La hemodiálisis ha supuesto una enorme mejora en la supervivencia de los enfermos afectados de insuficiencia renal crónica (ICR), si bien a costa del desarrollo de numerosas complicaciones evolutivas. Los mecanismos últimos de la hiperfunción paratiroidea en pacientes en hemodiálisis continúan siendo en gran parte desconocidos. Tres factores principales son objeto de controversia en el momento actual: hipocalcemia, bajas tasas de calcitriol e hiperfosfatemia. Sea cual fuere el mecanismo último, el efecto subsiguiente es la hipertrofia de las células paratiroideas seguida de proliferación celular. El aumento de tamaño glandular paratiroideo es el elemento fundamental responsable de la hipersecreción de hormona paratiroidea1. El crecimiento suele ser generalmente de tipo monoclonal por mutación genética en alguno de los nódulos de hiperproliferación2.
El control médico, aunque sea rigurosamente llevado, suele fracasar en el control de este proceso, con el riesgo subsiguiente de la aparición de complicaciones evolutivas. La introducción de la paratiroidectomía ha supuesto una adecuada medida de control en estos pacientes. El tiempo medio de diálisis continúa creciendo y de ello se sigue un mayor número de pacientes que necesitan paratiroidectomía como medida complementaria.
Son varias las técnicas actualmente empleadas desde los trabajos de Wells:
1. Paratiroidectomía subtotal (PTST).
2. Paratiroidectomía total (PTT).
3. PTT con autotrasplante cervical.
4. PTT con autotrasplante antebraquial muscular3.
5. PTT con autotrasplante subcutáneo antebraquial4,5.
6. PTT sin autotrasplante defendida para pacientes no candidatos a trasplante renal6.
La persistencia o recidiva del hiperparatiroidismo secundario es un problema frecuente para todos los cirujanos experimentados. Bien se realice una PTT con autotrasplante o PTST, todas las glándulas deben ser expuestas. En estudios autópsicos el número ha demostrado ser variable; además, la distribución ectópica complica aún más el problema. Se ha descrito un 13% de pacientes que tienen una o más glándulas supernumerarias, por lo que incluso algunos autores han recomendado la extirpación del timo y la apertura de la celda carotídea asociada, con lo que aumenta notablemente la manipulación cervical. Glándulas ectópicas son responsables de hasta un 3% de reintervenciones en el hiperparatiroidismo primario. Si extrapolamos esta frecuencia a todos los pacientes, es posible que, debido a ello, la prevalencia de glándulas ectópicas (una o más) en pacientes urémicos sea de una proporción considerable7. La disposición ectópica, incluso en el mediastino, puede ser determinada mediante estudio preoperatorio de localización con 99mTc sestamibi evitando una exploración quirúrgica incompleta. Todo ello puede resultar fundamental en el hiperparatiroidismo secundario (HPS) en el que la extirpación total del tejido paratiroideo resulta fundamental.
En el HPS debido a insuficiencia renal crónica (HPTS) resulta insatisfactoria la paratiroidectomía total por persistencia o recidiva en un 10-20% de los casos según las series publicadas8,9. En estos casos, el éxito de la cirugía depende de la correcta identificación y extirpación de todo el tejido paratiroideo anormal10. En el HPS la causa fundamental de esta persistencia y/o recidiva es la falta de identificación adecuada de todo el tejido paratiroideo anormal, que se manifiesta clínicamente por elevaciones de la hormona paratiroidea al cabo de algunos meses de la cirugía y cuyo origen puede estar en el tejido trasplantado, cuando ésta es la técnica empleada, o en tejido paratiroideo no eliminado en su localización anatómica habitual.
El tejido trasplantado puede sufrir un proceso de crecimiento tumoral1, ya descrito en casos iniciales de empleo de esta técnica y demostrable, en ocasiones, mediante simple exploración clínica11. Otras veces puede infiltrar las estructuras antebraquiales, bien musculares o subcutáneas, de acuerdo con la técnica empleada.
Es esencial determinar el lugar y razón de la recidiva: cervical y/o antebraquial.
La maniobra de compresión neumática de Casanova12,13 es útil en la diferenciación en caso que el tejido responsable de la hipersecreción sea el trasplantado al antebrazo y permite determinar la lateralidad del mismo. Así mismo, la valoración de los valores venosos de la hormona paratiroidea intacta en ambas extremidades es empleada en algunos centros, con un criterio de positividad cuando la relación es superior al cociente 1,5/114.
Cuando se cumplen los criterios de recidiva del HPS y localizamos su origen es necesario conocer el grado de extensión e infiltración del tejido paratiroideo en su proceso de proliferación que evite las resecciones iterativas e incompletas15, aunque somos conscientes del grado de dificultad que encierra la identificación correcta del tejido paratiroideo hiperplásico cuando infiltra estructuras anatómicas diferentes16,17.
La introducción del 99Tc-MIBI18,19 supone un cambio de orientación en el abordaje táctico del problema. Se aboga su empleo preoperatorio para delimitar todo el tejido paratiroideo a extirpar y descartar anomalías numéricas y topográficas20-22. Se están describiendo procedimientos que mejoran estos resultados en el HPS23-25. Desde la aparición de complejos catiónicos marcados con 99mTc por su alta sensibilidad y especificidad, parece que actualmente estamos asistiendo a un cambio de mentalidad. La captación de 99mTc sestamibi ofrece, además, un análisis de la función glandular. Se está estudiando actualmente la relación entre la captación de 99mTc sestamibi, capacidad secretoria, disminución de la inmunotinción de los receptores de sensores de calcio y características tisulares que determinen un largo crecimiento.
Por todo ello, pensamos que otra indicación de esta técnica, aparte la identificación de recidivas cervicales o patología olvidada, puede servir de utilidad en determinar el grado de extensión de la invasión en la zona trasplantada que se demuestre funcionalmente activa por cualquiera de los procedimientos indicados, y sea indicación de reducción quirúrgica con el fin de evitar intervenciones sucesivas cada vez más complejas.
