La rotura del aneurisma aórtico (AAAr) continúa siendo un reto para el cirujano, presentando una alta mortalidad perioperatoria. El objetivo de nuestro estudio es describir el tipo de población afectada comparando mortalidad y complicaciones en pacientes intervenidos mediante cirugía abierta y reparación endovascular (REVAr) en nuestro centro.
MétodosBase de datos con 82 AAAr intervenidos entre enero de 2002-diciembre de 2014, estudiándose 2 cohortes, una intervenida mediante cirugía abierta y otra con REVAr. Se analizan variables demográficas, clínicas, técnicas quirúrgicas, complicaciones y mortalidad perioperatorias.
ResultadosOchenta y dos casos de AAAr intervenidos (varones: 80, mujeres: 2). Edad media 72±9,6 años. El 76,8% se realizó mediante cirugía abierta. Antecedentes: tabaco: 59,7%, alcoholismo: 19,5%, DM: 10,9%, HTA: 53,6%, dislipemia 30,5%. La clínica de presentación más frecuente fue dolor abdominal con irradiación lumbar: 71,9% (asociando síncope 20,7%). Mortalidad intrahospitalaria global 58,5%. El shock hemodinámico previo a intervención se asocia a una mayor mortalidad (p<0,001). La anemia, leucocitosis, antecedentes médicos, tamaño aneurismático, sexo y edad no muestran asociación significativa con respecto a la mortalidad (p>0,05). La presencia de aneurismas iliacos se asocia a mayor mortalidad (p=0,0045). Mortalidad perioperatoria para REVAr: 42%, y en cirugía: 63,5% (p>0,05). Estancia media menor en el grupo de REVAr (p>0,05).
ConclusionesEl shock hemodinámico y la presencia de aneurismas iliacos parecen asociarse a una mayor mortalidad en ambos grupos. Encontramos diferencias clínicamente significativas en cuanto a mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria al comparar ambos grupos con mejores resultados para EVAR, sin embargo no son estadísticamente significativas.
Rupture of abdominal aortic aneurysm is still a difficult challenge for the vascular surgeon due to the high perioperative mortality. The aim of our study is to describe the characteristics of the population as well as to compare morbidity and mortality in patients undergoing open surgery or endovascular repair in our center.
MethodsDatabase with 82 rAAA between January 2002-December 2014, studying two cohorts, open surgery and endovascular repair. Epidemiologic, clinical, surgical techniques, perioperative mortality and complications are analyzed.
Results82 rAAA cases were operated (men: 80, women: 2). Mean age 72±9.6 years. 76.8% (63 cases) was performed by open surgery. Background: smokers 59, 7%, alcoholism 19.5%, DM 10.9%, AHT: 53.6%, dyslipidemia 30.5%. The most frequent clinical presentation was abdominal pain with lumbar irradiation: 50 cases (20.7% associating syncope). Overall hospital mortality was 58.5%. Hemodynamic shock prior to intervention was associated with increased mortality (p <.001). Anemia, leukocytosis, aneurysm size, sex and age did not show a statistically significant difference with respect to mortality (p>.05). The presence of iliac aneurysms was associated with increased mortality (p <.0045). Perioperative mortality in endovascular repair was 42%, and in open surgery was 63.5% (p>.05). Hospital stay was lower in the endovascular group (p=.3859).
ConclusionsHemodynamic shock and the presence of concomitant iliac aneurysms have a statistically significant association with perioperative mortality in both groups. We found clinically significant differences in mortality, complications and hospital stay when comparing both groups with better results for EVAR, without statistically significant differences.
La rotura del aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (AAAr) sigue siendo un desafío para el cirujano vascular en el ámbito de la urgencia. La cirugía abierta (CA) ha sido el tratamiento de elección durante décadas1,2, presentando unas cifras de mortalidad en torno al 32-70% según las distintas publicaciones. Sin embargo, sus resultados no han mejorado con el paso de los años3–5. Además acarrea un gran número de complicaciones perioperatorias, siendo el principal problema la isquemia total producida por el shock hemodinámico, que conduce posteriormente a fallo multiorgánico6,7.
La introducción por Yusuf en 1994 de la terapia endovascular (EVAR) para el tratamiento del AAAr supuso una gran innovación, surgiendo así múltiples estudios que muestran mejores resultados a favor de dicha técnica, describiéndose una mortalidad perioperatoria en torno al 5-35%6,8. EVAR se ha ido convirtiendo en los últimos años en el tratamiento de elección, siendo la tendencia actualmente utilizar este método siempre que sea posible1,3,5.
La terapia endovascular presenta numerosas ventajas sobre la CA, como son la posibilidad de realizar el procedimiento mediante anestesia local, la ausencia de clampaje aórtico y por tanto de síndrome de reperfusión, la menor pérdida sanguínea y la reducción de la hipotermia9.
Sin embargo EVAR presenta a su vez múltiples inconvenientes con respecto a la cirugía abierta. Por un lado la necesidad de un escáner con contraste para la evaluación anatómica del aneurisma, de su relación con las arterias renales y de la morfología iliaca, para lo cual el paciente debe presentar unas condiciones hemodinámicamente estables para soportar el tiempo de la prueba de imagen y la preparación del procedimiento, que es superior en la terapia endovascular1,6. El entrenamiento y disponibilidad de un equipo multidisciplinar que incluya cirujanos, radiólogos, enfermería, anestesia, técnico de rayos, etc. Accesibilidad a un almacén con materiales adecuados para cada caso y sala de operación adecuadamente equipada4. Así mismo EVAR requiere un seguimiento más estrecho del paciente a largo plazo, por presentar con mayor frecuencia complicaciones tardías, como son las endofugas (con crecimiento del saco aneurismático) y las migraciones5.
También la morfología aórtica ha de cumplir las condiciones anatómicas adecuadas para poder realizar el procedimiento por vía endovascular, lo que se conoce como instrucciones de uso. La proporción de aneurismas de aorta (AAA) infrarrenales susceptibles de EVAR está en torno al 47-67%, si se interviene fuera de las instrucciones de uso existe un riesgo alto de endofugas tipo I tempranas, migraciones y reintervenciones2. Los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta presentan complicaciones inmediatas mucho más graves, como sangrados, isquemia sigmoidea y patología cardiopulmonar, siendo excepcional el desarrollo de complicaciones en el seguimiento tardío7.
Nuestro objetivo consiste por un lado en hacer una descripción de la muestra global de pacientes que acuden a nuestro hospital con AAAr, con sus características demográficas y médicas, factores que puedan estar implicados en un peor pronóstico y morbimortalidad global. Por otro lado haremos una comparación de pronóstico en cuanto a mortalidad, estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias comparando el grupo EVAR con el grupo de cirugía abierta.
MétodosEl estudio se realizó en el Hospital Universitario de León, hospital terciario que da cobertura en cuanto a patología correspondiente a Angiología y Cirugía Vascular a una población en torno a 485.000 habitantes.
Se diseñó un estudio observacional descriptivo y analítico donde se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominal infrarrenal roto que llegaron con vida al quirófano. La rotura aneurismática la definimos por hemorragia fuera de la pared aórtica en prueba de imagen o mediante observación directa tras laparotomía. Se realizó angio-TAC a aquellos pacientes que estaban hemodinámicamente estables o moderadamente inestables, con presiones arteriales entre 60 y 100mmHg y manteniendo buen nivel de conciencia. Consideramos al paciente hemodinámicamente inestable cuando presenta presiones diastólicas inferiores a 60mmHg, disminución del nivel de conciencia o alteraciones cardiacas asociadas.
El período de estudio fue de 12 años, desde enero de 2002 a diciembre de 2014. Para la obtención de datos se revisaron las historias clínicas. Se estudiaron 82 casos en total, divididos en dos cohortes, una para los AAAr intervenidos mediante EVAR y otra para los intervenidos mediante cirugía abierta. El tipo de intervención se decide en función de las características del paciente, la anatomía del aneurisma y las preferencias del cirujano correspondiente (fig. 1).
A) Imagen angio-TC que muestra aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto asociado a aneurisma iliaco izquierdo. B) Imagen angio-TC que muestra la correcta colocación de un EVAR aortomonoiliaco asociado a baipás femorofemoral. C) Cirugía abierta con realización de resección aneurismática más injerto aortobiiliaco.
Las variables estudiadas fueron las siguientes:
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Características demográficas de los pacientes: edad y sexo.
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Antecedentes patológicos de interés: tabaquismo, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, enfermedad cerebrovascular.
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Clínica de presentación: dolor lumbar, dolor abdominal, síncope, parada cardiorrespiratoria, astenia, náuseas y/o vómitos y sus combinaciones.
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La presencia de aneurismas iliacos concomitantes.
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Técnicas quirúrgicas empleadas.
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Cifras de mortalidad global, divididas según su cronología y procedencia (postoperatorio inmediato<24horas, estancia en unidad de reanimación y estancia en planta).
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Condiciones prequirúrgicas que puedan influir en el pronóstico (medido en cifras de mortalidad): presencia de inestabilidad hemodinámica, definida como una presión arterial sistólica menor de 90mmHg o signos clínicos de shock (presencia de oliguria o anuria, livideces, alteración de la conciencia), la hemoglobina por debajo de 8g/DL, la presencia de insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, tabaquismo, EPOC y enfermedad arterial periférica.
Se realiza un descriptivo de la muestra global de las variables estudiadas, utilizando medidas de tendencia central. Se comparan ambos grupos en cuanto a cifras de mortalidad y complicaciones asociadas posquirúrgicas.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó mediante el programa G-STAT 2.0-X2. El método estadístico comparativo se realizó mediante un chi-cuadrado, con una p significativa <0,05.
ResultadosEn el periodo de estudio mencionado se identificaron 82 pacientes con AAAr (80 varones y 2 mujeres). La edad media fue de 72±9,5 años, con un rango de 47 a 90 años. El 59,7% eran fumadores activos. El 19,5% tenían historia de alcoholismo, de los cuales todos eran fumadores.
Como antecedentes médicos de interés encontramos un 53,6% de hipertensión arterial, 30,5% con dislipemia, 17,1% EPOC, 17,1% cardiopatía isquémica crónica, 10,1% diabetes mellitus, 8,5% insuficiencia renal crónica (tabla 1).
Características epidemiológicas y antecedentes médicos
| Resultados descriptivos | |
|---|---|
| Edad | 72±9,6 |
| Sexo Varones Mujeres | 80 (97,5) 2 (2,5) |
| Tabaquismo activo | 49 (59,7) |
| Enolismo | 16 (19,5) |
| Hipertensió arterial | 44 (53,6) |
| Dislipemia | 25 (30,4) |
| Enfermedad obstructiva crónica | 14 (17) |
| Cardiopatía isquémica | 14 (17) |
| Diabetes mellitus | 9 (10,9) |
| Insuficiencia renal crónica | 7 (8,5) |
Los valores entre paréntesis son porcentajes.
La clínica de presentación más frecuente fue el dolor abdominal en un 71,9%, asociado a síncope en un 20,7%, dolor lumbar 20,7% y vómitos 19,5%. El 19,5% presentaron dolor lumbar puro. Un 6,1% comenzó con parada cardiorrespiratoria. El 2,4% con mal estado general y fiebre.
Se objetiva la presencia de aneurismas iliacos concomitantes en un 32,9%.
La técnica quirúrgica empleada fue una EVAR en un 23,2% y cirugía abierta en un 76,8%. La reparación endovascular fue realizada en todos los casos mediante endoprótesis aortomonoiliaca de la compañía Medtronic (Dublín), más bypass femoro-femoral cruzado. Los procedimientos fueron realizados con anestesia general.
La técnica quirúrgica abierta la dividimos en: injerto aortobifemoral 36,6%, injerto aortoaórtico 36,8%, injerto aortoiliaco 9,8% del total de AAAr.
La mortalidad perioperatoria global (<30 días) fue del 58,4%, dentro de esta la mayoría corresponde al postoperatorio inmediato (menos de 24horas) en un 48%, en la unidad de reanimación de un 37% y en planta del 15%.
De los pacientes fallecidos, el 70,8% presentaban shock hemodinámico previo a intervención (p<0,05). Ni la presencia de anemia, insuficiencia renal crónica, EPOC, cardiopatía isquémica crónica o el tabaquismo tienen relación estadísticamente significativa con el aumento de la mortalidad (tabla 2).
Condiciones clínicas previas a intervención en relación con la mortalidad global
| Condiciones clínicas previas a intervención | Mortalidad global (%) | p |
|---|---|---|
| Shock hemodinámico | 41,46 | 0,001 |
| Hemoglobina<8 | 13,41 | 0,506 |
| Insuficiencia renal crónica | 3,66 | 0,378 |
| EPOC | 13,41 | 0,094 |
| E. arterial periférica | 7,32 | 0,319 |
| Cardiopatía isquémica | 32,93 | 0,441 |
| Tabaquismo | 32,93 | 0,441 |
En nuestro estudio, la presencia de aneurismas iliacos concomitantes parece asociarse a una mayor mortalidad (p<0,05). De los 27 casos que asociaban aneurisma iliaco concomitante, fallecieron el 66,7% (tabla 3).
Al analizar la mortalidad asociada según el tipo de intervención obtenemos que el porcentaje de mortalidad es superior en el grupo de cirugía abierta. De los pacientes fallecidos, el 83,3% pertenecen al grupo de cirugía abierta. En contraposición se observa un 16,7% de mortalidad asociada al grupo de terapia endovascular. No obstante aunque el resultado de mortalidad es claramente superior en cirugía abierta no es estadísticamente significativo, con una p>0,05 (tabla 4).
Al comparar los resultados obtenidos en cuanto a complicaciones en los dos grupos obtuvimos una ausencia total de complicaciones en el grupo EVAR de un 47,4%, con respecto a un 23,8% en el grupo de cirugía abierta. El porcentaje de fallo multiorgánico en el grupo EVAR 36,8% frente a 46,03% cirugía. Neumonía nosocomial 5,3% EVAR y 11,1% en cirugía. Insuficiencia renal aguda, 5,3% para EVAR y 7,9% para cirugía. Un 0% de casos de isquemia mesentérica en EVAR frente 4,8% en cirugía abierta. El 0% de los casos de isquemia medular para EVAR frente a 1,6% en cirugía (tabla 5).
Complicaciones postquirúrgicas en función del tipo de técnica empleada
| Complicaciones | Grupo EVAR | Grupo cirugía abierta | p |
|---|---|---|---|
| Ausencia total | 9 (47,4) | 15 (23,8) | p>0,05 |
| Fallo multiorgánico | 7 (36,84) | 29 (46) | p>0,05 |
| Insuficiencia renal aguda | 1 (5,3) | 5 (7,9) | p>0,05 |
| Isquemia mesentérica | 0 (0) | 3 (4,8) | p>0,05 |
| Isquemia medular | 0 (0) | 1 (1,6) | p>0,05 |
| Neumonía nosocomial | 1 (5,3) | 7 (11,1) | p>0,05 |
Los valores ente paréntesis son porcentajes.
Con respecto a la estancia media en la unidad de reanimación, la estancia media en el grupo de EVAR fue de 1,3±1,3 días, y en el grupo de abierta fue de 4,3±6,3 días (p>0,05).
La estancia hospitalaria media total fue de 9,4±8,8 días para el grupo EVAR y 12,5±14,4 días en el grupo de cirugía (p>0,05).
DiscusiónLos resultados de nuestro estudio no muestran diferencias estadísticamente significativas a favor de una u otra técnica en cuanto a cifras de mortalidad y complicaciones. No obstante en términos porcentuales hemos obtenido unos resultados más favorables en relación con la estancia en unidad de críticos, estancia hospitalaria y complicaciones posquirúrgicas en la terapia endovascular. Recientemente en el IMPROVE-TRIAL, estudio randomizado multicéntrico de 613 pacientes que compara ambas estrategias, demostró que EVAR no presentaba una menor mortalidad a 30 días en comparación con CA. No obstante, al igual que en nuestro estudio los pacientes intervenidos mediante EVAR presentaban una menor estancia en unidad de críticos y hospitalaria. En la revisión sistemática de Antoniou et al., los resultados también son favorables con respecto a la técnica endovascular.
De todos los factores analizados, tan solo la inestabilidad hemodinámica se asocia de forma estadísticamente significativa con un aumento de la mortalidad global, lo que parece lógico. No sería aplicable medir su asociación por grupos, ya que generalmente se presenta un mayor número de pacientes en peores condiciones hemodinámicas en el grupo de CA. Tengamos en cuenta que los pacientes intervenidos mediante EVAR precisan del tiempo necesario para la realización de un escáner y para la correcta preparación y evaluación del procedimiento. Este dato puede funcionar como un importante factor de confusión que actúa a favor de EVAR, de ahí la importancia de realizar estudios randomizados para comparar objetivamente ambas técnicas6–8. Lo mismo ocurriría con las anatomías aórticas desfavorables, como es el caso de aneurismas con poco pararrenales, con trombo y calcio.
La cirugía abierta ha sido durante muchas décadas el tratamiento de elección en el tratamiento del aneurisma abdominal roto, mostrando unas cifras de mortalidad en torno al 50%2. Son muchos los estudios que concluyen que la terapia endovascular obtiene una menor morbimortalidad a corto plazo, reduciendo la estancia hospitalaria, la estancia en unidad de reanimación y las complicaciones orgánicas1.
El tratamiento endovascular parece ofrecer mejores resultados en cuanto a mortalidad a corto plazo (<30 días), sin embargo, aún no está claro si la cifra es superior cuando se aplica a mortalidad a largo plazo10. Después del periodo perioperatorio, la supervivencia se iguala en ambos grupos, siendo generalmente las causas más frecuentes de fallecimiento los eventos cardiovasculares y el cáncer11.
Por otro lado, varios estudios defienden que la terapia endovascular se asocia a un mayor número de reintervenciones a largo plazo, con necesidad de TAC de control anual. El estudio DREAM es un ensayo multicéntrico aleatorizado que compara los resultados obtenidos con EVAR frente a CA en pacientes con aneurisma abdominal sin rotura. Este estudio concluye que los resultados de ambas técnicas son similares, sin embargo se espera una mayor tasa de reintervenciones para el grupo de EVAR. Nuestro estudio se limita a la observación de los resultados inmediatos, a 30 días, por lo que sería necesaria su ampliación para valorar dicha cuestión.
En nuestro estudio la presencia de aneurismas iliacos concomitantes parece mostrar un aumento en las cifras de mortalidad, con una asociación estadísticamente significativa en relación con pacientes que no lo presentaban. Esta asociación no se encuentra recogida en la literatura y pensamos pueda ser por la complejidad asociada que supone tanto en el ámbito programado como en el de la urgencia la presencia de enfermedad polianeurismática.
La manifestación clínica más frecuente fue el dolor abdominal, asociado o no a dolor lumbar, vómitos e hipotensión. Siendo recomendable descartar dicha patología en pacientes con clínica compatible, sobre todo en varones fumadores, mayores de 65, con factores de riesgo como EPOC e hipertensión. El hallazgo compatible a la exploración sería la presencia de latido aórtico expansivo, siendo necesaria la realización de una ecografía como primera prueba de despistaje12.
Nuestro estudio tiene las limitaciones de ser retrospectivo, así como de presentar una menor muestra de pacientes intervenidos mediante terapia endovascular, ya que la tendencia con los años es a realizar la mayoría de los procedimientos mediante esta técnica, pero hace unos años lo habitual era realizar un abordaje abierto mayoritariamente. Por lo tanto el mayor porcentaje de pacientes recogidos en nuestro estudio que fueron intervenidos mediante terapia endovascular corresponde a los años más recientes, pudiendo incurrir en un sesgo también por dicho motivo.
La naturaleza retrospectiva del estudio, el pequeño tamaño muestral de la serie y la influencia del aprendizaje técnico de los nuevos procedimientos endovasculares y su reciente introducción en el ámbito de la urgencia pueden limitar nuestras observaciones, justificando el que estos hechos sean analizados por otros grupos. Al igual que los estudios publicados actualmente, no se llevó a cabo una aleatorización de los pacientes para obtener grupos homogéneos, pudiendo incurrir en un sesgo de selección, presentando la muestra de pacientes tratados mediante cirugía abierta unas peores condiciones previas al tratamiento13.
Hacen falta estudios randomizados observacionales, con muestras homogéneas, donde no se incluyan los pacientes más hemodinámicamente inestables en el grupo de cirugía abierta, lo que puede dar sesgos importantes de los resultados. Sin embargo la realización de dichos estudios no es planteable por múltiples investigadores, al considerarse como no ética.
Desde nuestra experiencia la tendencia actual en nuestro servicio, así como en otros muchos que estén dotados de material y personal entrenado, es realizar terapia endovascular del aneurisma de aorta abdominal roto siempre que sea posible, es decir siempre que las condiciones hemodinámicas y anatómicas sean favorables.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Presentado como comunicación oral en el 61 Congreso de la SEACV. Castellón 2-5 de junio de 2015.
