La diabetes gestacional (DG) se definió originariamente hace más de 50 años por J.B. O'Sullivan como cualquier grado de hiperglucemia detectada por primera vez durante la gestación1. Los valores diagnósticos de glucosa se obtenían en sangre total y con el antiguo método de Somogyi-Nelson. Hoy sabemos que la DG es un importante factor de riesgo cardiovascular, y que entre un 15-50% de las mujeres con DG desarrollan posteriormente una diabetes mellitus (DM) tipo 22. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y la clasificación de la DG, pero en la actualidad está limitada por cierta imprecisión.
En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) estableció unos puntos de corte de riesgo, basándose en la conversión a plasma de los valores de glucosa obtenidos en sangre total3, y en 1982, Carpenter y Coustan (CC) revisaron los puntos de corte tras eliminar las sustancias reductoras que interferían en su valoración4. De forma simultánea, la DG se asoció con un incremento en el riesgo perinatal, y se constató que la identificación y tratamiento de las mujeres diagnosticadas mejoraban estos riesgos5. En ambos casos (NDDG y CC), el diagnóstico se realiza en 2 pasos, cribado inicial con 50g de glucosa y confirmación con 100g, siendo necesarios 2 puntos alterados para el diagnóstico de la DG.
Esta controversia persistió hasta que después de la reunión de expertos en 19976, la American Diabetes Association (ADA) asumiera los valores de CC en el año 2000, y también el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en el 2001. Los nuevos puntos de corte significaron un aumento de la prevalencia de la DG, en el caso de España en un 33% (del 8 al 11%), sin una reducción significativa de los resultados perinatales adversos7.
Sin embargo, diferentes estudios pusieron en evidencia que las mujeres que no cumplían totalmente los criterios diagnósticos de la DG por tener solo un punto por encima de los umbrales presentaban una evolución de la gestación más parecida a las mujeres con DG que a las estrictamente normales8–10, cuestionando los criterios diagnósticos. Por ello, se diseñó el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), cuyo objetivo era aclarar si niveles de glucemia en el embarazo inferiores incrementaban el riego de eventos adversos relacionados con la DG11. Se estudiaron más de 25.000 mujeres de diferentes etnias procedentes de más de 15 países, que se sometieron a un solo test de sobrecarga oral con 75g de glucosa (SOG). Se determinaron los puntos de corte asociados a un valor superior al percentil 90 de péptido C en sangre de cordón, así como las tasas de cesárea, macrosomía e hipoglucemia neonatal. Se observó un incremento continuo entre el riesgo de aparición de eventos adversos y los niveles de glucemia, y se seleccionó la categoría para cuyos niveles de glucemia existía un incremento significativo de todos los eventos primarios, correspondiendo a los umbrales diagnósticos de la DG, en ayunas de 92mg/dl, una hora de 180mg/dl y 2h de 153mg/dl después de la SOG.
Estos resultados han dado lugar a unos nuevos criterios propuestos por la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, denominados criterios IADPSG12, cuya primera consecuencia supuso el incremento en la prevalencia de la DG13, que reabre de nuevo la controversia.
Una segunda consecuencia es una nueva definición actual de la DG como la diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo, y con niveles inferiores a la diabetes franca. La actual epidemia de la obesidad y diabetes está suponiendo una alta incidencia de diabetes tipo 2 (DM tipo 2) en mujeres en edad fértil, que resulta en un aumento en el número de mujeres gestantes con DM tipo 2 no diagnosticada.
Los detractores de los nuevos criterios argumentan que estas «hiperglucemias leves» pueden provocar ansiedad en las mujeres y una sobrecarga asistencial, sin que esté demostrada una clara mejora de los efectos adversos. Esta afirmación se basa en comparar la evolución de las mujeres con diagnóstico de DG según los diversos criterios usados sin valorar la reducción de morbilidad asociada a la DG en las consideradas previamente como «normales».
Desde entonces, numerosas sociedades científicas se han posicionado a favor y en contra de los nuevos criterios. La ADA los adoptó de forma exclusiva en 201114, aunque desde 2014 su posicionamiento ha sido más ambiguo, dejando la opción de diagnóstico en uno o en 2 pasos. A favor también se han posicionado las sociedades de diabetes irlandesa, belga, canadiense y francesa, defendiendo que se identifica a más mujeres con riesgo de eventos adversos materno-fetales y que representa una oportunidad para reducir la morbilidad asociada a la DG, aunque reconocen el impacto que genera el aumento de su prevalencia en los sistemas sanitarios15–18.
Desde el 2003, en nuestro centro se realiza el cribado universal, con atención inmediata, en menos de una semana, tras el diagnóstico de DG previa a la semana 28 de gestación a más del 98% de las mujeres. En abril de 2011, adoptamos los criterios IADPSG, aunque los criterios de tratamiento no fueron modificados. Realizamos un estudio descriptivo de coste-eficiencia comparando los resultados durante su primer año de aplicación con los obtenidos el año anterior, cuando se utilizaban los criterios de CC y cuyos resultados han sido recientemente publicados19. La fortaleza más importante del estudio fue la de desarrollarse en la práctica clínica habitual y sin las restricciones para médicos y pacientes de un ensayo clínico aleatorizado, que hace que en ocasiones sus resultados no sean aplicables en la práctica real. Ambas cohortes eran comparables en edad, IMC pregestacional, paridad, antecedentes personales o familiares de riesgo, y antecedentes obstétricos. La prevalencia de DG mostró un importante incremento (del 10% con los criterios de CC a un 35% con los de IADPSG), pero se objetivó una reducción en la tasas de cesárea e ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatológicos, de igual forma que se redujeron de forma significativa la prematuridad y la macrosomía fetal, sin incrementarse el número de recién nacidos de bajo peso. Se realizó un estudio económico que incluía el coste material (envases de 50, 75 y 100g de glucosa, insulina, tiras, etc.), las visitas médicas y a las enfermeras de diabetes, así como el coste hospitalario según las complicaciones (cesáreas, estancias en cuidados intensivos). Se constató un ahorro estimado de 14.000€ por cada 100 mujeres. Esto significó un ahorro estimado en más de 250.000€ anuales en nuestra área de influencia. Si extrapolamos nuestros resultados a la Comunidad Autónoma de Madrid, se podrían ahorrar más de 3 millones de euros anuales.
Estos resultados contestaron algunas de las preguntas que nos planteábamos:
- 1.
La aplicación de los criterios IADPSG supuso una clara mejoría de los efectos adversos maternos y fetales de la DG, comparado con los criterios de CC.
- 2.
Se identifica a un mayor número de pacientes con DG consideradas previamente normales por los criterios de CC
- 3.
La adopción de los criterios IADPSG no mostró riesgo de sobretratamiento, ni mayores tasas de insulinización. El 80% de las mujeres se controlaron con tratamiento nutricional, y solo un 20% requirieron insulina, resultando que el número de recién nacidos con bajo peso no solo no aumentaba sino que disminuía un 6,5%.
- 4.
La implantación de los criterios IADPSG puede contribuir a la disminución del coste. A pesar del importante aumento de prevalencia, los costes disminuyen al disminuir las complicaciones, y esto compensa el coste inicial de tiras, insulina y visitas, además de suponer importantes beneficios para la madre y el recién nacido, por lo que la aplicación de los nuevos criterios se estima como coste/eficaz.
Recientemente, se ha publicado un trabajo retrospectivo para analizar las complicaciones perinatales en pacientes con DG20. En este estudio se dividía a las pacientes en 3 grupos: DG por criterios de CC; normales por CC, y DG con IADPSG, y el tercero, con pacientes normales por ambos criterios. Este estudio demostró de nuevo que las mujeres no tratadas consideradas normales por CC y con diagnóstico de DG por criterios IADPSG tuvieron similares resultados neonatales a las previamente diagnosticadas de DG con criterios CC. Cada uno de estos resultados fueron significativamente mayores en comparación con los del grupo control con normotolerancia por ambos criterios, lo que indica que las mujeres que serían previamente normales por CC, a las se ha añadido el diagnóstico de DG por criterios IADPSG son diferentes de la población normal.
En resumen, los nuevos criterios suponen un importante aumento de la prevalencia, que se puede y se debe manejar de forma eficaz con medidas de estilo de vida, pero que ya no puede ni debe ser excusa para no adoptarlos, dado que muestran claros beneficios de salud para las mujeres y los neonatos, además de un menor coste por la disminución de las complicaciones.
En este sentido la ADA, en sus estándares terapéuticos del 201521, aunque mantiene la opción de ambos criterios, señala que existen nuevas evidencias que recomiendan que los criterios IADPSG debieran ser el abordaje de elección ya que representa una oportunidad para disminuir la morbilidad materno-fetal19,20.
En nuestra opinión, esto debería cerrar el debate y las unidades de endocrinología deberían poder dotarse de enfermeras especialistas en diabetes que realicen buena parte de la asistencia clínica a estas mujeres con DG, entidad muy prevalente y con efectos adversos importantes a corto y largo plazo, y en un momento en el que la detección y el tratamiento precoz son esenciales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración de esta revisión.