El control del dolor en el paciente operado se obtiene mediante la administración de distintos analgésicos no habiéndose modificado está conducta terapéutica en el tiempo.
La anestesia local esta aceptada como parte del procedimiento de reparación de la hernia inguinal. Sin embargo, su uso para el tratamiento del dolor es una anécdota a pesar de tener una eficacia contrastada.
Se revisan 68 pacientes con reparación de Shouldice a los que se practicó un bloqueo locorregional y se establecieron dos grupos dependiendo del tipo de infiltración: con suero fisiológico o con bupivacaína.
Se cuantificó el dolor con una escala analógica visual a las 6 y 24 h de la intervención, estableciendo tres grupos dependiendo del nivel de dolor cuantificado y de las dosis de analgesia precisadas en las primeras 48 h.
Se concluye que la infiltración con bupivacaína puede ser rutinaria en el tratamiento del dolor postoperatorio de la herniorrafia inguinal.
The pain control in the surgical patient can be obtained with the administration of several pain killers administered by diferent routes. This kind of approach has not been modified in the last years.
The local anesthesia is accepted as a part of the normal procedure in the inguinal hernia repair. Nonetheless, her use to control the pain is anecdotical despite the fact that has a contrasted eficacy.
We have reviewed 68 patients with have been operated using the Shouldice technique and locoregional anesthesia. We divided them in two different groups depending of the kind of infiltration used, wether bupivacaine or saline serum.
We have quantified the pain intensity with a visual analogous scale at 6 and 24 hours after the surgical procedure, separating the patients in three groups depending of the level of the analgesics precised to control the pain in the first 48 hours.
We conclude that bupivacaine infiltration could be used as a rutinary procedure for the postoperatory pain control in the inguinal herniorrhaphy.
Introducción
En la actualidad es fácil encontrar referencias técnicas de cualquier proceso quirúrgico y en concreto de la reparación de la hernia inguinal, tan en boga hoy día. También es fácil obtener una aproximación sobre los resultados que debemos esperar al realizar un procedimiento para la hernia inguinal. Sin embargo, publicaciones que reflejen la satisfacción del paciente frente a un aspecto del procedimiento efectuado son menos frecuentes.
El dolor del paciente postoperado es uno de los aspectos menos tratado como tema de interés. La administración de analgesia menor por vía parenteral sigue siendo el tratamiento de elección para su control y no se ha introducido ninguna modificación en esta conducta terapéutica.
El uso de la anestesia local como parte integrante del procedimiento para intervenir una hernia inguinal está ampliamente aceptado por los cirujanos. Sin embargo, su empleo para el tratamiento del dolor postoperatorio es anecdótico. A pesar de existir diferentes trabajos sobre la eficacia de los bloqueos locorregionales en el control del dolor postoperatorio, su tratamiento sigue realizándose con analgésicos habituales por distintas vías de administración.
Presentamos una serie de pacientes que fueron operados según la técnica de Shouldice a los que se practicó tras la operación un bloqueo locorregional con bupivacaína y comparamos los resultados (escalas de dolor, consumo de analgesia) con otro grupo control, también operados según la técnica de Shouldice, en el que se realizó infiltración con suero fisiológico como placebo.
Pacientes y método
Entre mayo de 1994 y abril de 1996 se ha realizado un estudio aleatorizado doble ciego de pacientes que fueron diagnosticados de hernia inguinal en consultas y a los que se indicó intervención quirúrgica programada.
Se estudian 68 pacientes de los que se obtuvo consentimiento firmado tras información detallada del estudio a realizar. Se distribuyeron, además, hojas informativas para la cumplimentación correcta de las escalas de dolor usadas para evitar sesgos por mal cumplimiento.
Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes sin antecedentes patológicos y que fueron operados según la técnica de Shouldice. Se excluyeron del estudio los pacientes no operados de forma programada, las hernias recidivadas, a los que no se indicó la técnica de Shouldice, los que presentaron complicaciones postoperatorias y los que tenían antecedentes patológicos con consumo habitual de analgésicos.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de pertenencia.
Todos los enfermos recibieron la misma premedicación (atropina) y anestesia raquídea. Tras la intervención quirúrgica se inyectó una sustancia no conocida por el cirujano que realizó el seguimiento del paciente (suero fisiológico o bupivacaína al 0,5%).
El bloqueo locorregional se practicó a cielo abierto infiltrando 20 ml de suero fisiológico o bupivacaína en la vecindad de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, en la espina del pubis y en el tejido celular subcutáneo de los bordes de la incisión quirúrgica.
Se cuantificó el dolor con una escala analógica visual (0 = sin dolor, 100 = dolor insoportable) a las 6 y 24 h de la intervención, estableciendo tres grupos dependiendo del grado de dolor cuantificado (nulo-leve de 0 a 30, leve-moderado de 40 a 70 y moderado-severo de 80 a 100). Se determinó también el número de dosis de analgésicos administrados en las primeras 24 y 48 h de la intervención.
Fueron excluidos del estudio 2 pacientes que presentaron complicaciones: dos hematomas postinfiltración y un paciente que tras el hematoma sufrió un absceso de pared.
Se establecieron dos grupos de pacientes de características similares: grupo 1 (n = 32) formado por los pacientes infiltrados con placebo (suero fisiológico) y grupo 2 (n = 36) en el que se incluyeron los infiltrados con bupivacaína (tabla 1).
Los resultados de ambos grupos y el consumo de dosis de analgesia requeridos fueron analizados mediante el test de la * 2.
Resultados
No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la edad, sexo y tipo de hernia tratada (tabla 1).
Se observaron diferencias estadísticamente significativas para una p < 0,001 en la escala analógica visual entre el grupo control y el grupo al que se administró placebo a las 6 y a las 24 h (figs. 1 y 2). Todos los pacientes infiltrados con bupivacaína se incluyen en el grupo nulo-leve, excepto 4 casos, y los pacientes con placebo, en la mayoría de ocasiones, en el grupo leve-moderado.
El analgésico que se administró fue metamizol magnésico. Las dosis de analgesia fueron administradas a demanda del paciente, precisando un menor número de dosis los infiltrados con bupivacaína. Existen diferencias significativas en los grupos de bupivacaína y placebo para una p < 0,001 en la administración de dosis de analgesia a las 6 y las 24 h (tabla 2).
Discusión
El bloqueo locorregional forma parte de la práctica habitual de los servicios de anestesia para la realización de diferentes prácticas quirúrgicas o como terapia del dolor crónico. Existen diferentes referencias del uso de anestésicos locales en el tratamiento del dolor y, sin embargo, el empleo de estos medicamentos no ha alcanzado nunca popularidad entre los cirujanos.
La razón de su escasa popularidad es la controversia sobre la duración del efecto de la bupivacaína y la utilidad en el control del dolor postoperatorio. Incluso tras aceptar la utilidad de la infiltración, el hecho de no ser uno de los pasos reglados tras realizar la técnica hace difícil su instauración como parte del tratamiento del dolor postoperatorio.
La bupivacaína es un anestésico local de tipo amida de acción prolongada con una vida media de 6-8 h sintetizada en 1957. La instauración del bloqueo periférico es muy lenta, con una duración de acción calculada entre 180-360 min, pudiendo alargarse añadiendo adrenalina 1/200.000 a la solución anestésica. El mecanismo de acción es la estabilización de la membrana neuronal al reducir su permeabilidad al sodio y prevenir la iniciación y la transmisión de los impulsos nerviosos. La morbilidad de la infiltración de bupivacaína es mínima e incluye diferentes efectos secundarios propios de cualquier anestésico general o local. A nivel general destacan los fenómenos de hipersensibilidad y la sobredosificación por inyección inadvertida al torrente sanguíneo, que puede prevenirse con facilidad (test de aspiración, infiltración con aguja en movimiento). Localmente, se puede producir la lesión vascular o nerviosa de tipo mecánico durante la infiltración del catéter o por la toxicidad del líquido anestésico infiltrado en la vecindad del nervio. Cuando el bloqueo se realiza bajo control visual, las complicaciones locales son poco frecuentes y se limitan únicamente a la lesión vascular. Esta complicación se presentó en 2 pacientes y motivó su exclusión del estudio.
Según el score de dolor establecido mediante la escala analógica, la infiltración locorregional con bupivacaína permite obtener una mejor condición postoperatoria, proporcionando un mejor control del dolor postoperatorio cuando se comparan los resultados con la administración de suero fisiológico. Estos beneficios son más visibles en las primeras 6 horas de la intervención y va reduciéndose paulatinamente hasta las 24 horas.
La dosis de analgesia en forma de metamizol administrada en los pacientes que fueron infiltrados con bupivacaína es menor y significativa con respecto a los infiltrados con suero fisiológico. Sin duda, es tema de controversia el menor número de dosis de analgesia requerida cuando se realiza la infiltración con la bupivacaína. Creemos que la estabilización de la membrana basal del nervio se mantiene por un período indeterminado, probablemente superior a la vida media del fármaco, y que los efectos del mismo, a nivel local, desaparecen de manera paulatina hasta retornar al punto de partida. Aunque el trabajo sea doble ciego, también debe tenerse en cuenta el posible sesgo que introduce el paciente al estar previamente informado sobre la realización de un estudio sobre el nivel de dolor.
Con los resultados obtenidos en esta serie, junto con otras revisadas, creemos que la infiltración locorregional con bupivacaína puede formar parte de la rutina en el tratamiento del dolor postoperatorio de la reparación de la hernia inguinal al ser un gesto sencillo y que no prolonga la cirugía. El uso a cielo abierto de la infiltración reduce, además, la morbilidad del procedimiento al ser realizada bajo control visual en el trayecto de los nervios previamente aislados.
