Introducción
Los lipomas endobronquiales son tumores pulmonares benignos y poco frecuentes. Su localización más habitual son las primeras divisiones del árbol traqueobronquial1. Son factores de riesgo el hábito tabáquico y la obesidad. Suelen presentar una clínica de obstrucción endobronquial y fenómenos derivados, como las neumonías de repetición. El diagnóstico se puede realizar mediante la clínica y la tomografía computarizada (TC)2-4, en la que se puede observar algún signo indirecto de obstrucción (neumonías de repetición, atelectasia) y a veces tumoraciones de densidad grasa, aunque el diagnóstico definitivo se hace mediante biopsia por vía endoscópica2,5. El tratamiento de elección es endoscópico1,2,5-7 aunque existen casos en los que el tumor se hace extrabronquial, e invade el pulmón adyacente, que requieren técnicas quirúrgicas más agresivas.
Presentamos el caso de un lipoma endobronquial que para poder ser extirpado requirió la realización de una lobectomía superior izquierda con broncoplastia.
Caso clínico
Varón de 45 años, 116 kg de peso y fumador de 20 paquetes/año, sin otro antecedente personal de interés. Presenta cuadros catarrales frecuentes tratados con antibióticos y broncodilatadores, sin que se logre una remisión de la clínica. El último año el paciente presenta 2-3 neumonías de repetición en el pulmón izquierdo. En la exploración física se encuentra una leve disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo. El hemograma y la bioquímica básica no evidenciaron alteraciones.
La exploración funcional respiratoria puso de manifiesto un patrón obstructivo (capacidad vital forzada [FVC]: 2,96 l [un 65% del valor teórico; volumen espirado en el primer segundo [FEV1]: 2,03 l [un 58%; FEV1/FVC: 68%, con una mejoría del 13% tras la prueba de broncodilatación).
La radiografía de tórax fue normal. La TC mostró imágenes compatibles con bronquiectasias en el lóbulo superior izquierdo y en la língula, con pérdida de volumen (fig. 1).
Fig. 1. Tomografía computarizada torácica que muestra imágenes compatibles con bronquiectasias en el lóbulo superior izquierdo y en la língula, con pérdida de volumen.
En la broncoscopia flexible se observó una lesión redondeada, de superficie lisa, encapsulada, ligeramente vascularizada y sin infiltración de paredes próximas, situada en el tercio distal del bronquio principal izquierdo, al que ocluía por completo. La biopsia se informó como epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado de tipo respiratorio junto al cual aparecen fragmentos de tejido adiposo maduro bien diferenciado, compatible con lipoma.
Con el diagnóstico de lipoma endobronquial se decide realizar tratamiento endoscópico mediante fotorresección con láser. Es necesaria la intubación selectiva del bronquio principal izquierdo debido a la localización del tumor en el tercio distal de dicho bronquio, pero durante la intervención el paciente comienza a sufrir desaturaciones importantes por lo que no es posible realizar el tratamiento endoscópico. Se decide la resección del tumor por vía abierta; se efectúa una toracotomía izquierda, y se observa una atelectasia de la língula. Tras la disección del hilio pulmonar y la exposición del bronquio principal izquierdo, se realiza una broncotomía en la pars membranosa del tercio distal del bronquio principal izquierdo (fig. 2), y se encuentra una tumoración endobronquial que continúa hacia la carina de división lobar. Se disecan las arterias lobares superiores y la vena lobar superior. En el transcurso de la disección de la vena lobar se descubre que la tumoración sobrepasa la pared del bronquio lobar superior izquierdo debido a un crecimiento exoluminal del tumor, lo que obliga a una lobectomía superior izquierda reglada. Una vez seccionado el bronquio del lóbulo superior izquierdo aparece la base de implantación en el inicio de éste. En la carina de división lobar se lleva a cabo una resección en cuña y una posterior broncoplastia del bronquio lobar inferior al bronquio principal izquierdo. En el estudio anatomopatológico se encontró un tumor multilobulado submucoso endobronquial, en continuidad con el cartílago bronquial, con unas dimensiones de 2,5 x 2 x 1,8 cm y formado por tejido adiposo maduro. No se evidenció infiltración del parénquima pulmonar.
Fig. 2. Hallazgo de la tumoración endobronquial tras la broncotomía en la pars membranosa del tercio distal del bronquio principal izquierdo.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias, por lo que el paciente fue dado de alta al cabo de catorce días.
Discusión
El lipoma endobronquial es un tumor benigno extremadamente raro con una incidencia de 0,1-0,5% de todos los tumores broncopulmonares1. La mayoría de los lipomas pulmonares son de origen bronquial, derivados de la grasa submucosa presente en los anillos cartilaginosos6. Son habitualmente tumores pedunculados con tallo estrecho y cubiertos por mucosa respiratoria normal5,7. Se suelen localizar en las primeras tres divisiones del árbol traqueobronquial y predominan en el lado derecho1. Histológicamente, están formados por capas de adipocitos separadas unas de otras por tabiques conectivos5. El hábito tabáquico y la obesidad son factores de riesgo para desarrollar este tipo de tumores. En nuestro caso el paciente presentaba estos dos factores de riesgo.
La clínica del lipoma endobronquial es principalmente la causada por la obstrucción de la vía respiratoria3. La tos es el síntoma más frecuente (81%). Otros síntomas son la hemoptisis, la disnea y los cuadros seudoasmáticos. El 25% son asintomáticos1.
El 80% de los lipomas endobronquiales muestra alteraciones en la radiografía convencional de tórax. El hallazgo en la TC de una masa homogénea de densidad grasa y que no capta contraste se considera diagnóstico de este tipo de tumores2-4. El diagnóstico definitivo es aportado por la broncoscopia y la biopsia2,5.
El tratamiento de elección es endoscópico, mediante láser o crioterapia1,2,5-7. Hay casos en los que es preferible la resección pulmonar, como son la dificultad para confirmar el diagnóstico, la destrucción periférica del parénquima pulmonar, el crecimiento extrabronquial o la dificultad técnica endoscópica1. En nuestro caso fue necesaria la realización de una lobectomía superior izquierda debido a que el tumor sobrepasaba la pared del bronquio lobar superior izquierdo creando un componente extraluminal de la tumoración.
Lo ideal es que el diagnóstico sea temprano, de modo que se intervenga en estadios tempranos y, por tanto, se pueda realizar tratamiento endoscópico, evitando así la cirugía abierta más agresiva.
Correspondencia: Dra. Naia Uribe-Etxebarría.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de Cruces.
Plaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. Bizkaia. España.
Correo electrónico: residentes.cirtoracica@hcru.osakidetza.net
Manuscrito recibido el 13-2-2005 y aceptado el 7-4-2005.
