El íleo biliar es una enfermedad con una alta morbimortalidad que presenta un diagnóstico preoperatorio difícil, por lo que se intenta determinar los factores etiológicos más importantes y el diagnóstico y tratamiento más conveniente a seguir, debido a la variabilidad de su sintomatología, la dificultad de establecer un diagnóstico correcto y a su alta morbimortalidad. Se realiza un estudio retrospectivo de 25 pacientes diagnosticados de íleo biliar durante el período de 1983-1995.
Se trataba de 8 varones y 17 mujeres, con una edad media de 75,3 años. Se apreció patología médica asociada en el 68% de los pacientes. La clínica más frecuente fue constipación y vómitos en el 88%. Se detectaron antecedentes de enfermedad biliar en el 44% de los casos. Se encontraron los signos radiológicos de Rigler en 7 pacientes. La ecografía no fue de ayuda diagnóstica de la enfermedad. En un 68% se realizó un diagnóstico preoperatorio correcto de íleo biliar. Todos los pacientes fueron intervenidos, realizándose enterolitotomía en 21 pacientes y la técnica one-stage con actuación en la fístula biliodigestiva en tres. La morbilidad fue del 36%. No hubo mortalidad. El seguimiento postoperatorio fue de 26 meses de media, sin evidencias de recidiva de la enfermedad ni complicaciones en la vía biliar. El antecedente de enfermedad biliar previa puede ayudar en el diagnóstico. La tríada radiológica de Rigler es diagnóstica pero poco frecuente. El tratamiento de elección es la enterolitotomía con bajo índice de recurrencias. Sólo en casos de recurrencias, cálculos residuales o complicaciones de la vía biliar estaría indicado el procedimiento one-stage.
Gallstone ileus, an entity that is associated with high rates of morbidity and mortality, is difficult to diagnose preoperatively because of the wide range of symptoms. Thus, the attempt is being made to determine the major etiological factors, as well as the diagnostic approach and treatment of choice. A series of 25 patients diagnosed as having gallstone ileus between 1983 and 1995 was studied retrospectively.
The series consisted of 8 men and 17 women with a mean age of 75.3 years. An associated pathology was detected in 68% of the patients. The most common clinical signs (88%) were constipation and vomiting. Forty-four percent had a history of biliary disease. Rigler's triad was observed in 7 patients. Although a correct preoperative diagnosis was reached in 68% of cases, ultrasound was of no diagnostic value. All the patients were treated surgically, with stone removal performed in 21 and a one-stage technique involving the biliary-enteric fistula in 3. The rate of morbidity was 36%. There were no deaths. The mean duration of postoperative follow-up was 26 months, with no evidence of disease recurrence or complications involving the bile duct. A history of biliary disease may provide a clue to the diagnosis. Rigler's triad is of diagnostic value, but is rarely observed. Stone removal is the treatment of choice, and is associated with a low recurrence rate. The one-stage technique should only be employed in cases of recurrence, residual stones or biliary complications.
Introducción
El íleo biliar es una enfermedad relativamente poco frecuente, caracterizada por la oclusión de una parte del tracto intestinal por un cálculo biliar a través, principalmente, de una fístula biliodigestiva1. En general, la fístula es colecistoduodenal2, aunque también puede ser coledocoduodenal3 o colecistocólica4, pero son más raras. Suele precisar de un tratamiento quirúrgico urgente en la mayoría de las ocasiones y representa el 3% de todas las oclusiones intestinales5.
Se han descrito también casos de íleo biliar en que el cálculo llega a la luz intestinal a través de la papila, bien tras una esfinterectomía endoscópica previa6,7 o bien, de una manera espontánea8, lo que obliga a una gran distensión del esfínter de Oddi.
Aunque la oclusión se puede producir en todo el intestino, el íleon terminal es la localización más frecuente por la disminución progresiva del calibre intestinal, siendo la oclusión del intestino grueso9 o del duodeno10,11 (síndrome de Bouveret) las localizaciones más raras.
El diagnóstico preoperatorio de esta enfermedad es difícil, pudiéndose establecer radiológicamente cuando se observa la tríada clásica de Rigler (obstrucción del intestino delgado, cálculo ectópico y aerobilia). Existe una controversia en la bibliografía respecto al tratamiento más apropiado a seguir, bien la entetolitotomía sola12-16 o la actuación también en la fístula biliodigestiva, mediante colecistectomía y duodenorrafia17-19.
Se trata, así mismo, de una enfermedad con elevada mortalidad, por lo que el objetivo de este trabajo es analizar los factores etiológicos más importantes, el diagnóstico y el tratamiento más conveniente a seguir, dada la variabilidad de la sintomatología, la dificultad de establecer un diagnóstico basado en hallazgos clínicos y radiológicos y a su alta morbimortalidad.
Pacientes y método
Se realiza un estudio retrospectivo de las historias clínicas de 25 pacientes diagnosticados de íleo biliar en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova durante el período de tiempo comprendido entre 1983-1995.
Se analizan diversas variables etiológicas o predisponentes a esta enfermedad más frecuentemente observadas, como la demora en acudir al hospital, la demora diagnóstica, los antecedentes de enfermedad biliar, así como los métodos diagnósticos utilizados y el tratamiento quirúrgico realizado.
Se determinará también la demora en el diagnóstico y en el tratamiento de estos enfermos y se analizará el seguimiento postoperatorio a largo plazo.
Se utilizan los parámetros estadísticos de frecuencia absoluta, frecuencia relativa en porcentajes, rango, media aritmética y desviación estándar para la valoración de los resultados.
Resultados
De los 25 pacientes, 8 eran varones (32%) y 17 mujeres (68%). La edad media fue de 75,3 años (rango, 53-89 años). El intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital fue de 5 días. Se apreció enfermedad medicoquirúrgica asociada en el 68% de los pacientes (tabla 1), y antecedentes de enfermedad biliar o conocimiento de colelitiasis en 11 pacientes (44%). La clínica más frecuentemente presentada fue constipación (88%), vómitos (88%), distensión abdominal (80%) y dolor abdominal localizado y/o generalizado (68%) (tabla 2).
A todos los pacientes se les realizó radiografía de abdomen simple en decúbito supino y en bipedestación, observándose dilatación de asas de intestino delgado en 20 pacientes (80%) y los signos radiológicos típicos de Rigler de aerobilia y dilatación de asas de intestino delgado en 7 (28%). El tránsito gastroduodenal se realizó en 3 pacientes (12%), siendo diagnóstico de íleo biliar ante la evidencia de fístula colecistoduodenal en dos de ellos. La ecografía abdominal se realizó en 7 pacientes (28%), no siendo de ayuda para el diagnóstico de la enfermedad.
De los 25 pacientes, sólo 17 (68%) tuvieron un diagnóstico preoperatorio correcto de íleo biliar, 10 (40%) fueron diagnosticados en el momento de su admisión y a siete (28%) se les diagnosticó una media de 5,7 días después de su ingreso hospitalario. El resto de los pacientes (32%) fueron intervenidos de oclusión intestinal con mala evolución clínica y diagnosticados de íleo biliar en al acto quirúrgico.
Todos los pacientes fueron intervenidos, apreciándose oclusión en el íleon terminal en 19 (76%), en el yeyuno en 4 (16%) y en el duodeno en un paciente (4%). En un caso no se halló cálculo intestinal, pero sí una fístula colecistoduodenal con dilatación generalizada de asas de intestino delgado. Se tuvo evidencia de fístula biliodigestiva en 20 pacientes (80%), apreciándose en el resto un plastrón subhepático.
A 22 (88%) pacientes se les realizó enterotomía y exéresis del cálculo, mientras que en los 3 pacientes restantes (12%) se actuó también en la fístula biliodigestiva mediante colecistectomía y duodenorrafia. La estancia media postoperatoria fue de 17 días (rango, 6-40 días).
La morbilidad global fue del 36%. Todos los pacientes a los que se reparó la fístula biliodigestiva presentaron infección de la herida quirúrgica. Uno de estos presentó, además, evisceración cubierta en el tercio superior de la laparotomía y absceso subfrénico derecho, que precisó reintervención a los 10 días de la intervención. De los 6 pacientes restantes intervenidos mediante enterolitotomía, 5 (22,7%) presentaron infección de herida quirúrgica y uno (4,5%) presentó una neumonía hospitalaria con reagudización de su EPOC de base. No se apreció mortalidad postoperatoria.
El seguimiento medio de los pacientes fue de 26 meses (10-55 meses). A todos los pacientes se les realizaron controles ecográficos y analíticos periódicos, sin apreciarse recidiva de la enfermedad ni complicaciones en la vía biliar, como colangitis o colecistitis. A 3 pacientes (13,6%) se les realizó colecistectomía de manera programada 10 meses después de la primera intervención. Un paciente fue intervenido por presentar oclusión intestinal por adherencias posquirúrgicas.
Discusión
El íleo biliar es una patología que conlleva una morbimortalidad elevada y superior en 5-10 veces al resto de oclusiones no malignas del intestino20, que se ve favorecida, fundamentalmente, por la dificultad para llegar a un diagnóstico precoz, la situación de urgencia que suele precisar y por su incidencia en personas mayores con una patología médica asociada importante20-22. En nuestro estudio, la edad media fue de 75,3 años y el 68% presentaron patología asociada.
La mayor parte de los pacientes presentaron oclusión en el segmento distal del íleon. La disminución del diámetro de su luz favorece el estancamiento del cálculo en esta localización y el retraso en la aparición de la sintomatología oclusiva23-25. En nuestro estudio no hemos apreciado casos de íleo en el intestino grueso, bien mediante fístula colecistocólica o a través del paso del cálculo por la válvula ileocólica. El íleo en esta zona suele ser raro4,26-27, principalmente porque el mayor diámetro del colon favorece el tránsito del cálculo.
Hemos apreciado una demora importante de los pacientes en acudir al hospital que creemos debida, principalmente, a la sintomatología anodina que presenta en un principio la oclusión del intestino delgado distal28. Existe una dificultad a la hora de establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad2,13,28-30. En nuestra experiencia, sólo un 40% de los pacientes fueron diagnosticados de íleo biliar en el momento de su admisión, mientras que un 32% fue diagnosticado en el acto quirúrgico. La clínica semejante a otros cuadros de oclusión intestinal y la falta de pruebas complementarias con elevada sensibilidad hacen que el diagnóstico muchas veces se vea retrasado preoperatoriamente, con el consiguiente riesgo de complicaciones postoperatorias, como en nuestro estudio, en el que un 28% de los pacientes tuvieron un diagnóstico tardío.
Un dato que creemos importante para facilitar el diagnóstico de íleo biliar es el antecedente de enfermedad biliar (descrito por otros autores23,24 y que en nuestra serie fue del 44%) en el contexto de un paciente mayor, generalmente mujer, con clínica de oclusión intestinal.
La radiografía de abdomen simple en bipedestación es obligada para apreciar la existencia de aerobilia y dilatación intestinal con niveles hidroaéreos31. Nuestra experiencia nos demuestra que los hallazgos descritos por Rigler, a pesar de ser diagnósticos en el contexto de una oclusión intestinal32, se aprecian en un escaso porcentaje de pacientes. Sólo hemos encontrado 7 pacientes (28%) que presentaban dichos hallazgos, lo que es corroborado en la bibliografía24,33. El tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) sí puede ser útil como diagnóstico para evidenciar la fístula biliodigestiva y/o el cálculo biliar cuando éste se localiza en tramos superiores del intestino, mientras que no creemos válida la ecografía como prueba para el diagnóstico de esta afección, en contra de la opinión de algunos autores34,35, teniendo su importancia como prueba de seguimiento postoperatorio de estos pacientes.
En muchos de estos enfermos destaca la falta de evidencia de fístula biliodigestiva22, que en nuestra serie fue del 20%.
Existe una controversia en la bibliografía sobre qué tipo de tratamiento es el más apropiado, bien la enterolitotomía sin actuación en la fístula biliodigestiva28,36-38 y con o sin colecistectomía posterior programada, o bien el procedimiento one-stage con reparación de la fístula en el mismo acto quirúrgico17-19,40. Creemos que dada la edad de los pacientes, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad y la cirugía de carácter urgente que se realiza, la actuación sólo sobre la oclusión intestinal es el tratamiento quirúrgico a seguir, sin necesidad de actuar sobre el plastrón inflamatorio del lecho vesicular. Sólo creemos indicado, como señalan otros autores39,41, actuar en la fístula biliodigestiva en casos de complicaciones de la vía biliar, recurrencia de la enfermedad o cálculo residual.
El índice de morbilidad es aceptable y comparable con lo reseñado en la bibliografía26 debido principalmente a lo ya referido; destaca la alta prevalencia de infecciones en la laparotomía22, que creemos debida al hecho de actuar sobre un intestino dilatado con sufrimiento isquémico en su pared y no preparado. Destaca, así mismo, la nula mortalidad observada frente a índices descritos de mortalidad de hasta el 20-30%1,12,13,15,22,37.
No hemos apreciado recurrencia de la enfermedad ni complicaciones biliares en el seguimiento que hemos realizado a nuestros pacientes, hecho que contrasta con publicaciones existentes en la bibliografía13,37, en las que se señalan tasas de recurrencia de hasta el 10%, dato que apoya la idea de que el tratamiento sólo en la oclusión intestinal es suficiente para este tipo de pacientes.
Hemos efectuado revisiones ecográficas periódicas en las que hemos hallado vesículas escleroatróficas, que en la mayoría de los casos no presentaban cálculos residuales, salvo en 3 pacientes en los que se detectaron cálculos residuales y dilatación de vía biliar principal, procediéndose en estos casos a colecistectomía programada y exploración de la vía biliar principal, sin evidencia de obstrucción y con buen paso de bilis al duodeno.
Las revisiones actuales a los enfermos incorporando la realización de CPRE a los 6 meses de la intervención confirman el cierre de la fístula biliodigestiva, aunque se aprecia en un principio una dilatación moderada de la vía biliar principal sin repercusión clínica ni analítica.
Como conclusión, creemos que el íleo biliar es una enfermedad con una alta morbimortalidad, que se presenta en pacientes con antecedentes de enfermedad biliar en la mitad de los casos, con diagnóstico preoperatorio difícil, en el que la tríada radiológica de Rigler es diagnóstica, aunque se aprecia con escasa frecuencia. El tratamiento mediante enterotomía y exéresis del cálculo es de elección con un índice de recurrencia aceptable. Sólo en casos de recurrencia, cálculos residuales o complicaciones de la vía biliar estaría indicado el procedimiento one-stage.
