Cuando ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN inició la serie de artículos especiales sobre la Declaración de Saint Vincent se habían cumplido 15 años de ésta, que serán 18 este mes de octubre1. Reconociendo por una parte que la diabetes mellitus (DM) era una causa de morbimortalidad de primera magnitud y en aumento, y que diferentes programas en centros concretos habían demostrado ser efectivos en minimizar su impacto, los participantes (representantes de los ministerios de sanidad europeos, de las organizaciones de pacientes y expertos en diabetes) acordaron unos objetivos a 5 años que, si bien eran ambiciosos, se valoraron como factibles2,3. Los objetivos generales eran: a)conseguir una mejoría sostenida en la calidad y la expectativa de vida de los pacientes, y b)la prevención y la curación de la DM y sus complicaciones mediante un mayor esfuerzo en investigación. Los objetivos específicos a 5 años han sido citados en múltiples ocasiones, y una de ellas fue la presentación de esta serie de artículos especiales4.
Desde la perspectiva del nuevo milenio, podemos decir que, por lo que respecta a la prevención, la investigación ha cumplido su papel. En lo que se refiere a la DM2, a fecha de hoy disponemos de estudios que demuestran fehacientemente que la modificación del estilo de vida y la mejoría farmacológica de la resistencia a la insulina son herramientas efectivas para reducir la incidencia de DM2 en sujetos con riesgo ele-vado5-7. Sin embargo, ello no se ha traducido en una disminución de la prevalencia de DM; si en el momento de la Declaración de Saint Vincent la prevalencia de DM2 estaba en aumento, las cifras han continuado aumentando8 junto con las de obesidad9, que es una de sus principales causas. Y aunque las razones sean diferentes y peor comprendidas, no es menos cierto que la incidencia y la prevalencia de DM1 también están aumentando10.
¿Qué podemos decir de la morbimortalidad que conlleva la enfermedad? Su reducción constituía el objetivo específico número 8 y el tema de la serie de artículos que ahora se cierra. Antes de iniciar una revisión detallada, ya podemos imaginar que llevamos las de perder: un aumento de la población afectada por DM conllevará necesariamente un aumento del número de pacientes afectados por sus complicaciones crónicas11, a menos que las maniobras de prevención secundaria sean extraordinariamente efectivas. En el campo de la insuficiencia renal terminal por DM, los objetivos de la Declaración de Saint Vincent no se han cumplido12, ya que si bien los pacientes con DM1 se han beneficiado de un mejor control glucémico y otras medidas de nefroprotección13, el número de pacientes con DM2 que entra en diálisis ha aumentado, indiscutiblemente14, como consecuencia de la mayor prevalencia de la enfermedad. El número de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en pacientes diabéticos ha mejorado en algunos ámbitos como el área 7 de Madrid15, pero en otros estudios de base poblacional los resultados han sido irregulares16,17. Por lo que se refiere a la gestación, no sólo los resultados perinatales en mujeres diabéticas son uniformemente más desfavorables que en la población de referencia18, sino que hay que afrontar el incremento en la prevalencia de gestantes con DM219. Respecto a la ceguera asociada a DM, el artículo correspondiente de esta serie recoge descensos en la ceguera debida a DM en varios países; en España, está estable, mientras que la retinopatía diabética estaría disminuyendo20. En cuanto a morbimortalidad por cardiopatía isquémica asociada a DM, el artículo de Esteve et al21 recoge que en los últimos años las tasas brutas de eventos en pacientes diabéticos aumentan debido a la mayor prevalencia de DM y que, si bien la mortalidad cardiovascular ha mejorado, el beneficio ha sido inferior al observado en la población general, lo que implica que las diferencias en pronóstico se mantengan o aumenten. En el artículo de Castell et al22, referente al ámbito de Cataluña, se constata asimismo una disminución de la mortalidad por infarto de miocardio.
El objetivo específico número 9 decía: “utilizando la tecnología existente, establecer sistemas de monitorización y control para crear sistemas de garantía de calidad en atención diabetológica y procedimientos de laboratorio relacionados con el diagnóstico, tratamiento y automonitorización”. Éste fue el origen de la iniciativa DiabCare23, una red paneuropea de mejoría continua de la calidad en la atención diabetológica, iniciativa que coincidía con una llamada general a la mejora continua de calidad en el ámbito de la salud24. DiabCare se fundamentaba en la comparación anónima entre unidades proveedoras de cuidados al paciente diabético basada en 141 ítems específicos, recogidos de forma anual. Estos ítems, definidos como básicos, correspondían tanto a indicadores de proceso e indicadores intermedios como a los objetivos de Saint Vincent. La iniciativa DiabCare como tal no ha prosperado, pero IDF Europe intenta mantener el espíritu25, y sí están activos diferentes programas de garantía de calidad en diabetes26-29, aunque ninguno en el ámbito europeo.
Podemos concluir que el objetivo general de prevención no se ha cumplido, y que el objetivo específico de disminuir la morbimortalidad relacionada con la enfermedad lo ha hecho sólo en parte, en gran medida por el aumento del número de pacientes afectos. Igualmente, el objetivo de sacar provecho del avance tecnológico para establecer círculos de calidad en DM se ha cumplido de manera muy parcial.
¿Qué podemos mejorar? Los profesionales de la salud “trabajamos” habitualmente en el segundo objetivo, realizando prevención secundaria para minimizar las manifestaciones tardías de la DM en nuestros pacientes. Y está en nuestra mano implantar círculos de calidad que permitan mejorar esta atención, aspecto que debemos promover. Por lo que respecta a la prevención de la enfermedad, todos los profesionales de la salud atendemos una cuota de pacientes obesos y sabemos bastante sobre cómo hemos llegado a la actual epidemia de obesidad y DM, pero para su solución hace falta que otros actores interpreten su papel. Por lo menos, para la prevención de la DM2 el quid de la cuestión es conseguir que el segmento más amplio posible de la población tenga un estilo de vida saludable, y para ello no sólo es necesario que los sujetos estén bien informados, sino que el precio de frutas y verduras sea asequible, que no sea difícil realizar ejercicio físico, que el horario laboral sea compatible con unas horas de sueño adecuadas…, circunstancias todas con un componente económico y político importante.
Correspondencia: Dra. R. Corcoy. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital de Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: rcorcoy@santpau.cat
Manuscrito recibido el 15-10-2008 y aceptado para su publicación el 16-10-2008.