Las co-infecciones por virus gripales de diferentes tipos (A y B) son una entidad poco frecuente que solo se presenta en aquellas temporadas epidémicas en las que co-circulan ambos tipos gripales1. La temporada 2012-2013 se ha caracterizado por la co-circulación simultánea de los virus gripales A (H1N1)pdm09, A(H3N2) y B. En estas circunstancias es lógico detectar la presencia de pacientes co-infectados por alguno de ellos. Debido a las escasas comunicaciones referentes a este tipo de co-infecciones, nos ha parecido interesante presentar el siguiente caso.
Mujer de 53años de edad con antecedentes de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hace 15años y hepatitisC crónica, con ambas infecciones en tratamiento y bien controladas. Fumadora desde los 18años, exalcohólica y exadicta a drogas por vía parenteral. Acude a urgencias por tos y expectoración mucopurulenta desde hace 6días y aparición de fiebre en las últimas 48h. La exploración física fue normal, a excepción de la presencia de sibilantes bilaterales dispersos, roncus y crepitantes en el hemitórax derecho. La radiografía de tórax mostró una imagen poco nítida pero compatible con neumonía del lóbulo superior derecho. Se tomaron muestras de orina para la detección antigénica del neumococo y Legionella, que fueron negativos, y esputo para cultivo bacteriológico y frotis faríngeo para el estudio virológico. A la espera de los resultados se inició tratamiento con amoxicilina/clavulánico (875/125mg/8h), azitromizina (500mg/24h) y oseltamivir (75mg/12h), que se mantuvo durante 5días. La paciente no había sido vacunada de la gripe. El proceso presentó una buena evolución clínica y fue dada de alta a los 4días del ingreso hospitalario.
El cultivo bacteriológico del esputo fue negativo. La detección de los virus respiratorios se realizó mediante una técnica de amplificación genómica múltiple comercial tipo RT-PCR en tiempo real que permite detectar la presencia de hasta 21virus distintos (AnyplexII RV16; Seegene, Seúl, Corea). Esta técnica detectó la presencia simultánea del virus gripalA (influenzaA) y gripalB (influenzaB); en ambos casos la carga viral y la curva de amplificación eran similares2. Para confirmar esta doble positividad se sembró la muestra en la línea celular MDCK (Vircell, Granada), pudiendo aislarse ambos tipos gripales. La cepa de gripeA fue caracterizada como A(H1N1)pdm09 mediante una RT-PCR en tiempo real (Apllied Biosystem, EE.UU.)3.
Las co-infecciones por ambos tipos gripales son una entidad poco habitual, aunque ya fueron descritas en 2005 por Takao et al.4 en Japón, observando 11casos detectados inicialmente por detección antigénica y posterior confirmación por RT-PCR. En 2008 Falchi et al.5 observaron que en el 2,1% (2 casos) de las infecciones gripales podían detectarse este tipo de infecciones duales. Otros autores posteriores han comunicado casos esporádicos de infecciones gripales duales, con afectación especial a personas de edad avanzada y que vivían en residencias de ancianos6,7. También se han descrito casos en pacientes pediátricos con sintomatología respiratoria grave y neumonía6-8.
En nuestro caso es la primera ocasión en la que detectamos este tipo de infección dual por ambos tipos gripales. Creemos que la principal razón de esta detección y de posibles futuras es la utilización de una metodología de amplificación genómica múltiple que permite detectar la presencia de virus respiratorios con una sensibilidad cercana a 50copias/ml de muestra2. La sensibilidad del cultivo celular, aunque no cuantificada, sería siempre inferior a la de esta técnica molecular. La mayoría de los casos descritos recientemente se basan en la utilización de una metodología semejante5-8.
Se desconocen los mecanismos patogénicos que permiten o facilitan las co-infecciones gripales, aunque parece que las características del huésped favorecen este proceso (patología pulmonar crónica, inmunosupresión). La sintomatología y la evolución clínica de este tipo de infecciones es idéntica a la infección única, y por lo tanto imposible de predecir. La actitud terapéutica debe ser la misma que frente a la infección gripal tipoA, es decir, la administración de oseltamivir 75mg/12h. Las cepas A(H1N1)pdm09 se han mostrado totalmente sensibles a este fármaco, al igual que la inmensa mayoría de cepas gripales tipoB8.
En el caso descrito, la co-infección por el VIH y la hepatitisC podrían haber favorecido la co-infección por ambos virus gripales, aunque en el momento de su detección no existía una inmunosupresión evidente. La buena evolución clínica confirma que las co-infecciones gripales no muestran un peor pronóstico si se tratan precozmente con fármacos antivirales específicos. La única posibilidad de prevenir este tipo de infecciones es la vacunación previa al inicio de la temporada gripal. Los pacientes con infección por el VIH forman parte de los grupos de riesgo y deberían ser vacunados de forma rutinaria. Aunque en la mayoría de ocasiones las infecciones gripales no son graves, sí pueden desarrollar insuficiencia respiratoria severa que obligue al ingreso en la UCI.
Con las nuevas técnicas moleculares vamos a poder conocer mejor la etiología de las infecciones respiratorias y comprobar que en muchas ocasiones este tipo de infección no está causada por un solo virus. Es posible que debamos empezar a hablar de infecciones respiratorias por poblaciones víricas mixtas o múltiples1.
