El balón intragástrico (BioEnterics Intragastric Balloon® (BIB)) es un dispositivo que se utiliza como tratamiento temporal de la obesidad. El balón se introduce en el estómago mediante endoscopia y se rellena con suero salino (500 a 700ml) hasta adoptar una forma esférica y actuar como un bezoar artificial con libre movilidad en el interior del estómago. La tasa de complicaciones relacionadas con el BIB es baja, y entre ellas se encuentra la perforación gástrica1–3. Presentamos un nuevo caso de perforación del estómago en un paciente con BIB sin antecedentes de cirugía gástrica y debatimos sus causas y posibles tratamientos.
Varón de 30 años que acudió por presentar dolor abdominal de gran intensidad desde hacía 48h, localizado en el epigastrio y que se había generalizado a todo el abdomen, acompañado de náuseas y vómitos. A la exploración física, el paciente mostraba defensa abdominal con peritonismo. Temperatura: 37,1°C. Altura: 183cm. Peso: 98,5kg. Índice de masa corporal (IMC): 29,4.El paciente nos informó que en mayo de 2005 pesaba 135kg (IMC: 40,3) y que en otro hospital se le puso un BIB. A los 6 meses, tras perder 20kg, se le retiró el balón sin complicaciones. En mayo de 2007, 18 meses tras la retirada del primer balón, y con un peso de 110kg (IMC: 32,8), se le colocó un nuevo BIB relleno con 600ml. En las endoscopias realizadas previamente no se apreció ninguna enfermedad gástrica, y desde mayo de 2005 tomaba de forma continua omeprazol (40mg/24h/v.o.). En la analítica realizada destacaban: 10.590 leucocitos (93,3% neutrófilos); actividad protrombina: 58%, y creatinina: 1,39mg/dl. Se le realizó una tomografía computarizada (TAC) (fig. 1) que detectó neumoperitoneo, líquido libre en la cavidad abdominal, BIB intragástrico, paredes gástricas engrosadas y perforación en la cara anterior del cuerpo gástrico. Se realizó una laparotomía, en la que se apreció una perforación de aproximadamente 5mm en la cara anterior del cuerpo gástrico y gran cantidad de líquido libre purulento en todos los cuadrantes abdominales. Se procedió a ampliar mínimamente el orificio, se puncionó el BIB para poder extraerlo y, antes de cerrar la perforación, se reavivaron sus bordes. Se efectuó un lavado abundante de la cavidad abdominal. El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones y se lo dio de alta a los 7 días. Doce días después del alta reingresó con fiebre y leucocitosis por lo que se le realizó una TAC, que reveló un absceso intraabdominal localizado entre asas intestinales que no era susceptible de drenarse por vía percutánea. Ante este hecho, se realizó una nueva laparotomía que permitió drenar el absceso sin observarse fuga de la gastrotomía. Se dio de alta al paciente a los 6 días y en la actualidad, 8 meses después de la intervención quirúrgica, se encuentra asintomático.
El BIB se emplea para inducir una pérdida transitoria de peso antes de la cirugía bariátrica. Esta técnica tiene 2 grandes ventajas: su colocación endoscópica y una baja tasa de complicaciones (2,8%). Entre las complicaciones graves descritas en la literatura médica cabe destacar perforación esofágica, perforación gástrica, obstrucción gástrica, rotura del balón, hemorragia, reflujo gastroesofágico, esofagitis y úlcera gástrica1–6.
En nuestra revisión de la literatura médica hemos encontrado, salvo error, únicamente 11 casos de perforación gástrica por BIB1–6. Bataille et al describieron los 2 primeros casos en 20012. Posteriormente, Totté et al comunicaron 2 casos en una serie de 126 pacientes (el 1,5% del total)4, Al-Momen et al describieron una perforación en 44 pacientes (2,2%)5 y Giardiello et al presentaron un caso más6. La serie más extensa (5 casos) y mejor documentada de perforaciones gástricas forma parte del estudio multicéntrico de Genco et al, en el que incluyen 2.515 pacientes con BIB1.
La etiología de estas perforaciones no es conocida. Se ha indicado que las úlceras gástricas causadas por BIB se deben a la irritación de la pared y a la falta de citoprotección secundaria a la producción de prostaglandinas por la mucosa gástrica2. La impactación de comida entre el BIB y la pared gástrica o la superficie rígida e irregular de la válvula de llenado pueden incrementar la presión mural y producir una zona débil que finalmente se perfore2.
De los casos revisados, el 60% tenía antecedentes de cirugía gástrica, habitualmente fundoplicatura de Nissen, por lo que pese a no existir una explicación clara, parece haber una relación causal entre la existencia de cirugía gástrica previa y la perforación por BIB, y por ello actualmente se considera esta circunstancia una contraindicación absoluta de BIB. Probablemente, la dificultad para vomitar que causa la fundoplicatura hace que los restos alimenticios permanezcan más tiempo entre la pared gástrica y el BIB y provoquen laceraciones que finalmente progresan hacia la perforación. El caso que presentamos no tenía cirugía gástrica previa, tomaba omeprazol y tiene la particularidad de que era la segunda vez que se le ponía un BIB, aunque no podemos afirmar que exista una relación entre este hecho y la perforación.
Los casos descritos en la literatura médica habitualmente se han intervenido realizando sutura y epiploplastia mediante laparoscopia o laparotomía1, aunque 2 perforaciones cubiertas se trataron mediante retirada del balón y tratamiento conservador2. Cabe destacar que 2 pacientes con perforación gástrica por BIB fallecieron1. Ambos tenían cirugía gástrica previa (Nissen laparoscópico) y la causa de la muerte fue una peritonitis aguda causada por la perforación1.
Como conclusión, ante la existencia de un dolor abdominal súbito e intenso en un paciente con BIB, debemos descartar la existencia de una perforación gástrica y, si se confirma, efectuar sutura quirúrgica por vía laparoscópica o laparotómica. El BIB no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de cirugía gástrica, especialmente en aquéllos con fundoplicatura.
