contaminada, el suelo o cuerpos extraños. Estos hallazgos están ampliamente descritos en la literatura médica16,18. Algunos autores recomiendan descartar siempre este microorganismo en infecciones cutáneas en las que exista el antecedente de traumatismo en contacto con agua16. La presentación clínica más frecuente fue la celulitis (90%) y destacó un caso de mionecrosis rápidamente progresiva en un enfermo que sufrió una caída a un canal de riego. La mionecrosis por Aeromonas spp. es un proceso muy infrecuente pero de gran gravedad, que se asemeja a la mionecrosis por Clostridium spp. y que puede evolucionar mortalmente o requerir (como en nuestro caso) de amputación quirúrgica19. En nuestra serie, todas las infecciones de piel y partes blandas evolucionaron hacia la curación. La mortalidad de las infecciones cutáneas por Aeromonas spp. se asocia con las formas graves que cursan con diseminación hematógena en enfermos con patologías subyacentes y es casi nula en las formas no bacteriémicas18.
La incidencia de la bacteriemia por Aeromonas spp. es muy baja; en la literatura especializada se describen tasas por debajo del 1%, produciéndose fundamentalmente en enfermos con patología biliar o en inmunodeprimidos12,20,21. Nuestros resultados son coincidentes en este aspecto. Aeromonas spp. se aisló en la sangre de 7 enfermos; en 4 de ellos, la bacteriemia fue secundaria a infecciones del tracto biliar o celulitis, y en los 3 restantes apareció como única manifestación en enfermos sin foco primario. La mortalidad global en nuestra serie fue del 14,2%, cifra inferior a la comunicada en otros trabajos más amplios (25-35%)12,20,21.
Las infecciones del tracto urinario por Aeromonas spp. son excepcionales y la presencia de patologías de base predisponentes es un hallazgo casi constante22. El origen de estas infecciones no se conoce bien pero podría tener relación con la diseminación hematógena a partir del tracto gastrointestinal, especialmente en enfermos inmunodeprimidos2. Nuestra serie es muy corta y nos impide sacar conclusiones, pero resulta destacable que los 3 enfermos presentaran patologías urológicas, que podrían favorecer el acantonamiento del microorganismo en las vías urinarias. El hecho de que el microorganismo no se aislara en la sangre orienta a que el origen pudiera estar relacionado con la colonización fecal de la uretra.
Las infecciones del aparato respiratorio por Aeromonas spp. son también muy infrecuentes2. La principal dificultad que presenta el aislamiento de este microorganismo en muestras respiratorias radica en determinar si se trata de un colonizador o un patógeno. En este sentido, en nuestra serie destacó una enferma diagnosticada de diabetes y anemia sideroblástica que presentó una faringitis, aislándose en el exudado faríngeo A. hydrophila. Aunque su valor clínico es muy dudoso y es posible que se tratara de una colonización, no podemos descartar el papel patógeno de este microorganismo puesto que se aisló en cultivo puro y la enferma no mejoró tras el tratamiento inicial con amoxicilina pero sí cuando se administró cefuroxima. En la literatura médica no hemos encontrado ningún caso de faringitis por Aeromonas spp. Los 2 enfermos restantes presentaron neumonía de evolución mortal. Este dato está en consonancia con la elevada mortalidad (en torno al 50%) que presentan las neumonías por Aeromonas spp. en otras series2. El origen de las infecciones del aparato respiratorio resulta incierto, pero el hecho de que los hemocultivos fueran negativos orienta a que pudieran estar relacionadas con colonizaciones secundarias a procesos aspirativos. Este mecanismo se ha descrito con mayor frecuencia en enfermos inmunocompetentes23, a diferencia de los enfermos inmunodeprimidos en los que la neumonía por Aeromonas spp. suele ser de origen bacteriémico24.
El tratamiento antibiótico de las infecciones extraintestinales por Aeromonas spp. no difiere básicamente de las causadas por otros bacilos gramnegativos. En este sentido, y al igual que en otros trabajos25-27, las cepas de nuestro estudio presentaron porcentajes de sensibilidad muy elevados a ciprofloxacino (95%), cefotaxima (97%), gentamicina (100%) y amikacina (100%). Es importante resaltar que sólo el 78,9% de las cepas fueron sensibles a imipenem, cifra similar a la publicada por Reina et al25. De las 38 cepas, cinco fueron resistentes a imipenem y tres tuvieron sensibilidad intermedia. Lamentablemente, sólo se pudo confirmar el resultado mediante E-Test en 2 cepas. La resistencia de Aeromonas spp. a imipenem se ha relacionado con la producción de betalactamasas inducibles con especial acción sobre este carbapenem28. Para algunos autores29, la existencia de estas enzimas es razón suficiente para no utilizar los carbapenems como antibióticos de primera elección en el tratamiento de las infecciones graves. Nuestros resultados son concordantes en este aspecto, especialmente en las infecciones producidas por A. veronii biotipo sobria, que fueron las que presentaron el menor porcentaje de sensibilidad frente a este antibiótico (66,6%). Por otra parte, al igual que en otros trabajos26,27, hemos comprobado que tobramicina presenta menor actividad que otros aminoglucósidos como gentamicina y amikacina frente a Aeromonas spp.
En resumen, Aeromonas spp. debe ser tenida en cuenta en infecciones de origen hepatobiliar, infecciones de heridas quirúrgicas abdominales y celulitis de origen traumático. Se trata de infecciones que con frecuencia son polimicrobianas y que aparecen con mayor frecuencia en enfermos con patologías de base predisponentes. El antecedente de diarrea es raro y en general el pronóstico es bueno. Los antibióticos más activos in vitro fueron gentamicina, amikacina, cefotaxima y ciprofloxacino.
Correspondencia:
Dr. D. Tena.
Sección de Microbiología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Donante de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara. España.
Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es
Manuscrito recibido el 3-4-2006; aceptado el 2-10-2006.
