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Vol. 96. Núm. 5.Mayo 2018
Páginas 247-314
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Vol. 96. Núm. 5.Mayo 2018
Páginas 247-314
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DOI: 10.1016/j.ciresp.2018.02.001
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Reconstrucción de la continuidad digestiva tras cirugía de la diverticulitis aguda complicada. Estudio retrospectivo multicéntrico
Stoma reversal after surgery for complicated acute diverticulitis: A multicentre retrospective study
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José Vicente Roiga,b,
Autor para correspondencia
roigvila@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Antonio Salvadora, Matteo Frassonc,d, Lucas García-Mayorc, Javier Espinosae, Vicente Rosellóf, Juan Hernandisg, María Dolores Ruiz-Carmonah, Natalia Uribei, Rafael García-Calvoj, Juan Carlos Bernalk, Juan García-Armengolb, Eduardo García-Graneroc,d, en representación del Grupo Cooperativo de la Sociedad Valenciana de Cirugía 1
a Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia, España
c Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
d Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
e Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
f Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, Xàtiva, Valencia, España
g Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General de Elda, Elda, Alicante, España
h Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de Sagunto, Sagunto, Valencia, España
i Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Valencia, España
j Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón de la Plana, España
k Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General de Requena, Requena, Valencia, España
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Motivos de no reconstrucción del tránsito intestinal
Tabla 2. Complicaciones del cierre de los estomas terminales
Tabla 3. Factores de riesgo de morbimortalidad de la RET. Análisis univariante
Tabla 4. Diferencias según la reconstrucción o no del tránsito intestinal (N=312)
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Resumen
Introducción El objetivo

del estudio es analizar la tasa de reconstrucción del estoma tras cirugía por diverticulitis aguda complicada (DAC), su demora, factibilidad, complicaciones y factores de riesgo de mantenerlo.

Métodos

Estudio retrospectivo multicéntrico de pacientes intervenidos mediante cirugía urgente por DAC con realización de un estoma en 10 hospitales durante 6 años. Se analiza la frecuencia de reconstrucción del estoma, fundamentalmente de los terminales, y el tiempo en que se produce, así como los factores relacionados con ella.

Resultados

De 385 pacientes intervenidos por DAC, a 312 (81%) se les realizó un estoma: 292 fueron colostomías terminales y 20 estomas derivativos. Durante el seguimiento, en 161 (51,6%), se intentó el cierre a una mediana de 9 meses. Las causas más frecuentes de no efectuarlo fueron la comorbilidad y el fallecimiento del paciente. La edad más avanzada se mostró factor adverso en el análisis multivariante y la tasa actuarial de reconstrucción fue mayor en hombres y en quienes no se realizó un Hartmann. La cirugía pudo completarse en todos menos en un paciente y en 4 se asoció un estoma derivativo. La morbimortalidad fue del 35,7 y 1,9%, respectivamente. Hubo un 8,4% de reintervenciones y un 6% de fallos de sutura, quedando 12 pacientes (7,9%) con un estoma tras el intento de reconstrucción.

Conclusiones

La cirugía de la DAC se asocia muy frecuentemente a la construcción de un estoma terminal, que en casi un 50% no se reconstruirá. Además, la intervención de reconstrucción tiene una demora notable y está asociada a una morbimortalidad nada despreciable.

Palabras clave:
Diverticulitis aguda
Cierre de estoma
Reconstrucción de Hartmann
Intervención de Hartmann
Complicaciones postoperatorias
Abstract
Introduction The aim

was to analyse the stoma reversal rate after surgery for complicated acute diverticulitis (CAD), and more specifically the end-stoma-reversal, as well as the delay, feasibility, complications and risk factors for stoma maintenance.

Methods

A multicentre retrospective study of patients who had undergone urgent surgery for CAD with stoma formation in ten hospitals during a period of 6 years. The frequency of reversal over time and the factors affecting the decision for reversal were analysed.

Results

Out of 385 patients operated for CAD, 312 underwent stoma creation: 292 end colostomies and 20 diverting stomas. During follow-up, stoma reversal surgery was performed in 161 patients (51.6%) after a median of 9 months. The main causes for not performing stoma reversal were comorbidities and the death of the patient. Advanced age was an adverse factor in the multivariate analysis, and the actuarial rate of reversal was higher in men and in patients with no previous Hartmann's operation. Stoma reversal surgery was completed in all but one patient, and a loop ileostomy was associated in four. Morbidity and mortality rates were 35.7% and 1.9%, respectively. A total of 8.4% of patients underwent re-operation, and 6% experienced an anastomotic leak. Twelve patients remained with a stoma after the attempted reconstruction surgery.

Conclusions

Surgery for CAD is frequently associated with an end stoma, which will ultimately not be reversed in almost 50% of patients. Moreover, reversal surgery is frequently delayed and is associated with significant morbidity and mortality.

Keywords:
Acute diverticulitis
Stoma reversal
Hartmann's reversal
Hartmann's operation
Postoperative complications
Texto Completo
Introducción

Pese a los cambios en el manejo operatorio de la diverticulitis aguda complicada (DAC)1, el procedimiento de Hartmann sigue siendo el más empleado2,3; pero aparte de la controversia sobre la elección técnica y su impacto en el resultado inicial, el paciente requerirá otra cirugía para restablecer la continuidad intestinal, con sus dificultades técnicas y riesgos inherentes. Además, hasta un 20-50% de los pacientes a quienes se realizó un procedimiento de Hartmann por cualquier indicación no se reconstruirán nunca4.

Aunque hay series de casos que tratan esta reconstrucción5-7, la obvia diferencia existente entre la DAC y otras indicaciones como la cirugía de cáncer colorrectal complicado, isquemia o traumatismos, por citar solo algunas, hacen de interés un análisis específico.

El objetivo del presente estudio es valorar la tasa de reconstrucción del estoma, y en particular de los estomas terminales (RET), tras cirugía urgente por DAC, su demora, factibilidad y complicaciones, así como los factores de riesgo de mantenimiento del estoma.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo multicéntrico en la Sociedad Valenciana de Cirugía. Los criterios de inclusión comprendieron a pacientes intervenidos de urgencia o de urgencia diferida relacionada con el fracaso de un tratamiento conservador tras un ingreso urgente, un diagnóstico de DAC y la creación de un estoma durante la cirugía inicial o tras una reoperación por complicaciones postoperatorias, desde enero de 2004 a diciembre de 2009, con recogida de datos a finales de 2012. Los resultados de esta cirugía inicial por DAC fueron recientemente publicados8. En cada centro involucrado, hubo un cirujano responsable a quien se facilitó el protocolo del estudio y un fichero informático para la recogida de datos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario de Valencia.

Se analizaron 81 variables; 40 de ellas relacionadas con la primera cirugía por DAC incluyendo las demográficas, comorbilidad, indicación quirúrgica, hallazgos y tipo de intervención que motivó el estoma, y otras 41 relacionadas con la reconstrucción del estoma, particularmente cuando este era terminal, su demora y resultados en términos de estancias y morbimortalidad a 30 días de la cirugía empleando la clasificación modificada de Clavien-Dindo9, así como factores relacionados tanto con el cierre como con sus complicaciones.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS (versión 20) para Windows (SPSS Inc., Chicago IL, EE.UU.). Se emplearon los test de la U de Mann-Whithney o Kruskal-Wallis para datos independientes, y las variables categóricas se analizaron mediante el test χ2 y exacto de Fisher. Utilizamos regresión logística binaria para predecir la influencia de variables con significación p<0,1 en el estudio univariante sobre el cierre del estoma o su morbimortalidad. Se calculó el mantenimiento actuarial del estoma mediante el método de Kaplan y Meier elaborando las gráficas correspondientes, analizando las variables previamente significativas mediante el log-rank test (Mantel-Cox). Se consideró significativo un valor de p<0,05.

Resultados

De 385 pacientes intervenidos quirúrgicamente por DAC en 10 hospitales, a 312 se les realizó un estoma: 292 (93,6%) colostomías terminales y 20 (6,4%) estomas derivativos (fig. 1). Tras una mediana de seguimiento (RIC) de 32 (9-60) meses, en 161 (51,6%) pacientes se intentó su cierre a una mediana (RIC) de 9 (7-13,7) meses (rango: 0,5-48). Excluyendo los 45 fallecidos en el postoperatorio inmediato de la primera intervención, la tasa de cierre del estoma fue del 60,3%.

Figura 1.
(0,27MB).

Pacientes portadores de estoma tras cirugía de la diverticulitis aguda complicada.

La tasa específica para reconstrucción de Hartmann fue del 49,3%, y del 52% para la de todos los estomas terminales. Comparando los 292 terminales con los 20 estomas derivativos, se reconstruyeron 152 (52%) frente a 13 (65%); p=0,157. Asimismo, se reconstruyeron 154 (51,2%) colostomías y 7 (63,6%) ileostomías; p=0,308. Los motivos de no realizar la reconstrucción se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Motivos de no reconstrucción del tránsito intestinal

Todos los estomas   
Motivo de no reconstrucción (N=151)  N (%) 
Fallecimientoa  49 (32,5) 
Pérdida de seguimiento  27 (17,9) 
Negativa del paciente  23 (15,2) 
Comorbilidad  50 (33,1) 
Condiciones locales  2 (1,3) 

Los datos son números, con porcentajes entre paréntesis.

a

Un total de 45 perioperatorios y 4 durante el seguimiento.

Al analizar específicamente la RET, el cierre se intentó en 108 hombres y 44 mujeres, con una edad media (DE) de 56,6 años, siendo inferior en varones: 53,5 (13,1) vs. 64 (14,2) en mujeres; p<0,0001. Un 64% de los pacientes recibieron preparación mecánica del colon y fueron intervenidos por un cirujano colorrectal en el 40,8% de los casos, efectuándose abordaje laparoscópico en solo 5. En un 14% se completó la resección de sigma afecto, y la anastomosis se realizó en el 80,3% de pacientes a nivel del promontorio sacro, asociando en 4 un estoma derivativo. Solamente en un caso no fue factible la RET, y durante la cirugía se repararon simultáneamente 20 eventraciones y se efectuaron 5 colecistectomías y 2 hernioplastias inguinales, siendo la duración media de la intervención (DE) de 205 (82) minutos.

La morbilidad de la RET fue globalmente del 35,5% y la mortalidad operatoria del 2%, siendo la complicación más habitual la infección de herida quirúrgica en 28 casos (18,4%), con complicaciones de Grado III o superior en el 14,5% (tabla 2). Hubo 13 (8,4%) reintervenciones, la mayor parte por dehiscencia de sutura (N=7) —finalizando en 6 de ellas con un nuevo estoma terminal—, o evisceración (N=4). Otros motivos fueron la necrosis del colon y rectorragia grave. Los 3 fallecimientos se debieron al fracaso multiorgánico tras un infarto agudo de miocardio, necrosis del colon y aplasia medular. El tipo de cirugía inicial y la inmunodepresión se relacionaron con la mortalidad postoperatoria en el análisis univariante (tabla 3) y las dehiscencias anastomóticas no se correlacionaron con ningún factor. En total, 12 (7,9%) pacientes quedaron de nuevo con un estoma tras la cirugía (4 ileostomías derivativas y 8 colostomías terminales).

Tabla 2.

Complicaciones del cierre de los estomas terminales

Grado de Clavien-Dindo9  N (%) 
No complicaciones  98 (64,5) 
I. Desviación del curso postoperatorio sin necesidad de actuación. Incluye IHQ  22 (14,5) 
II. Requiere tratamiento médico, transfusiones de hemoderivados o nutrición parenteral  10 (6,6) 
III. Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica  17 (11,2) 
IIIa. Sin necesidad de anestesia general  8 (5,3) 
IIIb. Bajo anestesia general  9 (5,9) 
IV. Disfunción de uno o múltiples órganos que amenaza la vida  2 (1,3) 
IVa. De un órgano solo  1 (0,6) 
IVb. Multiorgánica  1 (0,6) 
V. Muerte del paciente  3 (2) 

Los datos son números, con porcentajes entre paréntesis.

IHQ: infección de herida quirúrgica.

Tabla 3.

Factores de riesgo de morbimortalidad de la RET. Análisis univariante

Variables continuas, media (DE)             
  MorbilidadMortalidad
  No complicados  Complicados  Valor de p  No  Sí  Valor de p 
Relacionadas con el paciente
Edad (años)55,7 (14,2)  58 (13,5)  0,363  56,4 (14)  66 (9)  0,219 
N=99  N=55    N=151  N= 
Número de factores de riesgo1,13 (1)  1,54 (1,3)  0,089  1,26 (1,21)  2,5 (0,7)  0,138 
N=85  N=50    N=133  N= 
IMC (kg/m2)28,9 (4,6)  28,7 (3)  0,707  28,9 (4,1)     
N=26  N=11    N=37  N= 
Relacionadas con el tratamiento
Meses tras la cirugía inicial9,9 (5,2)  11,7 (7,5)  0,124  10,6 (6,2)  7,6 (6,1)  0,595 
N=99  N=55    N=151  N= 
Duración de la intervención (minutos)196 (73)  220 (95)  0,207  205 (82)  197 (84)  0,918 
N=93  N=54    N=144  N= 
Variables categóricas, N (%)         
  Morbilidad, N (%)  Valor de p  Mortalidad, N (%)  Valor de p 
Relacionadas con el paciente
Edad (años)    0,731    0,282 
50 o menos (N=60)  20 (33,3)     
Más de 50 (N=92)  35 (37,2)    3 (3,2)   
Sexo      0,205 
Hombres (N=108)  39 (35,8)    1 (0,9)   
Mujeres (N=44)  16 (35,6)    2 (4,4)   
Grado ASA    0,416    0,784 
I (N=20)  8 (40)     
II (N=66)  23 (34,8)    1 (1,5)   
III (N=27)  9 (33,3)    1 (1,5)   
IV (N=4)  3 (75)     
Inmunosupresióna    0,073    0,014 
No (N=132)  46 (34,8)    1 (0,7)   
Sí (N=13)  8 (61,5)    2 (15,4)   
Relacionadas con el tratamiento
Nivel del hospital    0,591    0,695 
Terciario (N=102)  39 (38,2)    2 (1,9)   
Distrito (N=50)  16 (32)    1 (2)   
Cirugía por DAC    0,697    0,034 
Intervención de Hartmann (N=141)  49 (35,7)    2 (1,4)   
Resección y anastomosis (N=5)  1 (20)     
Lavado peritoneal (N=6)  3 (50)    1 (16,7)   
Preparación intestinal    0,85   
No (N=52)  20 (38,5)    1 (1,9)   
Sí (N=91)  30 (33)    1 (1,1)   
Cirujano    0,111    0,949 
Colorrectal (N=59)  16 (27,1)    1 (1,6)   
Staff (N=86)  38 (44,2)    2 (2,)   
Residente (N=1)     
Abordaje quirúrgico    0,654    0,901 
Abierto (N=142)  52 (36,6)    2 (2,1)   
Laparoscópico (N=5)  1 (20)     
Anastomosis    0,587    0,766 
Manual (N=28)  12 (42,9)    1 (3,6)   
Grapadora lineal (N=11)  5 (45,4)     
Grapadora circular (N=102)  36 (35,3)    2 (2)   
Nivel de la anastomosis    0,494    0,089 
Colon sigmoide (N=7)  4 (57,1)    1 (14,3)   
Recto (promontorio sacro) (N=101)  40 (39,6)    2 (2)   
Recto (bajo el promontorio) (N=19)  6 (31,7)     

ASA: clasificación de riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists; DAC: diverticulitis aguda complicada; IMC: índice de masa corporal; RET: reconstrucción de estoma terminal.

a

Inmunosupresión: pacientes trasplantados, en tratamiento con corticoides o inmunosupresores, con neoplasias avanzadas o quimioterapia en curso.

La estancia hospitalaria media (DE) fue 12 (12,2) días (2-125). La suma de estancias de la cirugía inicial por DAC y segunda intervención (cierre del estoma), cuando en la primera se asoció un estoma terminal, fue de una media (DE) de 27,1 (17,5) días, y el número de complicaciones (DE) de 1,3 (1,3), mientras que la resección y anastomosis primaria, protegida o no por un estoma, tuvo unas estancias totales (DE) de 16,5 (18,7) días; p<0,0001, y de 0,84 (0,97) complicaciones; p=0,042.

Si dividimos a todos los pacientes portadores de estoma según se reconstruyese el tránsito o no analizando los factores de riesgo de no hacerlo, la edad, el Peritonitis Severity Score (PSS)10 y el número de complicaciones en la primera cirugía fueron menores en el grupo de reconstrucción del tránsito. Hubo gran variabilidad entre hospitales, oscilando del 25 al 69%, aunque no se observaron cuando comparamos globalmente los hospitales terciarios/universitarios con los de distrito. Los pacientes menores de 50 años y los no inmunodeprimidos tuvieron una tasa más alta de reconstrucción: odds ratio (IC 95%) de 2,3 (1,99-2,77) y de 2,3 (1,276-4,418), respectivamente. Lo mismo ocurrió con los varones respecto a mujeres: OR (IC 95%) de 1,97 (1,53-2,55); o en quienes no tuvieron inestabilidad hemodinámica en la primera cirugía: OR (IC 95%) de 3,47 (1,84-6,55), mientras que la peritonitis fecaloidea así como la morbilidad de la primera cirugía fueron factores adversos (tabla 4). En el estudio multivariante únicamente se mostró predictiva del cierre del estoma la edad (p=0,006).

Tabla 4.

Diferencias según la reconstrucción o no del tránsito intestinal (N=312)

Variables relacionadas con el paciente  Reconstrucción del estoma  No reconstrucción del estoma  Valor de p 
Edad  56,6 (14,2)  74,4 (11,2)  <0,0001 
Sexo       
Hombres  114 (66,3)  58 (33,7)  <0,0001 
Mujeres  46 (33,7)  93 (66,4)   
Número de factores de riesgo (N=269)  1,34 (1,1)  1,85 (1,2)  0,155 
IMC (N=70)  27,6 (3,9)  26,6 (4)  0,320 
Riesgo ASA (N=206)      <0,0001 
16 (80)  4 (20)   
II  53 (73,6)  19 (26,4)   
III  21 (23,9)  67 (76,1)   
IV  4 (15,4)  22 (84,6)   
Inmunosupresióna(N=269)      0,005 
No  133 (57,8)  97 (42,2)   
Sí  13 (33,3)  26 (66,7)   
Variables relacionadas con la enfermedad       
Indicación de cirugía por DAC      0,086 
Obstrucción intestinal  22 (48,9)  23 (51,1)   
Absceso no drenable  22 (73,3)  8 (26,7)   
Peritonitis  106 (50)  106 (50)   
Otras  11 (44)  14 (56)   
Demora cirugía por DAC (horas) (N=237)  76,3 (80)  61,2 (48,1)  0,630 
PSS (N=153)  7,3 (0,9)  9 (1,5)  <0,0001 
Inestabilidad hemodinámica (N=250)      <0,0001 
No  130 (63,1)  76 (36,9)   
Sí  8 (18,2)  36 (81,8)   
Hallazgos operatorios      0,002 
Absceso pericólico  37 (55,2)  30 (44,8)   
Absceso pélvico  21 (67,7)  10 (32,3)   
Peritonitis purulenta  71 (57,3)  53 (42,7)   
Peritonitis fecal  18 (30)  42 (70)   
Otras  14 (46,7)  16 (53,3)   
N.ode complicaciones tras la primera cirugía  0,8 (1)  1,2 (1,2)  <0,0001 
Estancia postoperatoria tras la primera cirugía  15,6 (12,3)  18,1 (15,8)  0,235 
Morbilidad perioperatoria primera cirugía      0,009 
No  83 (60,1)  55 (39,9)   
Sí  78 (44,8)  96 (55,2)   
Reintervención tras la primera cirugía      0,763 
No  133 (51,2)  127 48,8)   
Sí  28 (53,8)  24 (46,2)   
Variables relacionadas con el tratamiento       
Hospital      <0,0001 
11 (35,5)  20 (64,5)   
7 (25)  21(75)   
16 (34)  31 (66)   
38 (60,3)  25 (39,7)   
32 (69,6)  14 (30,4)   
18 (69,2)  8 (30,8)   
17 (54,8)  14 (45,2)   
4 (40)  6 (60)   
10 (66,7)  5 (33,3)   
10  8 (53,3)  7 (46,7)   
Nivel del hospital      0,530 
Terciario  111 (51,2)  99 (48,8)   
Distrito  50 (48,5)  52 (51,5)   
Cirujano      0,687 
Colorrectal  32 (52,5)  29 (47,5)   
Staff  106 (52,7)  95 (47,3)   
Residente  23 (46)  27 (54)   
Abordaje      0,283 
Abierto  155 (51,2)  148 (48,8)   
Laparoscópico  6 (66,7)  3 (33,3)   
Cirugía por DAC      0,079 
Intervención de Hartmann  138 (49,3)  142 (50,7)   
Resección y anastomosisb  11 (64,7)  6 (35,3)   
Lavado peritonealb  6 (85,7)  1 (14,3)   
Estoma derivativo y drenaje  6 (75)  2 (25)   

Los datos son números, con porcentajes o DE entre paréntesis.

ASA: clasificación de riesgo quirúrgico de la American Society of Anesthesiologists; DAC: diverticulitis aguda complicada; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; PSS: Peritonitis Severity Score.

a

Inmunosupresión: pacientes trasplantados, en tratamiento con corticoides o inmunosupresores, con neoplasias avanzadas o quimioterapia en curso.

b

Con estoma asociado en la cirugía por DAC o durante una reoperación en el postoperatorio.

La figura 2 muestra gráficos de mantenimiento actuarial del estoma en relación con variables significativas estadísticamente. Hubo, además de en ellas, diferencias por riesgo quirúrgico ASA, inmunodepresión o inestabilidad hemodinámica intraoperatoria.

Figura 2.
(0,26MB).

Mantenimiento actuarial del estoma en función de diversos parámetros (N=312 pacientes). A) Edad: 0=50 o menos; 1=51 o más; log-rank (Mantel-Cox)=61,591; p<0,0001. B) Sexo: 0=hombres; 1=mujeres; log-rank (Mantel-Cox)=26,514; p<0,0001. C) Hospital: 1, 2, 3…; log-rank (Mantel-Cox)=30,622; p<0,0001. D) Cirugía iniciala: 1=procedimiento de Hartmann; 2=resección y anastomosis primaria; 3=lavado peritoneal; 4=colostomía y drenaje; log-rank (Mantel-Cox)=13,723; p=0,003.

a Pacientes a los que se hizo un estoma de forma primaria, o bien tras una reintervención durante el ingreso hospitalario por diverticulitis aguda complicada (DAC).

Discusión

Tras un siglo de su descripción, el procedimiento de Hartmann sigue utilizándose mucho11. Ello implica que los pacientes requieran una cirugía habitualmente compleja para restablecer la continuidad intestinal con riesgo de complicaciones, y que hasta un 20-50% no se reconstruyan nunca4-7.

Nuestra tasa de RET ha sido similar a la de otras publicaciones centradas en diverticulitis, que oscilan entre el 45-68,5%12-16. Una revisión multicéntrica británica de 3.950 intervenciones de Hartmann por cualquier motivo (2.853 de ellas urgentes) mostró solamente un 22,3% de reconstrucción (4-34%)5, y en dos series españolas, los pacientes con patología benigna tuvieron una tasa casi del doble que los que tenían un proceso maligno6,7.

La causas más comunes de no efectuar la intervención en nuestra serie fueron la comorbilidad y el fallecimiento del paciente en alrededor del 33% cada una. La RET se dio significativamente más en hombres, lo que se influenció posiblemente por la mayor edad de las mujeres. De hecho, una menor edad se asoció a mayor tasa de RET, al igual que lo hizo un menor riesgo quirúrgico previo a la cirugía inicial, factores también significativos en otras series6. La reconstrucción se asoció además a diversas variables, aunque el análisis multivariante mostró únicamente la menor edad como factor predictivo. Lo mismo ocurrió al comparar en el análisis actuarial la relación temporal del mantenimiento del estoma con diversas variables, siendo significativamente adversas la edad mayor de 50 años, el sexo femenino, el hospital, el ASA, la inmunodepresión, la hipotensión intraoperatoria, la peritonitis fecaloidea o la intervención de Hartmann. En este sentido, Riansuwan et al. definieron una puntuación de riesgo/beneficio para el cierre del estoma en pacientes operados por DAC17.

Otro punto de discusión sería el tiempo mínimo para reconstruir el estoma, con el fin de esperar a la reducción de las adherencias peritoneales mientras el paciente se recupera de la cirugía inicial. Se consideran por lo general unos 3 meses18. Sin embargo, ese período tiende a aumentar en la práctica, y es que las listas de espera en nuestro medio pueden significar un tiempo adicional no despreciable; de hecho, esta fue la causa más habitual en nuestra serie.

Observamos una muy baja tasa de cirugía laparoscópica para la reconstrucción del estoma. Sin embargo, se han publicado buenos resultados con su uso19,20 pese a que no hay estudios prospectivos aleatorizados que estratifiquen a los pacientes por dificultad operatoria y riesgos. En un estudio multicéntrico escocés con 252 pacientes solamente se abordó la reconstrucción por vía laparoscópica en el 15%, con una tasa de conversiones del 64%21.

La preparación mecánica del colon fue la norma en nuestra serie, aunque se redujo conforme avanzaba el estudio, por las evidencias sobre sus problemas22, y la mayor parte de anastomosis se realizaron con grapadora circular generalmente a nivel del promontorio sacro, aunque en 7 casos esta se efectuó en colon sigmoideo, lo cual aumenta la tasa de recurrencias de la enfermedad diverticular8,23. Únicamente en un paciente no fue posible la RET.

Nuestra tasa de complicaciones postoperatorias es similar a la de otros estudios5-7,12,21 y, pese a que los factores de riesgo son similares a los de otras anastomosis digestivas7,23,24, únicamente identificamos la inmunosupresión y que la causa del estoma fuese una reoperación tras lavado peritoneal como factores relacionados con ellas. Es importante reseñar que el 7,9% de los pacientes continuaron con un estoma tras la cirugía para reconstruirlo o sus complicaciones. En la revisión de Aquina et al.15, que incluyó 10.487 pacientes, se evidenció que los cirujanos con mayor volumen de resecciones se asociaron a mejores resultados tras la reconstrucción. En nuestro estudio hubo diferencias significativas entre hospitales, pero no necesariamente relacionadas con su nivel o volumen.

Se ha demostrado que una anastomosis primaria puede ser segura en presencia de obstrucción intestinal o incluso peritonitis difusa25, aunque no es menos cierto que se requiere experiencia para realizarla bajo condiciones adversas. Así, el cirujano de guardia obvia a menudo la anastomosis, lo cual no evita las posibles complicaciones asociadas a la creación de un estoma, y además requiere de una nueva intervención para revertirlo, lo que pone de nuevo al paciente en riesgo de más complicaciones, genera otra estancia hospitalaria, más costes y repercusiones socioeconómicas7,26.

Dado el bajo porcentaje de reconstrucciones, su retraso y la morbilidad, las indicaciones de un procedimiento de Hartmann por DAC deben ser cuestionadas ya que significa dos cirugías que deben ser comparadas conjuntamente con una resección y anastomosis primaria, al menos cuando nos enfrentamos a una peritonitis localizada o difusa purulenta en pacientes con aceptables condiciones generales8,27-29, y no hay que olvidar que una opción es efectuar una anastomosis protegida por un estoma, que se reconstruirá posteriormente con mayor frecuencia13.

Muchas publicaciones apoyan la idea de que la resección y anastomosis primaria no acarrea más morbimortalidad sino lo contrario3,27,30-35, y en un estudio aleatorizado llevado a cabo por Oberkofler et al.36 en pacientes con peritonitis difusa por DAC, que incluía la reconstrucción del estoma si se hubiese realizado, las diferencias a favor de la anastomosis primaria fueron significativas en cuanto a tasa de reconstrucción, morbilidad, estancias y costes. Algo similar se objetiva en el reciente estudio DIVERTI, aleatorizado multicéntrico, con una significativa mayor tasa de reconstrucción del estoma tras anastomosis primaria protegida37. Esto debe ser ponderado en la práctica contra el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo para el fallo anastomótico, en particular, hipotensión e hipoxia.

La práctica diaria de nuestros servicios de urgencias no siempre es ideal. Muchas veces los pacientes son operados por cirujanos con dedicación a otras áreas de la cirugía general, que solo ocasionalmente efectúan resecciones de colon, y se enfrentan en ese momento a ellas en un contexto realmente difícil, condicionando así más estomas terminales. Esta tendencia podría mejorarse proporcionando información actualizada sobre el manejo de estos problemas de prevalencia importante en los departamentos quirúrgicos.

Nuestro estudio tiene las limitaciones de la recogida retrospectiva de datos de un grupo multicéntrico, con muchos cirujanos involucrados no necesariamente especializados en cirugía colorrectal. Otras debilidades son el bajo número de pacientes con estomas derivativos o la definición de las comorbilidades, que pudieron ser interpretadas de modo distinto en los hospitales participantes. Ello implica posibles errores a pesar de haber suministrado detalladas instrucciones a los coordinadores de cada centro. Sin embargo, tiene el valor de mostrar lo que ocurre en una muestra amplia de pacientes operados de un proceso prevalente y benigno y de cómo su manejo puede afectar a un largo período de su vida.

En conclusión, la posibilidad de mantener un estoma permanente después de cirugía por DAC es alta en nuestro medio, y la intención de revertir el estoma se hace tarde y está gravada con una morbilidad significativa. Por tanto, aunque el procedimiento de Hartmann salva vidas, sus indicaciones deben ser consideradas cuidadosamente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Anexo
Miembros del Grupo Cooperativo de la Sociedad Valenciana de Cirugía

Marta Aguado, Javier Aguiló, Zutoia Balciscueta, Sylvia Barros, Juan Carlos Bernal, Miriam Cantos, Javier Espinosa, Matteo Frasson, Juan García Armengol, Rafael García-Calvo, Eduardo García-Granero, Lucas García-Mayor, Juan Hernandis, Francisco Landete, Félix Lluís, David Martínez-Ramos, Emilio Meroño, Isabel Rivadulla, Rodolfo Rodríguez, María Dolores Ruiz, José Vicente Roig, Vicente Roselló, Antonio Salvador-Martínez, Natalia Uribe, Celia Villodre.

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Los nombres de los miembros del Grupo Cooperativo de la Sociedad Valenciana de Cirugía pueden consultarse en el anexo.

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