Introducción
El tratamiento antirretroviral de gran actividad ha modificado la evolución natural de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como consecuencia del restablecimiento inmunológico y de la disminución de la morbimortalidad asociada a las enfermedades oportunistas1. Sin embargo, su uso se ha relacionado con la aparición de alteraciones del metabolismo lipoproteico y de los hidratos de carbono, complicaciones atribuidas a la toxicidad de los fármacos antirretrovirales. En este sentido, Carr et al2 describieron en 1998 el síndrome de lipodistrofia asociado a los inhibidores de la proteasa; esta denominación agrupa las alteraciones metabólicas anteriormente descritas junto a la redistribución anómala de la grasa corporal, cuyo mecanismo etiopatogénico es la resistencia a la insulina.
El síndrome metabólico engloba un conjunto de alteraciones clínico-metabólicas en las que la insulinorresistencia desempeña un papel patogénico fundamental, comportando un notable incremento del riesgo cardiovascular. El Panel III del National Cholesterol Education Program (NCEP) propone unos criterios de fácil aplicación clínica para la identificación del síndrome metabólico3. Aunque los pacientes con infección por el VIH y lipodistrofia presentan una mayor predisposición a desarrollar un síndrome metabólico4, se dispone de escasos datos sobre la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes infectados por el VIH con alteraciones en la distribución de la grasa corporal5. Por este motivo, en el presente estudio se evalúa la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes infectados por el VIH según el tipo de lipodistrofia y los posibles factores relacionados.
Pacientes y método
Pacientes
De los pacientes con infección por el VIH atendidos en la consulta externa del Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, entre enero y diciembre de 2003, se incluyó en el estudio a los mayores de 20 años que presentaban anomalías en la distribución de la grasa corporal. Se consideraron criterios de exclusión la retirada del tratamiento antirretroviral o la presencia de signos clínicos de infección activa o enfermedad definitoria de sida durante los 3 meses previos a su inclusión, por su posible impacto en los parámetros antropométricos o bioquímicos. El protocolo de estudio, aprobado por el Comité de Ética del centro, incluía un examen físico y una extracción sanguínea.
De cada paciente se recogieron la edad, el sexo, la categoría de la infección por el VIH6, el grupo de riesgo para la transmisión del VIH (clasificado como usuario de drogas por vía parenteral, homosexual, heterosexual y desconocido u otros), el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la infección, el recuento de linfocitos CD4 nadir, la duración y el tipo de tratamiento antirretroviral. El examen físico incluyó la medida del peso, la talla y el perímetro de la cintura abdominal, así como la determinación de la presión arterial según las técnicas estandarizadas. La presencia de lipodistrofia se evaluó mediante la percepción por parte del paciente de cambios en la distribución de la grasa corporal y la valoración por un único investigador que la clasificó en lipoatrofia cuando existía una disminución de la grasa subcutánea periférica (cara, extremidades y nalgas), lipohipertrofia si había acúmulo de grasa en la zona troncular (peri o intraabdominal, dorsocervical y mamaria) y en formas mixtas.
Determinaciones
Se realizó a los pacientes incluidos en el estudio una extracción de sangre venosa tras ayuno de 12 h. Se determinaron las concentraciones de colesterol total y triglicéridos mediante métodos enzimáticos en un analizador automático Cobas Mira (Baxter Diagnostics AG, Düdingen, Suiza) y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) mediante separación por precipitación con ácido fosfotúngstico y cloruro de magnesio. La glucemia se determinó por el método de la oxidasa. Asimismo, se determinaron el recuento de linfocitos CD4 y la carga viral (Nuclisens Easy Q HIV-1, Biomérieux, Boxtel, Holanda).
Criterios de síndrome metabólico
Según los criterios propuestos por el Panel III del NCEP3, se efectuó el diagnóstico de síndrome metabólico cuando el paciente presentaba 3 o más de los siguientes factores: glucemia plasmática en ayunas é 110 mg/dl o en tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, presión arterial é 130/85 mmHg o en tratamiento farmacológico antihipertensivo, trigliceridemia plasmática en ayunas é 150 mg/dl, cHDL inferior 40 mg/dl en varones y a 50 mg/dl en mujeres y un perímetro de cintura abdominal superior a 102 cm en varones y a 88 cm en mujeres.
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba de la t de Student para la comparación de medias y la prueba de la *2 para el análisis de las variables categóricas. Para evaluar los factores asociados a la presencia de síndrome metabólico (variable dependiente) se utilizó un modelo de regresión logística múltiple que incluía como variables independientes aquellas que mostraron un valor de p < 0,05 en el análisis univariante. Para el análisis de los resultados se empleó el programa estadístico SPSS, versión 11.5 para Windows.
Resultados
De los 1.016 pacientes atendidos durante el año 2003 en la consulta externa del Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, se excluyó a 209 por el criterio de la edad, haber presentado signos de infección activa, precisar ingreso hospitalario o por interrupción de la terapia antirretroviral, y a 502 que no presentaban alteraciones en la distribución de la grasa corporal. De los 305 pacientes elegibles, 260 completaron el protocolo de estudio y constituyeron la muestra definitiva que aquí describimos. Tan sólo 2 pacientes (0,8%) con lipodistrofia, ambos en forma de lipoatrofia, no habían estado expuestos a tratamiento antirretroviral. Las características clínicas, demográficas y antropométricas de los pacientes según el tipo de lipodistrofia se exponen en la tabla 1. En la tabla 2 se describe la prevalencia de cada uno de los componentes del síndrome metabólico. Los pacientes con lipoacúmulo mostraron una frecuencia significativamente mayor de hipertrigliceridemia y de obesidad abdominal con respecto a aquellos con lipoatrofia aislada (el 65,7 frente al 47,4%; p = 0,004, y el 27,8 frente al 5,3%; p < 0,0001, respectivamente). Globalmente, 61 pacientes con lipodistrofia presentaban 3 o más componentes, por lo que la prevalencia de síndrome metabólico fue del 23,5%. Al analizar la prevalencia de síndrome metabólico según el patrón de lipodistrofia, los pacientes con lipoacúmulo mostraron una prevalencia significativamente mayor con respecto a los que presentaban lipoatrofia (el 35,2 frente al 15,1%; p < 0,0001).
Las características de los pacientes infectados por el VIH y lipodistrofia con y sin síndrome metabólico se recogen en la tabla 3. En el análisis univariante la edad, el índice de masa corporal, el tabaquismo activo y el grupo de riesgo para la transmisión del VIH, distinto de la venopunción de drogas, se asociaron de forma significativa con la presencia de síndrome metabólico. Sin embargo, en el modelo logístico de regresión múltiple sólo el índice de masa corporal mantuvo una asociación significativa e independiente con la presencia de síndrome metabólico (odds ratio [OR], 1,22; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-1,36) (tabla 4). Al efectuar el mismo análisis, pero clasificando a los pacientes según el patrón de lipodistrofia, no se obtuvo en ninguno de los subgrupos factores independientemente asociados al síndrome metabólico (datos no mostrados).
Discusión
La prevalencia de síndrome metabólico utilizando los criterios del Panel III del NCEP3 en los pacientes infectados por el VIH que presentaban lipodistrofia fue del 23,5%, similar a la descrita en población general americana y europea7-10. Sin embargo, al valorar la prevalencia de síndrome metabólico según el patrón de redistribución grasa, se objetivó que en los pacientes con lipoacúmulo la prevalencia se incrementó más del doble en comparación con los que presentan lipoatrofia. Esta variabilidad en la prevalencia de síndrome metabólico según el tipo de lipodistrofia podría explicar, en parte, la elevada proporción de pacientes con síndrome metabólico en el estudio de Hadigan et al5, ya que, además de otras diferencias con la población del presente estudio, el 83,5% de los participantes presentaban lipoacúmulo aislado o formas mixtas de lipodistrofia.
Aunque los cambios en la distribución de la grasa corporal pueden observarse en pacientes no expuestos al tratamiento, por lo general acontecen en pacientes que reciben terapia antirretroviral11, y su desarrollo se ha relacionado con la exposición continuada a inhibidores de la proteasa y a fármacos no análogos de nucleósidos, al incremento de la edad, a los estadios sintomáticos de la infección por el VIH y a la carga viral indetectable12. La lipodistrofia presenta, por tanto, un origen multifactorial donde con elevada frecuencia coexisten formas de lipoatrofia y acúmulo graso en un mismo paciente12. Sin embargo, la exposición a los inhibidores de la proteasa se ha relacionado de forma característica con la resistencia a la insulina y el desarrollo de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipoproteico junto a la redistribución grasa11, mientras que los análogos de nucleósidos y la propia infección por el VIH se asocian a disfunción mitocondrial que facilita la apoptosis de los adipocitos causante de la lipoatrofia13,14.
Por otra parte, la importancia del índice de masa corporal como único factor independientemente asociado a la presencia de síndrome metabólico en el presente estudio viene corroborada por la revitalización del concepto de individuos metabólicamente obesos con normopeso, recientemente definido por St-Onge et al15. De este modo, la identificación del síndrome metabólico mediante los criterios del Panel III estaría especialmente justificada en los pacientes que, paralelamente al desarrollo de lipodistrofia, presenten un aumento del peso corporal a consecuencia del acúmulo graso.
Las limitaciones del presente estudio se derivan de su diseño transversal, por lo que no debemos olvidar, por un lado, la posible variabilidad temporal que pueden experimentar los parámetros evaluados y, por otro, que los hallazgos descritos representan sólo asociaciones y no implican causalidad. En relación con la evaluación de la lipodistrofia, la utilización de criterios clínicos podría infraestimar su prevalencia real, ya que ésta es más frecuente en sus formas leves o moderadas12. Sin embargo, no existe todavía consenso para la utilización de las técnicas de cuantificación de la grasa corporal por la falta de estandarización metodológica16 y dificultad de su aplicación en la práctica clínica17. Por otra parte, no se ha analizado el efecto de los diferentes fármacos antirretrovirales dado el número de pacientes incluidos y que la gran mayoría de éstos había recibido en algún momento evolutivo tratamiento con inhibidores de la proteasa.
Sobre la base de la mayor esperanza de vida junto a la creciente exposición a la terapia antirretroviral de los pacientes con infección por el VIH, es fácil pronosticar un incremento en la prevalencia de síndrome metabólico en estos pacientes durante los próximos años, sobre todo en aquellos con patrón de lipoacúmulo. Desde un punto de vista terapéutico, y dejando aparte las posibles sustituciones de fármacos antirretrovirales18, debemos recordar las evidencias disponibles acerca de la importancia del cambio de estilo de vida, especialmente en situación de sobrepeso/obesidad abdominal para la población con y sin infección por el VIH19,20.