Calidad de vida es un término tan amplio como se quiera, con implicaciones filosóficas y prácticas que varían de una persona a otra y que se relaciona con la vida cotidiana, la cultura, el bienestar tanto económico como social y la salud. De ahí que calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiera a esa parte de la calidad de vida que se altera cuando contraemos una enfermedad o mejora cuando ésta desaparece, afectando aspectos de la vida que, aunque parezcan insignificantes, impiden vivirla como se desea. El reconocimiento de la CVRS surge en la sociedad occidental en un momento en el que la esperanza de vida aumenta y aparece la convicción de que el papel de la medicina no debe ser sólo el de proporcionar años de vida, sino el de aportar una mejor calidad a la misma. Este concepto no es nuevo, ya en 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definía el estado de salud como "no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia, sino como un estado completo de bienestar físico, mental y social1".
La medida de la salud, no en cantidad sino en calidad, ha adquirido una gran importancia como medida del resultado sanitario2. En la actualidad, los parámetros utilizados como medida de salud, ya sean biológicos o fisiológicos, sirven como buenos indicadores para los médicos, pero tienen un interés limitado para los pacientes. En el nuevo sistema es cada vez más importante la percepción del estado de salud por parte del paciente, de ahí el interés creciente por la evaluación de los resultados desde su perspectiva, es decir, de la CVRS o salud percibida3-5.
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Los instrumentos de medida de la CVRS (salud percibida) son cuestionarios cuyo objetivo es medir sus distintas dimensiones a través de las respuestas a un número determinado de preguntas (ítems descriptivos). Deben cumplir características básicas de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.
Las dimensiones que se exploran para evaluar la CVRS son amplias: percepción de la salud, salud comparada, estado funcional físico (movilidad, forma física, etc.), área social (integración y participación social, intimidad etc.), estado psicológico (afectividad, autoestima, depresión, etc.)6. Son, por tanto, instrumentos multidimensionales que abarcan sensaciones subjetivas relacionadas con el bienestar, aspectos físicos, emocionales y sociales7.
CARACTERISTICAS DE LOS INSTRUMENTOS DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Para que un cuestionario realmente mida la CVRS y su información sea de utilidad, debe reunir determinadas características y cumplir una serie de propiedades psicométricas (validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio), sin las cuales no será válido8,9. Se entiende por validez la bondad con la que un instrumento mide el concepto o atributo que pretende medir. La fiabilidad se define como la constancia o estabilidad de los resultados cuando se repite el proceso de medición en circunstancias parecidas (reproducibilidad). Si la prueba es estable, es decir, fiable, las respuestas deben ser las mismas si las circunstancias no han cambiado. La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar cambios mínimos para la salud cuando éstos se producen, ya sean positivos o negativos.
Todo cuestionario debe ser interpretable desde un punto de vista clínico, para lo que es necesario transformar la puntuación obtenida en un resultado cuantitativo. Con este fin, además, es preciso disponer de valores de referencia de la población general. Antes de utilizar un determinado cuestionario, éste debe ser validado para la población en la que vaya a emplearse teniendo en cuenta que el proceso de validación no sólo consiste en traducirlo, sino también en adaptarlo desde un punto de vista lingüístico y cultural, además de comprobar sus propiedades psicométricas10-14. Los cuestionarios para valorar la CVRS pueden ser genéricos o específicos. Los primeros miden aspectos generales de la CVRS, no están relacionados con ningún tipo de enfermedad en particular y son aplicables tanto a la población general como a grupos específicos. Ofrecen un enfoque general de la CVRS, permiten cuantificar el impacto que una enfermedad puede tener sobre ella y, por ende, compararla con otras afecciones15.
Los adaptados al español más conocidos son el NHP (Perfil de salud de Nottingham)16; el SIP (Sickness Impact Profile), perfil de las consecuencias de la enfermedad17; el SF-36 (Short Form Health Survey)18; la Matriz de Rosser y Kind19; el Euro-Qol20, y QWBS (Quality of Well Being Scale)21.
La mayor ventaja de estos instrumentos reside en que permiten comparar la CVRS en diferentes enfermedades, siendo muy útiles en los programas de salud22.
Los instrumentos específicos, por su parte, se centran en una afección, una población, una función o un problema concreto, con el fin de detectar alteraciones propias de esa enfermedad, esa población, esa función o ese problema, que se difuminarían en un test general. Aportan medidas más específicas y, normalmente, incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas en dimensiones de la CVRS. Son más sensibles a los cambios y más útiles en la práctica clínica. No sólo añaden información adicional a las clásicas variables clínicas de estadio y progresión de la enfermedad, sino que permiten ver la importancia que factores como la edad, el sexo, el nivel cultural o económico tienen sobre la misma afección, así como conocer con más exactitud la eficacia y el valor de algunos tratamientos. En resumen, son de gran utilidad para médicos, investigadores, administradores y políticos sanitarios23.
OBESIDAD Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Aunque hasta hace poco tiempo sólo medíamos el impacto que la obesidad tenía sobre la morbimortalidad, todos teníamos in mente los problemas sociales y el coste que la enfermedad generaba, No obstante, la medición de la repercusión de la obesidad sobre la CVRS no se ha llevado a cabo hasta la última década y son relativamente pocos los estudios que abordan el tema.
La CVRS del obeso está afectada en al menos cuatro esferas:
1. Problemas directamente relacionados con el exceso de grasa corporal, que condicionan tanto problemas físicos (alteración del rendimiento físico), como mentales (alteración de la autoestima, depresión) o sociales (alteración de la relación con los demás, integración social, relaciones sexuales, etc.)24,25.
2. Problemas relacionados con las complicaciones orgánicas derivadas de la obesidad, como artropatías, diabetes mellitus, hipertensión arterial o arteriosclerosis. De hecho, la comorbilidad es una dificultad frecuentemente añadida a la valoración de la CVRS en la obesidad26.
3. Problemas relacionados con el pronóstico vital y su percepción, como las expectativas de padecer en un futuro enfermedades cardiovasculares o hipertensión, por la concienciación que se tiene de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular.
4. Cambios de la CVRS ante los resultados de un tratamiento generalmente largo, de resultados lentos y con frecuentes recidivas27.
Podemos plantear el estudio de la CVRS en la obesidad mediante la utilización de tests genéricos de salud o bien específicos para la obesidad (tabla 1).
Aunque los primeros tests aplicados para conocer el impacto de la obesidad sobre la CVRS eran genéricos (SF-36, SIP, QWB, NHP), actualmente se están diseñando tests específicos como el IWQoL que nos acerca más al problema que ocasiona el exceso de peso como tal28.
El primer estudio sobre CVRS y obesidad se publicó en 1983. Stewart y Brook29, al estudiar a 5.817 obesos con un índice de masa corporal (IMC) > 29 kg/m2, encontraron que éstos presentaban peor estado funcional relacionado con el desarrollo de actividad física cotidiana como andar, subir escaleras, hacer deporte etc., tenían más dolor corporal, mayor número de preocupaciones y peor percepción de su salud. Resultados muy similares obtuvieron Siedell et al30 en Holanda, en una población de obesos con un IMC > 30 kg/m2 a quienes a las dificultades de movilidad se añadían mayores problemas respiratorios y musculosqueléticos.
En 1993, en el Swedish Obese Subjects Intervention Trial (SOS), se elaboró un cuestionario con elementos tomados de otros a los que se añadió un módulo específico de problemas relacionados con la obesidad31, de tal forma que recoge aspectos generales (medidas de percepción general de salud, bienestar mental, alteraciones emocionales, función psicosocial) y específicos para la obesidad (problemas psicosociales relacionados con la obesidad y comportamientos alimentarios). Con este instrumento se detectó, en 1.743 pacientes de 37 a 57 años de edad (IMC > 34 kg/m2 en varones, IMC > 38 kg/m2 en mujeres), peor estado de salud global y emocional que en la población general. Los índices de ansiedad y depresión eran superiores a los de la población general y a los de pacientes con otras enfermedades crónicas (claudicación intermitente, lesión espinal, melanoma maligno generalizado). La morbilidad psiquiátrica era más frecuente en los obesos mórbidos. En general, las mujeres mostraban peores indicadores de bienestar y también se observaron más problemas psicosociales relacionados con la obesidad, menos interacción social y peor salud percibida.
Fontaine et al32, estudiando a 312 obesos que deseaban perder peso (IMC medio de 38,1 kg/m2), encontraron que presentaban peores puntuaciones comparadas con las de la población normal de los EE.UU. en las 8 dimensiones del test SF-36 (peor función física, limitaciones del rol por problemas físicos, dolor corporal, percepción de la salud general, vitalidad, función social, limitaciones de rol por problemas emocionales y salud mental). El mayor impacto negativo se produjo sobre la funcionalidad física, vitalidad (vitalidad y energía para levantarse y emprender algo) y el dolor corporal (fig. 1). Estos resultados se ajustaron para factores sociodemográficos y para varias comorbilidades, con el propósito de estimar mejor el impacto de la obesidad. Los autores observaron peores puntuaciones en todas las dimensiones exploradas cuando el paciente aquejaba dolor y pudieron deducir que el dolor contribuía al empeoramiento de la CVRS de forma independiente del peso, por lo que era necesario iniciar terapias independientes para mejorarlo. El 56% de los pacientes refería dolor crónico, siendo éste mayor que en otras enfermedades crónicas y comparable al de los pacientes con jaqueca crónica. Analizando la CVRS según el grado de obesidad, los obesos mórbidos (IMC medio de 48,7 kg/m2) presentan peor función física, social y de rol, peor percepción de la salud general y mayor dolor corporal que los obesos leves (IMC medio de 29,2 kg/m2) o de moderados a graves (IMC medio de 34,5 kg/m2). En ellos también se veían afectadas las parcelas relacionadas con la parte emocional y social.
Barofsky et al33, tras estudiar el dolor en el obeso y su impacto sobre la CVRS, comunicaron que el 50% de los obesos presentan alguna forma de dolor corporal, sobre todo lumbar, cefalea y dolor torácico. Estos pacientes tienen una puntuación significativamente más baja en todos los aspectos de la CVRS, siendo más llamativo el efecto sobre la funcionalidad física, social y salud percibida, de lo que concluyeron que el dolor por sí mismo empeora la CVRS, por lo que debe tratarse simultáneamente con la obesidad para, al aliviarlo, mejorar la CVRS independientemente de la pérdida ponderal.
El IWQoL (impact of Weight on Qol) es un test específico diseñado y validado por Kolotkin et al34 con el fin de estudiar el efecto del peso sobre la CVRS' más que ésta per se. En un grupo de 181 pacientes con un IMC medio de 38,3 kg/m2, encontraron un impacto negativo sobre la autoestima y la vida sexual mayor en las mujeres que en los varones, siendo la autoestima un área especialmente vulnerable en ellas independientemente del peso. Las mujeres presentan una alteración en estas facetas ya desde obesidades moderadas (IMC < 32,7 kg/m2), en tanto que en el varón aparecen alteraciones similares con un peso corporal mayor. Para ambos sexos, mayor peso significa peor CVRS. En el rango de edad de los pacientes de este estudio (48,7 ± 13,7 años), a edades más avanzadas se detectó mayor impacto sobre la movilidad y la salud, pero no sobre el trabajo, la vida sexual, las actividades de la vida diaria o la satisfacción por la comida. A medida que aumentaba la edad, la repercusión del peso sobre la autoestima y la vida social e interpersonal era menor. Este cuestionario comienza a usarse en diversos países con objetivos clínicos y de investigación (ensayo clínicos de fármacos y tratamientos quirúrgicos para la obesidad).
Sin embargo, no sólo el IMC influye sobre la CVRS. En un estudio, Hab et al35 valoran la CVRS en relación con el grado de obesidad y distribución de la grasa corporal utilizando el RAND-6, la versión alemana del SF-36, al que añaden un elemento que valora el cambio de salud en el último año. Dividen a los pacientes en terciles según el IMC y la circunferencia de la cintura (CC). Encuentran un mayor deterioro de la CVRS en pacientes con un IMC y una CC superiores, afectándose en especial la funcionalidad física, con limitaciones graves en muchas actividades básicas cotidianas estadísticamente significativas (p < 0,001) en ambos sexos en el tercer tercil (fig. 2). El resto de dimensiones también se ve afectado en relación con el IMC y la CC, pero sin significación estadística. Estos pacientes perciben su salud como "mala" y "empeorando", hecho que en sí mismo se sabe que constituye un factor determinante de mortalidad independiente del estado de salud.
En nuestro país sólo se ha publicado un estudio que analiza la repercusión de la obesidad sobre la CVRS utilizando 2 cuestionarios (el NHP y el PGWB) en 1.767 obesos no mórbidos con IMC > 30 kg/m2 de entre 20 y 70 años. Los autores aprecian un deterioro global moderado de la salud percibida, siendo las áreas más afectadas el dolor, la movilidad física y las reacciones emocionales; el grupo más afectado son las mujeres mayores de 50 años, con bajo nivel de estudios y enfermedad asociada (psiquiátrica o artrosis)36.
Existe una correlación entre el deterioro de la CVRS y el desarrollo de enfermedades asociadas a la obesidad, como diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia). En un estudio realizado en 7.018 mujeres y 5.887 varones de entre 25 y 59 años en el que se utilizó el SF-36, se encontró que, a mayores índices de obesidad, mayor prevalencia de enfermedades y peor CVRS. Con un grupo de pacientes con IMC < 25 kg/m2, la odds ratio en aquéllos con IMC > 30 kg/m2 fue superior a 3, tanto para el desarrollo de enfermedades como para alteraciones en la CVRS; es decir, cuando hay obesidad, el desarrollo de enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial y dislipemias, las dificultades respiratorias y las alteraciones en la CVRS son tres veces mayores que en sujetos normales37.
Dada la importancia que está adquiriendo la medición de la CVRS en obesos, han aparecido nuevos cuestionarios con capacidad para detectar alteraciones y cambios en la CVRS en obesos no mórbidos. En este sentido ha salido a la luz el HRQoL (Health Related Quality of Life)38, validado recientemente como test específico para la obesidad en un grupo de 417 sujetos mayores de 18 años, sin tratamientos previos antiobesidad, comorbilidad asociada ni cirugía de obesidad mórbida previa, que puede ser útil en la práctica clínica diaria.
REDUCCION DE PESO Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Uno de los motivos más interesantes para utilizar los cuestionarios de CVRS es conocer el impacto que la pérdida de peso tiene sobre ella. La mayor parte de los estudios se han realizado en obesos mórbidos y demuestran una espectacular mejoría en los índices de CVRS, incluidos los sociales y laborales, aun tras la aparición de complicaciones asociadas a la cirugía.
La mayor parte de los trabajos publicados sobre obesidad y CVRS examinan el efecto de la pérdida de peso tras someter a obesos mórbidos a algún tipo de cirugía bariátrica, con seguimientos de 1 a 2 años39-46 (tabla 2). En todos los estudios se observan mejoras en distintas dimensiones de la CVRS (funcionalidad física, movilidad, autoestima, confianza, actividad sexual, relaciones sociales y satisfacción general). Este impacto positivo se mantiene en todos ellos, a pesar de los efectos secundarios adversos derivados de la cirugía. En un estudio recientemente publicado, Van Gemert et al47, estudiando a 62 pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica y a un grupo control, encuentran un gran deterioro en todas las áreas de la CVRS, especialmente en movilidad, energía y dolor corporal, con una mejoría espectacular al disminuir el peso que se correlaciona con el IMC, pero no con el tipo de cirugía ni con sus complicaciones, incluida la reintervención. También se aprecia una mejoría del salario medio en 200 dólares mensuales y del empleo, que pasa del 61 a 81%, y el momento en el que la mejoría de la CVRS resulta más notable es 6 meses después de la intervención. Los cambios se relacionan con la magnitud de la pérdida de peso, de tal forma que los pacientes presentan una CVRS más favorable cuando la pérdida de peso es mayor, mejorando además la conducta alimentaria (fig. 3)48. Se ha publicado el seguimiento durante 24 meses del proyecto SOS y a cuyos resultados basales nos hemos referido antes. Según los resultados de este seguimiento, que estudia un gran número de obesos mórbidos sometidos a cirugía, 487 obesos mórbidos (IMC > 34 kg/m2 en varones y > 38 kg/m2 en mujeres)49 cuya CVRS previa a la cirugía era pésima mejoran de forma llamativa entre 6 y 12 meses después de la intervención de cirugía gástrica, comparados con los obesos tratados convencionalmente, que apenas sufren cambios en su CVRS. Los cambios se relacionan con la magnitud de la pérdida de peso.
En obesos no mórbidos, la sensibilidad al cambio de estos tests de CVRS puede no ser suficiente para detectar alteraciones o variaciones cuando la obesidad es moderada y se trata de forma convencional, con resultados modestos. En estos pacientes, también mejora la CVRS en test genéricos cuando la pérdida de peso es significativa, aunque está por determinar hasta qué punto esta mejoría es sostenida. Aplicando un test genérico (SF-36) Fontaine et al estudiaron a 38 personas con obesidad moderada (IMC medio de 31,6 kg/m2) sometidas a un programa de modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio), con visitas semanales. Tras 12 semanas de tratamiento, y conseguida una pérdida de peso media de 8,6 kg, habían mejorado la función física, salud mental, percepción de salud general, limitaciones del rol por problemas físicos y psíquicos vitalidad, dolor corporal y función social50 (fig. 4). No sabemos si estas modificaciones seguirán observándose en un estudio más prolongado, si se producen con pérdidas de peso menos acusadas, o con una atención médica menor, y tampoco hasta qué punto empeora el test de CVRS si se vuelve a ganar peso, o qué ocurre con los tests específicos.
A modo de resumen podemos decir que:
1. La obesidad tiene un impacto devastador sobre la CVRS sobre todo en aspectos físicos de movilidad cotidiana, aunque también se ven afectadas parcelas relacionadas con la vida social y la salud mental. La relación entre un IMC mayor y la mala percepción de la salud es más directa en varones a medida que aumenta la edad, al revés de lo que ocurre con las mujeres, en quienes para perder peso prevalecen las razones estéticas y psicosociales sobre las de salud.
2. La CVRS guarda relación con el grado de obesidad y la distribución de la grasa.
3. Probablemente la mayoría de los obesos que solicitan tratamiento lo hacen por el deterioro de su CVRS, aunque no sean conscientes de ello. La imposibilidad de llevar la clase de vida que se quiere probablemente sea una consecuencia tan grave como cualquier aspecto relacionado con la morbimortalidad de la enfermedad.
4. La disminución de peso, sea cual sea, mejora aspectos de la CVRS.
5. No mejoran los aspectos relacionados con la idealización de la pérdida de peso. (No por adelgazar uno se convierte en top model, o le ascienden en el trabajo.)
6. Los obesos sufren emocionalmente de una deficiente autoestima, ánimo deprimido, labilidad emocional, ansiedad, sentimientos de culpa y autorreproche, y les frustra el fracaso continuo para conseguir unos estándares de peso considerados ideales, a pesar de sus grandes esfuerzos. Por otro lado, aunque están sometidos a mayor estrés psicosocial que el resto de la población por los prejuicios y la discriminación, su grado de psicopatología no es importante y no hay evidencia de mayor frecuencia de enfermedades psiquiátricas en los obesos como grupo, por lo que sus alteraciones de CVRS no son secundarias a dichas enfermedades.
7. Se podría argumentar que los pacientes con peor CVRS son aquéllos con mayor peso corporal, y son precisamente éstos los que más se van a beneficiar de la pérdida de peso y, por tanto, los que habrían de tener mayor preocupación por su enfermedad y mayor interés por solucionarla. Esta suposición no es válida para todos los individuos. Sabemos que es mayor el número de personas que se sienten obesas que las que objetivamente lo son, sobre todo en el sexo femenino, a pesar de que la obesidad moderada no ha demostrado tener consecuencias negativas importantes para la salud. En contrapartida, sólo un 11% de los pacientes con obesidad grave se someten a un tratamiento médico para perder peso, pese al gran beneficio que obtendrían por ello29.
IMPLICACIONES DE LA MEDICION DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN EL TRATAMIENTO DEL OBESO
La obesidad es un problema complejo en el que concurren muchos factores, y a través de la medición de la CVRS tanto médicos como investigadores podemos identificar su impacto biológico, social y psíquico. El incremento de peso se produce de forma lenta e insidiosa, lo que hace que los pacientes no noten los cambios que ello ocasiona en su CVRS hasta que se incide en ello. Además de poder medir el deterioro global de la CVRS, esta información podrá ser útil para comprender mejor el porqué de los elevados índices de recidiva, buscar nuevas directrices para su tratamiento, incidir en el deterioro de la CVRS y ayudar así a personas poco motivadas a cambiar sus hábitos. Así mismo, al examinar el impacto de la ganancia de peso sobre las dimensiones afectadas, se contribuirá a personalizar los beneficios que se obtienen con la pérdida de peso, es decir, se ayudará a cada paciente a "encontrar razones para adelgazar".
Los cuestionarios de CVRS pueden ser útiles para identificar el dolor como uno de los mayores problemas y poder tratarlo conjuntamente con la pérdida de peso, lo que contribuirá a que el paciente se sienta y mejor potencie la pérdida de peso. Probablemente, las personas en las que éste sea un problema principal, si la pérdida de peso no alivia el dolor, podrán interpretarlo como un fracaso y es fácil que lo recuperen. Por otro lado, estos cuestionarios también pueden identificar otros problemas como depresión, disfunción sexual, etc., que deben ser tratados de forma independiente.
Los tests de CVRS pueden ayudar además a determinar si el exceso de peso provoca una disminución de la energía y la vitalidad. En este caso, habrá que hacer hincapié en este hecho y promover estrategias dirigidas a aumentar el ejercicio y reducir las actitudes sedentarias y solitarias, como ver la televisión, para cambiarlas por paseos, charlas de amigos, participación en un club social, etc., y recalcando siempre los progresos realizados. Igualmente, pueden servir de ayuda tanto al médico como al paciente para redefinir objetivos de la pérdida de peso. Con demasiada frecuencia se fija un solo objetivo, "el peso ideal", de tal forma que, si no se consigue, que por otro lado es lo habitual (muy pocos lo consiguen y lo mantienen), se interpreta como un fracaso, lo que resulta muy frustrante. Pérdidas de peso de alrededor del 10% son más realistas y fáciles de mantener, aunque a la mayoría de los obesos les parecen decepcionantes, ya que siguen siendo obesos y se mantienen lejos del canon de ideal estético-social que quieren alcanzar. No obstante, si estas pérdidas unidas a mejoras se concretan en la CVRS como mejora del estado general, mayor movilidad, disminución del dolor, etc., contribuirán a aumentar la motivación y afianzar los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir perder peso a largo plazo.
Los tests de CVRS no sólo servirán para seleccionar los tratamientos, sino también para monitorizar su eficacia, por lo que no es exagerado recomendar la exploración de CVRS antes de la instauración de cualquier medida terapéutica en la obesidad.
"No basta con que el obeso baje peso o mejore sus complicaciones o prolongue sus expectativas de vida, sino que además debe sentirlo así, como un beneficio que mejora tanto su salud física como emocional."
La utilidad de la valoración de la CVRS puede generalizarse a un ámbito sociopolítico-sanitario, ya que la repercusión sobre la salud y el gasto económico que supone un determinado plan de actuación aplicado a una población ha de conocer el impacto que éste representará tanto en la CVRS de los pacientes a quienes va dirigido como en la de la población general.
PROBLEMAS Y LIMITACIONES DE LOS INSTRUMENTOS DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN LA OBESIDAD
Las medidas de CVRS se han desarrollado en personas generalmente muy obesas que solicitan tratamiento, por lo que sus resultados no deben generalizarse a todos los obesos, pues no sabemos cómo es la CVRS en aquellos que, por su menor grado de obesidad o menor repercusión de ésta sobre su CVRS, no buscan atención médica51,52. Por lo tanto, sería aventurado concluir que la obesidad tiene un efecto uniforme sobre la CVRS.
Los instrumentos utilizados para medirla son distintos entre sí, lo que hace difícil establecer comparaciones entre los distintos estudios. Todavía quedan muchas cuestiones por responder: ¿qué papel desempeñan las alteraciones en la CVRS en las personas que solicitan tratamiento o consultan por sobrepeso?; ¿serán distintas en aquellos que no lo hacen?; ¿qué impacto tiene la recuperación del peso sobre la CVRS?; ¿son los instrumentos específicos mejores que los genéricos en la valoración de la CVRS en obesos?; ¿cómo podemos utilizar la formación que nos aporta la medición de la CVRS en personas obesas?; ¿por qué a un mismo IMC la repercusión sobre la CVRS es mayor en mujeres que en varones?