La fijación de la columna cervical mediante abordaje anterior es habitual en el tratamiento de lesiones traumáticas o degenerativas a este nivel1. Presentamos el caso de una infrecuente complicación esofágica tardía tras cirugía de artrodesis cervical anterior.
Mujer de 43 años, diabética e hipertensa, que tras sufrir accidente de tráfico con lesión cervical y afectación medular con tretraparesia, fue intervenida quirúrgicamente practicándose discectomía C5-C6 y artrodesis con placa. La paciente recuperó la movilidad con escasas secuelas. Al año comenzó con disfagia progresiva a sólidos y líquidos, regurgitación no ácida, sensación de ocupación a nivel faríngeo, ruidos hidroaéreos con la deglución y pérdida de 10kg de peso en 6 meses.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) cervical (fig. 1A) evidenciaron pérdida de fijación y migración de la placa de artrodesis, contactando esta con la pared posterior del esófago. El esofagograma con bario (EGD) reveló protrusión de la placa metálica sobre una formación sacular faringoesofágica de 3-4cm (fig. 1B). Se completó el estudio con una endoscopia digestiva alta (EDA) donde apareció totalmente incluida dicha pieza de osteosíntesis en la pared posterior de un gran divertículo faringoesofágico. Ante estos hallazgos, se decidió tratamiento quirúrgico mediante cervicotomía izquierda, objetivando un divertículo faringoesofágico, de base amplia, en cuya pared posterior se encontraba totalmente incluida la placa metálica de artrodesis. Se realizó sección del mismo, miotomía del cricofaríngeo y sutura de refuerzo, procediéndose a la extirpación completa del divertículo y placa, tras retirada de los tornillos de fijación (figs. 2A y B). Por último, se comprobó radiológicamente la estabilidad ósea. El estudio de la pieza quirúrgica mostró una formación sacular de 3,5×2,5cm con mucosa congestiva e histología compatible con divertículo de Zenker. La paciente evolucionó satisfactoriamente, siendo dada de alta al 10.° día postoperatorio tras comprobación radiológica de buen paso de contraste y ausencia de signos de fuga.
Imágenes del estudio preoperatorio: A) RMN cervical con sección sagital en la que se observa la placa de artrodesis en íntimo contacto con la pared posterior esofágica (flecha); B) Esofagograma con bario que muestra la impronta que deja la prótesis metálica con tornillos sobre una formación sacular esofágica cervical.
La incidencia de disfagia tras cirugía espinal con abordaje cervical anterior es cercana al 12%2, aunque probablemente infravalorada, y de etiología muy variada. En el periodo postoperatorio inmediato, normalmente leve y transitoria, suele relacionarse con la compresión esofágica por edema secundario a la manipulación intraoperatoria de los tejidos. Aunque puede deberse a causas más infrecuentes y graves, como la perforación esofágica. La lesión del esófago, tras este tipo de cirugía, puede ocurrir entre el 0 y el 1,6%. Habitualmente se asocia a procedimientos de instrumentación anterior, entre los niveles C5-C7, pero también a intubación orotraqueal o colocación de sonda nasogástrica. Se presenta con dolor cervical, odinofagia, disfagia, disfonía, crepitación, absceso cervical y fiebre, pudiendo desembocar en complicaciones potencialmente mortales como mediastinitis y/o sepsis3.
Las perforaciones esofágicas de aparición tardía, como la de nuestra paciente, suelen presentarse de forma insidiosa, con fiebre, disfagia, signos inflamatorios locales y, ocasionalmente, absceso cervical con fistulización cutánea4. Su incidencia oscila entre el 0,2 y el 1,5%3 y, normalmente, son complicaciones derivadas de la migración, rotura o malposición de los dispositivos de fijación espinal5. Otro mecanismo podría ser la isquemia crónica por la presión ejercida al migrar la placa6. Incluso hay casos de extrusión, sobre todo de tornillos, a través de la pared esofágica con regurgitación o paso al tracto gastrointestinal de forma asintomática7.
El EGD, la TAC y la RMN son útiles para el diagnóstico6. La EDA permite la visualización directa de la región faringoesofágica y la protrusión del material protésico.
El tratamiento de esta complicación aún no está totalmente definido. Cuando se diagnostica la perforación esofágica durante la operación, la sutura simple es el tratamiento de elección8. Sin embargo, durante el periodo postoperatorio van a influir factores como el momento del diagnóstico, tamaño de la perforación o sintomatología. Aunque hay registros de pacientes con perforaciones pequeñas (<1cm), contenidas, o inclusiones sin perforación abierta, asintomáticos, sin absceso cervical ni signos de sepsis, tratados mediante drenaje, antibioterapia y nutrición parenteral, sus resultados dispares parecen desaconsejar este enfoque3,4,9. La cirugía, con desbridamiento, drenaje y cierre de la perforación, mediante sutura simple o utilización de colgajos3–5,8 es el tratamiento de elección9. La retirada del implante dependerá del tiempo desde la intervención, fijación ósea, desplazamiento, exposición a la contaminación, sintomatología y repercusión funcional4,5,8, siendo esta necesaria, habitualmente. En nuestro caso, optamos por el tratamiento quirúrgico: diverticulectomía y extracción de la placa, incluida su pared, comprobando la estabilidad ósea mediante radioscopia intraoperatoria.
Estos divertículos podrían ser preexistentes, generados, como en la población general, por mecanismo de pulsión1, como pensamos que ocurrió en nuestro caso, apoyados también por la histología. Su presencia aumentaría el riesgo de perforación esofágica durante la cirugía espinal. Pero para algunos autores10 no serían verdaderos divertículos de Zenker, sino divertículos por tracción, secundarios a la fibrosis que sufren los tejidos periesofágicos tras el abordaje espinal, pudiendo considerarse secuelas de la cirugía raquídea, como sugiere su localización atípica4,10. Aquí no estaría indicada la terapia endoscópica descrita para el Zenker, sino la cirugía; y tampoco habría que asociar miotomía del cricofaríngeo.
La perforación esofágica tras cirugía espinal cervical con abordaje anterior es infrecuente y aún más excepcional su asociación a divertículos faringoesofágicos. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y su tratamiento no se encuentra plenamente establecido.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
